譚婉君 何毅 馬光萍

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院? 全面預(yù)算管理? 內(nèi)部控制? 風(fēng)險(xiǎn)

進(jìn)入二十一世紀(jì)以后，我國(guó)的醫(yī)療事業(yè)改革邁進(jìn)了全新的階段，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)越來(lái)越健全，行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)不斷加劇。怎樣才能在競(jìng)爭(zhēng)中獲得一席之地成為了醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須要考慮的重要課題之一。大多數(shù)公立醫(yī)院已經(jīng)認(rèn)識(shí)到或正逐步意識(shí)到先進(jìn)的全面預(yù)算管理的重要性，但由于種種主、客觀因素，如：缺乏對(duì)全面預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)、管理體系及其內(nèi)容的缺失或不健全、預(yù)算編制不科學(xué)、預(yù)算考核不力等問(wèn)題，致使實(shí)際的預(yù)算管理并沒(méi)得到徹底的實(shí)施，這樣的問(wèn)題如果不能盡快解決，醫(yī)院的后續(xù)發(fā)展將難以為繼。

一、 全面預(yù)算管理的主要風(fēng)險(xiǎn)

《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》的頒布使我國(guó)公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理工作發(fā)生了巨大的改變，全面預(yù)算管理工作也得到了真正的落實(shí)。但從具體實(shí)施情況上來(lái)看，還存在諸多漏洞以及待改進(jìn)的地方。

（一）對(duì)全面預(yù)算理解不夠深入

醫(yī)院內(nèi)部很多職工對(duì)全面預(yù)算的理解浮于表面，而醫(yī)院大部分財(cái)務(wù)人員，雖然明確如何編制預(yù)算，也熟練掌握編制的流程，然而在實(shí)際工作中仍然把握不住重點(diǎn)和難點(diǎn)，無(wú)法有效對(duì)預(yù)算業(yè)務(wù)給予指導(dǎo)。

（二）相關(guān)科室參與度不強(qiáng)

預(yù)算管理工作實(shí)際上都交由財(cái)務(wù)部門(mén)進(jìn)行，編制主體過(guò)于單一，職能部門(mén)和臨床部門(mén)的參與度比較低，通常情況下都不會(huì)對(duì)預(yù)算管理進(jìn)行過(guò)問(wèn)，他們往往認(rèn)為這是財(cái)務(wù)部門(mén)的職責(zé)所在與自身的工作毫無(wú)關(guān)聯(lián)，一切有關(guān)事項(xiàng)都遵從財(cái)務(wù)部門(mén)的建議。此外，院級(jí)層面對(duì)預(yù)算管理工作重視程序不足，這不僅削弱了預(yù)算的科學(xué)性和合理性，也極大可能致使醫(yī)院全面預(yù)算管理各項(xiàng)工作的緩慢進(jìn)行。

（三）預(yù)算編制方法過(guò)于單一，內(nèi)容不全面

預(yù)算編制屬于一項(xiàng)復(fù)雜而繁瑣的工作，大多數(shù)醫(yī)院編制預(yù)算的方法偏于簡(jiǎn)單，通常使用前期收支結(jié)余的數(shù)據(jù)作為預(yù)算編制的基礎(chǔ)，采取單一的增量或固定模式進(jìn)行下一年度的預(yù)算編制。而未將醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)、整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)的變化、臨床科室的實(shí)際情況作為考量因素，也未評(píng)估預(yù)算項(xiàng)目及其額度是否合理，這將導(dǎo)致編制出來(lái)的預(yù)算數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，對(duì)實(shí)際工作的指導(dǎo)意義也不強(qiáng)。另外，有些醫(yī)院編制預(yù)算時(shí)還存在內(nèi)容不夠全面的現(xiàn)象，并未將所有收支全部納入預(yù)算管理中，如院外撥款、橫向科研經(jīng)費(fèi)收支等。編制支出預(yù)算的時(shí)候考慮不夠周全也是問(wèn)題之一，通常只考慮業(yè)務(wù)預(yù)算，對(duì)基建工程、醫(yī)療設(shè)備購(gòu)進(jìn)等卻習(xí)慣性忽略，項(xiàng)目決策的準(zhǔn)確度因此受到影響。

（四）預(yù)算執(zhí)行隨意性大，審批流程不規(guī)范

目前，醫(yī)院在預(yù)算執(zhí)行上常常出現(xiàn)諸多問(wèn)題，如：因時(shí)間局限，以及計(jì)劃有變導(dǎo)致項(xiàng)目未有支出;編制預(yù)算時(shí)考慮不全面，出現(xiàn)預(yù)算額超支現(xiàn)象;審批流程緩慢，已發(fā)生支出但報(bào)賬滯后;存在計(jì)劃外項(xiàng)目的支出無(wú)對(duì)應(yīng)預(yù)算或跨年度支出等一系列問(wèn)題。由此可見(jiàn)，之所以會(huì)出現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行工作不到位、變動(dòng)幾率大等問(wèn)題，其主要原因還是集中在兩個(gè)方面：（1）醫(yī)院所設(shè)立的預(yù)算組織機(jī)構(gòu)和架構(gòu)混亂，預(yù)算管理各部門(mén)職責(zé)不清晰;（2）預(yù)算內(nèi)外支出的審批權(quán)限管理過(guò)于松懈，審批權(quán)限及流程不夠規(guī)范。

