譚婉君 何毅 馬光萍

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院? 全面預(yù)算管理? 內(nèi)部控制? 風(fēng)險

進(jìn)入二十一世紀(jì)以后，我國的醫(yī)療事業(yè)改革邁進(jìn)了全新的階段，醫(yī)療服務(wù)市場越來越健全，行業(yè)競爭不斷加劇。怎樣才能在競爭中獲得一席之地成為了醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須要考慮的重要課題之一。大多數(shù)公立醫(yī)院已經(jīng)認(rèn)識到或正逐步意識到先進(jìn)的全面預(yù)算管理的重要性，但由于種種主、客觀因素，如：缺乏對全面預(yù)算管理的認(rèn)識、管理體系及其內(nèi)容的缺失或不健全、預(yù)算編制不科學(xué)、預(yù)算考核不力等問題，致使實際的預(yù)算管理并沒得到徹底的實施，這樣的問題如果不能盡快解決，醫(yī)院的后續(xù)發(fā)展將難以為繼。

一、 全面預(yù)算管理的主要風(fēng)險

《醫(yī)院財務(wù)制度》的頒布使我國公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理工作發(fā)生了巨大的改變，全面預(yù)算管理工作也得到了真正的落實。但從具體實施情況上來看，還存在諸多漏洞以及待改進(jìn)的地方。

（一）對全面預(yù)算理解不夠深入

醫(yī)院內(nèi)部很多職工對全面預(yù)算的理解浮于表面，而醫(yī)院大部分財務(wù)人員，雖然明確如何編制預(yù)算，也熟練掌握編制的流程，然而在實際工作中仍然把握不住重點和難點，無法有效對預(yù)算業(yè)務(wù)給予指導(dǎo)。

（二）相關(guān)科室參與度不強(qiáng)

預(yù)算管理工作實際上都交由財務(wù)部門進(jìn)行，編制主體過于單一，職能部門和臨床部門的參與度比較低，通常情況下都不會對預(yù)算管理進(jìn)行過問，他們往往認(rèn)為這是財務(wù)部門的職責(zé)所在與自身的工作毫無關(guān)聯(lián)，一切有關(guān)事項都遵從財務(wù)部門的建議。此外，院級層面對預(yù)算管理工作重視程序不足，這不僅削弱了預(yù)算的科學(xué)性和合理性，也極大可能致使醫(yī)院全面預(yù)算管理各項工作的緩慢進(jìn)行。

（三）預(yù)算編制方法過于單一，內(nèi)容不全面

預(yù)算編制屬于一項復(fù)雜而繁瑣的工作，大多數(shù)醫(yī)院編制預(yù)算的方法偏于簡單，通常使用前期收支結(jié)余的數(shù)據(jù)作為預(yù)算編制的基礎(chǔ)，采取單一的增量或固定模式進(jìn)行下一年度的預(yù)算編制。而未將醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)、整個醫(yī)療市場的變化、臨床科室的實際情況作為考量因素，也未評估預(yù)算項目及其額度是否合理，這將導(dǎo)致編制出來的預(yù)算數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，對實際工作的指導(dǎo)意義也不強(qiáng)。另外，有些醫(yī)院編制預(yù)算時還存在內(nèi)容不夠全面的現(xiàn)象，并未將所有收支全部納入預(yù)算管理中，如院外撥款、橫向科研經(jīng)費收支等。編制支出預(yù)算的時候考慮不夠周全也是問題之一，通常只考慮業(yè)務(wù)預(yù)算，對基建工程、醫(yī)療設(shè)備購進(jìn)等卻習(xí)慣性忽略，項目決策的準(zhǔn)確度因此受到影響。

（四）預(yù)算執(zhí)行隨意性大，審批流程不規(guī)范

目前，醫(yī)院在預(yù)算執(zhí)行上常常出現(xiàn)諸多問題，如：因時間局限，以及計劃有變導(dǎo)致項目未有支出;編制預(yù)算時考慮不全面，出現(xiàn)預(yù)算額超支現(xiàn)象;審批流程緩慢，已發(fā)生支出但報賬滯后;存在計劃外項目的支出無對應(yīng)預(yù)算或跨年度支出等一系列問題。由此可見，之所以會出現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行工作不到位、變動幾率大等問題，其主要原因還是集中在兩個方面：（1）醫(yī)院所設(shè)立的預(yù)算組織機(jī)構(gòu)和架構(gòu)混亂，預(yù)算管理各部門職責(zé)不清晰;（2）預(yù)算內(nèi)外支出的審批權(quán)限管理過于松懈，審批權(quán)限及流程不夠規(guī)范。

