高慶飛

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurismal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是因顱內動脈引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，其發(fā)生與多種因素有關，如高血壓、吸煙、酗酒、未破裂動脈瘤、使用交感類藥物[1]。高分級aSAH 是指世界神經(jīng)外科聯(lián)盟分級為Ⅳ、Ⅴ級。其臨床治療主要為夾閉術和介入治療，關于二者的安全性及療效目前尚存在爭議[2]。本研究通過資料回顧性分析，探討高分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血采取兩種手術治療的療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取谷城縣人民醫(yī)院2016-05 至2017-05 接收的66 例aSAH 患者，將其隨機分為對照組（n=33）和觀察組（n=33）。對照組采取顱內夾閉術治療，觀察組采取顱內動脈瘤介入栓塞術治療。觀察組女12 例，男21 例，年齡40～65 歲，平均年齡（53.45±9.63）歲，動脈瘤破裂位置：椎基底動脈3 例，前交通動脈15 例，大腦中動脈5 例，后交通動脈10 例；世界神經(jīng)外科聯(lián)盟分級（World Federation of Neurological Societies Scale，WFNSS）：Ⅴ級5 例，Ⅳ級28 例，動脈瘤直徑（6.32±0.52）mm。對照組女11 例，男22 例，年齡42～66 歲，平均年齡（53.46±8.56）歲，動脈瘤破裂位置：椎基底動脈4 例，前交通動脈16 例，大腦中動脈4 例，后交通動脈9 例；WFNSS：Ⅴ級6 例，Ⅳ級27 例，動脈瘤直徑（6.33±0.45）mm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）均經(jīng)腦部電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或腦脊液檢查等影像學檢查和臨床癥狀檢查確診，符合有關aSAH 診斷標準[3]；（2）預計生存期＞6 個月；（3）WFNS分級Ⅳ-Ⅴ級；（4）無顱內壓明顯升高、顱內血腫等必須性開顱減壓術的情況；（5）患者均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：（1）伴嚴重凝血功能障礙及肝功能損害；（2）手術不耐受；（3）合并其他惡性疾病。

1.3 方法 觀察組采取彈簧圈瘤腔內栓塞：患者行全身麻醉，并肝素化，根據(jù)血管造影選擇最佳角度。在造影指導下，將微導絲輕柔送入動脈瘤。再次推入造影劑確認微導管頭端位置及瘤頸寬度、形態(tài)，選擇大小合適的彈簧圈，待其盤繞合適后將其解脫，反復造影顯示彈簧圈穩(wěn)定。待彈簧圈置入有一定阻力且瘤囊不再顯影后結束填塞。在透視下將各個導管退出，術畢。介入栓塞后，根據(jù)患者情況決定給予腰椎穿刺術、腰大池引流術。術后2 d 使用低分子肝素抗凝，并進行抗血管痙攣、抗感染治療，術后2 個月口服阿司匹林100～200 mg/d。對照組采用動脈瘤頸夾閉術：患者予以全麻，不同部位動脈瘤采用不同的入路，對于大腦前、中及前、后交通動脈瘤采取翼點入路，枕下正中入路主要應用于后循環(huán)。選擇入路，對皮瓣進行分離，將硬膜打開，明確血管解剖位置后，用動脈瘤夾夾閉動脈瘤頸部，必要時將血流臨時阻斷，隨后嚴密止血，縫合。術后監(jiān)測生命體征，常規(guī)抗感染。

1.4 觀察指標 術后3 個月應用格拉斯哥預后量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）評估預后，分為中等殘疾、恢復良好、重度殘疾、植物生存四個等級[4]，其中以恢復良好及中等殘疾定義為預后良好。記錄住院時間，于術前1 d、術后1 d、5 d 對患者免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）水平進行測定，記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗；計量資料以s 表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者預后比較 觀察組預后良好率為75.76%，較對照組明顯要高（P＜0.05），見表1。

表1 兩組高分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預后比較

2.2 免疫指標及住院時間對比 兩組術后1 d 各項免疫指標均較術前降低（P＜0.05），但觀察組較對照組要高（P＜0.05）；觀察組術后5 d 的免疫指標均與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。觀察組住院時間為（19.52±5.41）d，對照組為（25.71±6.54）d，差異有統(tǒng)計學意義（t=-4.189，P＜0.001）。