（五）缺乏有效的預(yù)算評(píng)價(jià)和考核機(jī)制。

預(yù)算的編制工作、預(yù)算的落實(shí)以及最后的考核工作，它們之間都有一定的聯(lián)系并且必須要一體化進(jìn)行，無(wú)論哪一個(gè)步驟出現(xiàn)問(wèn)題，最終的預(yù)算管理都將很難取得預(yù)計(jì)成果。因此。一旦預(yù)算管理中的評(píng)價(jià)與考核機(jī)制出現(xiàn)問(wèn)題，支出中將可能存在不受預(yù)算控制的現(xiàn)象，預(yù)算執(zhí)行情況也得不到及時(shí)反饋?？己梭w系和獎(jiǎng)懲機(jī)制不完善，預(yù)算部門(mén)和醫(yī)院職工對(duì)醫(yī)院發(fā)展不夠重視的問(wèn)題勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)。而在全面預(yù)算管理工作中，考核與激勵(lì)是最重要的部分，我們必須要盡可能的提升評(píng)價(jià)考核的質(zhì)量，以嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲制度作為保障，才能最終提升全面預(yù)算管理工作的效果。

二、應(yīng)對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)控制措施

針對(duì)上述的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院在預(yù)算啟動(dòng)、編制、執(zhí)行與調(diào)整、評(píng)價(jià)與考核等環(huán)節(jié)時(shí)應(yīng)采取以下控制措施：

（一）預(yù)算啟動(dòng)環(huán)節(jié)

全面預(yù)算管理涉及到醫(yī)院管理的方方面面，只有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子和管理人員都充分認(rèn)識(shí)到全面預(yù)算管理的重要意義，醫(yī)院的職工才可能會(huì)了解和認(rèn)可全面預(yù)算管理，并且在實(shí)際工作中采取措施、保障全面預(yù)算管理的落實(shí)。各個(gè)崗位團(tuán)結(jié)努力精誠(chéng)合作，為醫(yī)院全面預(yù)算管理的發(fā)展做出努力，才能最終取得更好的成績(jī)。在今后的工作中，建議醫(yī)院轉(zhuǎn)變觀念，通過(guò)院長(zhǎng)書(shū)記辦公會(huì)、院例會(huì)、職工代表大會(huì)等多種渠道，以開(kāi)展專項(xiàng)培訓(xùn)的形式，加強(qiáng)全院職工對(duì)全面預(yù)算管理必要性和重要性的宣傳力度，不斷提高他們對(duì)預(yù)算管理的基本原則和任務(wù)、預(yù)算的組織機(jī)構(gòu)及其職責(zé)、預(yù)算內(nèi)容與編制依據(jù)、流程、方法、調(diào)整和執(zhí)行分析、評(píng)價(jià)和考核等方面的認(rèn)識(shí)。

（二）預(yù)算編制環(huán)節(jié)

一方面，編制預(yù)算時(shí)要依據(jù)國(guó)家醫(yī)療事業(yè)發(fā)展方針政策及發(fā)展目標(biāo)，上級(jí)主管部門(mén)下達(dá)的人員、專項(xiàng)項(xiàng)目、基建補(bǔ)助的預(yù)算計(jì)劃，以及預(yù)計(jì)可能出現(xiàn)的影響收支的因素，并且綜合運(yùn)用增量預(yù)算、彈性預(yù)算、零基預(yù)算、標(biāo)桿預(yù)算、固定預(yù)算等編制方法。如：藥品、衛(wèi)生材料、試劑支出可采用彈性預(yù)算方法，大型基建、修繕工程可采用標(biāo)桿預(yù)算方法，培訓(xùn)費(fèi)、差旅費(fèi)、會(huì)議費(fèi)等各類行政費(fèi)用可采用零基預(yù)算法。同時(shí)，醫(yī)院全面預(yù)算管理的順利開(kāi)展離不開(kāi)HRP系統(tǒng)的有力支持。建議加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，充分發(fā)揮預(yù)算管理系統(tǒng)的作用，整合以前年度財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)并加以分析，提高預(yù)算編制的系統(tǒng)性和準(zhǔn)確性。

另一方面，要實(shí)行全口徑預(yù)算，包括所有收入和支出。編制預(yù)算報(bào)表，既要編制包含業(yè)務(wù)預(yù)算，俗稱全員看得懂的預(yù)算，促進(jìn)全員參與，轉(zhuǎn)變預(yù)算只是財(cái)務(wù)部門(mén)獨(dú)立運(yùn)行和管理的錯(cuò)誤觀念，也要編制包含資產(chǎn)負(fù)債表、收入支出表、現(xiàn)金流量預(yù)算的財(cái)務(wù)預(yù)算，更要編制包含基建工程、大型修繕項(xiàng)目的資本性決策預(yù)算。