（五）缺乏有效的預(yù)算評價和考核機(jī)制。

預(yù)算的編制工作、預(yù)算的落實以及最后的考核工作，它們之間都有一定的聯(lián)系并且必須要一體化進(jìn)行，無論哪一個步驟出現(xiàn)問題，最終的預(yù)算管理都將很難取得預(yù)計成果。因此。一旦預(yù)算管理中的評價與考核機(jī)制出現(xiàn)問題，支出中將可能存在不受預(yù)算控制的現(xiàn)象，預(yù)算執(zhí)行情況也得不到及時反饋?？己梭w系和獎懲機(jī)制不完善，預(yù)算部門和醫(yī)院職工對醫(yī)院發(fā)展不夠重視的問題勢必會出現(xiàn)。而在全面預(yù)算管理工作中，考核與激勵是最重要的部分，我們必須要盡可能的提升評價考核的質(zhì)量，以嚴(yán)格的獎懲制度作為保障，才能最終提升全面預(yù)算管理工作的效果。

二、應(yīng)對的風(fēng)險控制措施

針對上述的風(fēng)險，醫(yī)院在預(yù)算啟動、編制、執(zhí)行與調(diào)整、評價與考核等環(huán)節(jié)時應(yīng)采取以下控制措施：

（一）預(yù)算啟動環(huán)節(jié)

全面預(yù)算管理涉及到醫(yī)院管理的方方面面，只有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子和管理人員都充分認(rèn)識到全面預(yù)算管理的重要意義，醫(yī)院的職工才可能會了解和認(rèn)可全面預(yù)算管理，并且在實際工作中采取措施、保障全面預(yù)算管理的落實。各個崗位團(tuán)結(jié)努力精誠合作，為醫(yī)院全面預(yù)算管理的發(fā)展做出努力，才能最終取得更好的成績。在今后的工作中，建議醫(yī)院轉(zhuǎn)變觀念，通過院長書記辦公會、院例會、職工代表大會等多種渠道，以開展專項培訓(xùn)的形式，加強(qiáng)全院職工對全面預(yù)算管理必要性和重要性的宣傳力度，不斷提高他們對預(yù)算管理的基本原則和任務(wù)、預(yù)算的組織機(jī)構(gòu)及其職責(zé)、預(yù)算內(nèi)容與編制依據(jù)、流程、方法、調(diào)整和執(zhí)行分析、評價和考核等方面的認(rèn)識。

（二）預(yù)算編制環(huán)節(jié)

一方面，編制預(yù)算時要依據(jù)國家醫(yī)療事業(yè)發(fā)展方針政策及發(fā)展目標(biāo)，上級主管部門下達(dá)的人員、專項項目、基建補(bǔ)助的預(yù)算計劃，以及預(yù)計可能出現(xiàn)的影響收支的因素，并且綜合運用增量預(yù)算、彈性預(yù)算、零基預(yù)算、標(biāo)桿預(yù)算、固定預(yù)算等編制方法。如：藥品、衛(wèi)生材料、試劑支出可采用彈性預(yù)算方法，大型基建、修繕工程可采用標(biāo)桿預(yù)算方法，培訓(xùn)費、差旅費、會議費等各類行政費用可采用零基預(yù)算法。同時，醫(yī)院全面預(yù)算管理的順利開展離不開HRP系統(tǒng)的有力支持。建議加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，充分發(fā)揮預(yù)算管理系統(tǒng)的作用，整合以前年度財務(wù)數(shù)據(jù)并加以分析，提高預(yù)算編制的系統(tǒng)性和準(zhǔn)確性。

另一方面，要實行全口徑預(yù)算，包括所有收入和支出。編制預(yù)算報表，既要編制包含業(yè)務(wù)預(yù)算，俗稱全員看得懂的預(yù)算，促進(jìn)全員參與，轉(zhuǎn)變預(yù)算只是財務(wù)部門獨立運行和管理的錯誤觀念，也要編制包含資產(chǎn)負(fù)債表、收入支出表、現(xiàn)金流量預(yù)算的財務(wù)預(yù)算，更要編制包含基建工程、大型修繕項目的資本性決策預(yù)算。

（三）預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)