表2 兩組高分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者免疫指標比較 （g/L）

2.3 并發(fā)癥比較 觀察組腦血管痙攣、顱內感染率較對照組低（χ2=8.875，P＜0.05；χ2=9.745，P＜0.05），見表3。

3 討 論

aSAH 預后較差，14%～24%由動脈瘤破裂造成[5]。對于高分級的aSAH 患者，保守治療往往病死率較高，因而臨床多采取外科手術治療。動脈瘤清除腦內血腫及蛛網(wǎng)膜下腔積血，防止動脈瘤再次破裂，但創(chuàng)傷大，可能會損傷局部血管，導致大量炎性因子分泌與釋放，機體內炎癥反應重，因而術后恢復時間更久，且可能引起一系列并發(fā)癥，患者痛苦大，此外，動脈瘤處于較深部位時，操作復雜，難度較大[6,7]。

表3 兩組高分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者并發(fā)癥比較[n（%）]

1973 年，動脈瘤介入栓塞術首次被應用于球囊栓塞動脈瘤中，之后隨著介入材料如彈簧圈等在臨床上的廣泛應用，該方法以并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、術后恢復時間快等優(yōu)點得到廣泛關注[8]。其通過特殊的導管系統(tǒng)，將生物彈簧圈填塞在瘤囊中，隨后瘤囊內的血流速度減緩甚至阻斷，形成栓塞，使瘤頸內膜化，瘤腔內血栓機化，從而達到治療目的。本研究中，觀察組預后良好率明顯高于對照組（P＜0.05），同時觀察組住院時間明顯短于對照組（P＜0.05），提示血管栓塞介入治療能及時清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，通過彈簧圈填塞使瘤腔機化，療效顯著，手術創(chuàng)傷小，能有效縮短術后恢復時間，這與何士科等[9]報道的結果一致。此外，本研究中，兩組患者術后3 d 的IgA、IgM、IgG 水平明顯降低，但觀察組較對照組明顯要高，且其術后5 d 基本恢復，提示動脈瘤介入栓塞術手術創(chuàng)傷小，對患者免疫功能影響更小。腦血管痙攣是顱內動脈瘤外科手術最為常見、最為嚴重的并發(fā)癥，可引起缺血性腦梗死、遲發(fā)性腦水腫，危及患者生命安全。Lin 等[10]研究顯示，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中腦血管痙攣的發(fā)生率約為40%～70%。血管痙攣的發(fā)生與多種因素有關，如血小板凝集、器械刺激、平滑肌收縮、免疫反應等。與夾閉術相比，介入治療對血管的機械性刺激要更小，因而本研究中，觀察組腦血管痙攣發(fā)生率較對照組明顯要低。對于已發(fā)生血管痙攣的患者，應用尼莫地平效果往往不佳，而阿司匹林和低分子肝素的使用具有很好的緩解作用。此外，文獻[11-13]研究發(fā)現(xiàn)血管在積血中暴露的時間與腦血管痙攣的發(fā)生密切相關，蛛網(wǎng)膜下腔積血后，易出現(xiàn)腦血管痙攣，應用腰椎蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流，可在短時間內將積血排出，從而使aSAH 血管痙攣的發(fā)生率有效降低。本次入選者均在動脈瘤出血3 d 內進行手術，及時清除積血，因而血管痙攣發(fā)生率較低，故盡早清除積血是改善預后、降低并發(fā)癥的重要因素。此外，由于顱內動脈夾閉術創(chuàng)傷較大，因而顱內感染的幾率也增加，本研究中對照組顱內感染率較觀察組明顯要高。血栓栓塞在介入栓塞，尤其在使用支架輔助栓塞時較為常見[14,15]，本研究中，觀察組有2 例患者動脈瘤采取支架輔助彈簧圈栓塞，可能是抗血小板治療和術中全身肝素化治療的作用，導致未成功栓塞。

綜上所述，高分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血采取血管栓塞介入治療，療效好于顱內夾閉術，并發(fā)癥少，值得推廣。