（三）預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)

首先，醫(yī)院要建立一套完整、高效的預(yù)算管理組織體系和架構(gòu)，可設(shè)立預(yù)算管理的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)，如預(yù)算管理委員會(huì)，以及常設(shè)機(jī)構(gòu)和監(jiān)督機(jī)構(gòu)，對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)務(wù)部門(mén)、職能后勤輔助部門(mén)和臨床醫(yī)技科室的職責(zé)進(jìn)行嚴(yán)格劃分，明確各組織的責(zé)、權(quán)、利。進(jìn)一步完善醫(yī)院的預(yù)算審批權(quán)限和流程，保證預(yù)算工作朝著精細(xì)化規(guī)范化發(fā)展，給職能部門(mén)以足夠的權(quán)限，保證其能夠充分發(fā)揮橋梁作用，同時(shí)建立預(yù)算問(wèn)責(zé)制，即預(yù)算歸口部門(mén)要嚴(yán)格把關(guān)和監(jiān)督各臨床醫(yī)技科室上報(bào)的預(yù)算，對(duì)于預(yù)算編制不合理及執(zhí)行效率低等問(wèn)題要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

其次，建議醫(yī)院亦可以以HRP信息系統(tǒng)作為依托，設(shè)置支出權(quán)限和預(yù)警功能，對(duì)于實(shí)際支出大于預(yù)算額，或無(wú)對(duì)應(yīng)預(yù)算編碼的項(xiàng)目，系統(tǒng)拒絕生成憑證，從而避免預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中超支的現(xiàn)象。此外，經(jīng)濟(jì)合同系統(tǒng)與預(yù)算管理系統(tǒng)相結(jié)合，在合同會(huì)簽環(huán)境中也能有效監(jiān)控項(xiàng)目預(yù)算的余額和使用進(jìn)度情況。

（四）預(yù)算調(diào)整環(huán)節(jié)

醫(yī)院方面必須要始終堅(jiān)持預(yù)算不隨意調(diào)整的工作思路，也就是說(shuō)預(yù)算在制定出來(lái)以后就不能任意做出改動(dòng)，從而保證預(yù)算的嚴(yán)肅性和合法性。預(yù)算并不是一個(gè)柔性規(guī)定，但是醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)營(yíng)資金需求也并非完全不變，在這種情況下，為了應(yīng)對(duì)實(shí)際經(jīng)營(yíng)中的不可預(yù)見(jiàn)的計(jì)劃外支出，建議醫(yī)院設(shè)置一定數(shù)額的“機(jī)動(dòng)預(yù)算”，一般控制在醫(yī)院總支出預(yù)算的3%以內(nèi)，涵蓋醫(yī)院、部門(mén)、項(xiàng)目三個(gè)層面的機(jī)動(dòng)預(yù)算，并實(shí)行嚴(yán)格的審批流程加以管控。

（五）預(yù)算評(píng)價(jià)與考核環(huán)節(jié)

醫(yī)院要結(jié)合自身實(shí)際，制定全面預(yù)算評(píng)價(jià)考核管理辦法，將預(yù)算的執(zhí)行情況與各部門(mén)的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)聯(lián)起來(lái)。在考核指標(biāo)上，不能僅僅局限于預(yù)算完成率這一指標(biāo)，應(yīng)設(shè)計(jì)多個(gè)考核指標(biāo)，包含財(cái)務(wù)指標(biāo)與非財(cái)務(wù)指標(biāo)，并賦予相應(yīng)權(quán)重進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。同時(shí)，考核時(shí)應(yīng)對(duì)部門(mén)實(shí)際與預(yù)算的差異進(jìn)行評(píng)估，明確責(zé)任，做到獎(jiǎng)罰分明、到位。有條件的醫(yī)院，建議將預(yù)算管理和成本控制納入到績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)中去，讓不同的職能部門(mén)的預(yù)算情況和部門(mén)績(jī)效考核進(jìn)行掛鉤，從而提升醫(yī)院?jiǎn)T工的責(zé)任感，保證預(yù)算執(zhí)行的最終效果。

三、結(jié)束語(yǔ)

隨著市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的日趨激烈，公立醫(yī)院將面臨越發(fā)嚴(yán)峻的發(fā)展態(tài)勢(shì)。在這種情況下，醫(yī)院應(yīng)該盡快提升全面預(yù)算管理的效果，充分認(rèn)識(shí)到全面預(yù)算編制、執(zhí)行、評(píng)價(jià)與考核等環(huán)節(jié)的主要風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)的控制措施，使內(nèi)部資源、資金都能夠得到合理開(kāi)發(fā)與利用，確保醫(yī)院順利實(shí)現(xiàn)年度經(jīng)營(yíng)目標(biāo)和發(fā)展戰(zhàn)略。

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