首先，醫(yī)院要建立一套完整、高效的預(yù)算管理組織體系和架構(gòu)，可設(shè)立預(yù)算管理的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)，如預(yù)算管理委員會，以及常設(shè)機(jī)構(gòu)和監(jiān)督機(jī)構(gòu)，對院領(lǐng)導(dǎo)、財務(wù)部門、職能后勤輔助部門和臨床醫(yī)技科室的職責(zé)進(jìn)行嚴(yán)格劃分，明確各組織的責(zé)、權(quán)、利。進(jìn)一步完善醫(yī)院的預(yù)算審批權(quán)限和流程，保證預(yù)算工作朝著精細(xì)化規(guī)范化發(fā)展，給職能部門以足夠的權(quán)限，保證其能夠充分發(fā)揮橋梁作用，同時建立預(yù)算問責(zé)制，即預(yù)算歸口部門要嚴(yán)格把關(guān)和監(jiān)督各臨床醫(yī)技科室上報的預(yù)算，對于預(yù)算編制不合理及執(zhí)行效率低等問題要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

其次，建議醫(yī)院亦可以以HRP信息系統(tǒng)作為依托，設(shè)置支出權(quán)限和預(yù)警功能，對于實際支出大于預(yù)算額，或無對應(yīng)預(yù)算編碼的項目，系統(tǒng)拒絕生成憑證，從而避免預(yù)算執(zhí)行過程中超支的現(xiàn)象。此外，經(jīng)濟(jì)合同系統(tǒng)與預(yù)算管理系統(tǒng)相結(jié)合，在合同會簽環(huán)境中也能有效監(jiān)控項目預(yù)算的余額和使用進(jìn)度情況。

（四）預(yù)算調(diào)整環(huán)節(jié)

醫(yī)院方面必須要始終堅持預(yù)算不隨意調(diào)整的工作思路，也就是說預(yù)算在制定出來以后就不能任意做出改動，從而保證預(yù)算的嚴(yán)肅性和合法性。預(yù)算并不是一個柔性規(guī)定，但是醫(yī)院的實際運營資金需求也并非完全不變，在這種情況下，為了應(yīng)對實際經(jīng)營中的不可預(yù)見的計劃外支出，建議醫(yī)院設(shè)置一定數(shù)額的“機(jī)動預(yù)算”，一般控制在醫(yī)院總支出預(yù)算的3%以內(nèi)，涵蓋醫(yī)院、部門、項目三個層面的機(jī)動預(yù)算，并實行嚴(yán)格的審批流程加以管控。

（五）預(yù)算評價與考核環(huán)節(jié)

醫(yī)院要結(jié)合自身實際，制定全面預(yù)算評價考核管理辦法，將預(yù)算的執(zhí)行情況與各部門的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)聯(lián)起來。在考核指標(biāo)上，不能僅僅局限于預(yù)算完成率這一指標(biāo)，應(yīng)設(shè)計多個考核指標(biāo)，包含財務(wù)指標(biāo)與非財務(wù)指標(biāo)，并賦予相應(yīng)權(quán)重進(jìn)行綜合評價。同時，考核時應(yīng)對部門實際與預(yù)算的差異進(jìn)行評估，明確責(zé)任，做到獎罰分明、到位。有條件的醫(yī)院，建議將預(yù)算管理和成本控制納入到績效考核標(biāo)準(zhǔn)中去，讓不同的職能部門的預(yù)算情況和部門績效考核進(jìn)行掛鉤，從而提升醫(yī)院員工的責(zé)任感，保證預(yù)算執(zhí)行的最終效果。

三、結(jié)束語

隨著市場競爭的日趨激烈，公立醫(yī)院將面臨越發(fā)嚴(yán)峻的發(fā)展態(tài)勢。在這種情況下，醫(yī)院應(yīng)該盡快提升全面預(yù)算管理的效果，充分認(rèn)識到全面預(yù)算編制、執(zhí)行、評價與考核等環(huán)節(jié)的主要風(fēng)險，并采取相應(yīng)的控制措施，使內(nèi)部資源、資金都能夠得到合理開發(fā)與利用，確保醫(yī)院順利實現(xiàn)年度經(jīng)營目標(biāo)和發(fā)展戰(zhàn)略。

參考文獻(xiàn)

[1]于衛(wèi)衛(wèi).企業(yè)預(yù)算管理的困境和對策探討[J].財會學(xué)習(xí)，2017（11） .

[2]鄧吉剛.醫(yī)院全面預(yù)算編制環(huán)節(jié)風(fēng)險及其控制[J].財會通訊，2013（2）.

[3]曾盛蘭，劉君，胡藝碟.公立醫(yī)院全面預(yù)算管理考評體系分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2015（10）.