文小桐，陳飛宇,袁兆康△，劉曉君，謝 飛，姜小慶

(1.南昌大學公共衛(wèi)生學院/江西省預防醫(yī)學重點實驗室，南昌 330006；2.江西省撫州市東鄉(xiāng)區(qū)疾病預防控制中心 331800;3.武漢大學健康學院/全球健康研究中心，武漢 430071)

異地就醫(yī)是跨統(tǒng)籌地區(qū)的就醫(yī)行為[1]。異地就醫(yī)產(chǎn)生的根源與醫(yī)療資源地區(qū)發(fā)展不平衡及交通便捷程度有著密切的聯(lián)系。本研究從異地就醫(yī)患者的角度出發(fā)，調(diào)查南昌市某綜合性三甲醫(yī)院異地就醫(yī)患者滿意現(xiàn)狀，用因子分析的成分得分系數(shù)計算異地就醫(yī)患者滿意度各級指標的權(quán)重，綜合評價患者滿意度得分，從而發(fā)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的短板，讓醫(yī)療機構(gòu)有針對性地改善薄弱環(huán)節(jié)，為全面提高醫(yī)療服務(wù)水平提供決策參考。

因子分析法可以用多個具有一定相關(guān)性的指標進行多元分析降維處理，將具有錯綜復雜關(guān)系的指標用一個綜合值間接地對各指標進行評價，使評價結(jié)果更加客觀、科學、合理。本研究就是按照異地就醫(yī)患者滿意度各級指標因子得分系數(shù)計算其權(quán)重及得分，并綜合評價異地就醫(yī)患者總體滿意度[2]。

表1 異地就醫(yī)患者滿意度三級指標

1 資料與方法

1.1調(diào)查對象與抽樣方法 調(diào)查對象為南昌市某三甲醫(yī)院異地就醫(yī)患者，采取偶遇法調(diào)查門診患者，采取整群抽樣法調(diào)查住院患者。由經(jīng)過培訓的調(diào)查員分組對門診患者和住院患者現(xiàn)場發(fā)放問卷進行調(diào)查。

1.2調(diào)查方法 調(diào)查問卷采用視覺模擬評分法(VAS)評價異地就醫(yī)患者滿意度，最高分為9分，最低分為1分，患者在對應(yīng)問題處打分。VAS的優(yōu)點是方法簡單易懂，受試者容易接受，實施與記錄簡單、快速、敏感、直觀[3]。查閱并研讀相關(guān)文獻及理論知識，在制訂調(diào)查量表時運用包括頭腦風暴法在內(nèi)的諸多定性方法，先形成問卷項目問題池，經(jīng)過反復討論，并咨詢國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域的專家、學者、醫(yī)院管理人員以及相關(guān)醫(yī)護人員后，形成調(diào)查問卷原稿，通過預調(diào)查調(diào)整問卷條目(表1)。

1.3統(tǒng)計學處理 采用 Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫，問卷錄入采用雙盲錄入規(guī)則，用SPSS 21.0進行統(tǒng)計分析，描述南昌市某綜合性三甲醫(yī)院異地就醫(yī)患者人口學基本信息、就診基本情況，基于因子分析綜合評價異地就醫(yī)患者總體滿意度。

基本步驟如下:

(1)為原始變量名建立數(shù)據(jù)文件，對原始數(shù)據(jù)指標進行標準化處理，以消除不同量綱的影響，避免出現(xiàn)數(shù)據(jù)淹沒現(xiàn)象，該過程直接用統(tǒng)計軟件完成；

(2)在各部分通過巴特利球形檢驗，計算KMO值等方法檢驗是否適合采用因子分析；

(3)根據(jù)變量的共同方差數(shù)據(jù)判斷因子分析提取的效果是否理想；

(4)求最大方差正交旋轉(zhuǎn)矩陣、特征值和累積貢獻率等[4];

(5)用主成分法根據(jù)因子特征值及累計貢獻率選取因子；

(6)根據(jù)因子負荷矩陣明確因子含義，將各部分三級指標綜合成二級指標命名為Fi，根據(jù)因子得分系數(shù)矩陣計算三級指標各部分的權(quán)重分配；

(7)每位調(diào)查者由三級指標得分及其權(quán)重系數(shù)計算各二級指標的得分，

計算公式為：Fi=ΣαinXin

(1)

該步驟通過統(tǒng)計軟件編輯公式計算完成；

(8)利用二級指標的得分再次進行因子提取，得到各個二級指標在一級指標上的因子得分系數(shù)矩陣，計算二級指標各部分的權(quán)重分配；再計算二級指標的平均得分并排序。

(9)根據(jù)二級指標的平均得分及權(quán)重系數(shù)，最終用加權(quán)求和法計算出綜合得分模型為：

S=W1f1+W2f2+W3f3+ …+Wifi=ΣWifi

(2)

(10)根據(jù)得分綜合評價異地就醫(yī)患者總體滿意度[5]。

2 結(jié) 果

本次調(diào)查中發(fā)放問卷500份，收回問卷482份，問卷回收率96.40%，剔除填寫不全的問卷，最終本研究共獲得459份有效問卷，問卷有效回收率為91.80%。

2.1異地就醫(yī)患者人口學基本信息 本次調(diào)查的異地就醫(yī)患者中，男女性別比為1∶1.02，26～45歲的患者有157人，占34.20%(159/459)，家庭人均月收入小于3 000元的患者有226人，占49.24%(226/459)；受教育程度為初中及以下有178人，占38.78%(178/459)；被調(diào)查者都參加醫(yī)療保險(表2)。

表2 異地就醫(yī)患者人口學基本信息

續(xù)表2 異地就醫(yī)患者人口學基本信息

2.2異地就醫(yī)患者就診基本情況 本次調(diào)查的異地就醫(yī)患者中，門診245人，占53.38%(245/459)，住院214人，占46.62%(214/459)；首次就診219人，占47.71%(219/459)，復診105人，占22.88%(105/459)，轉(zhuǎn)院治療(其他醫(yī)院就診無效后自己選擇本院)102人，占22.22%(102/459)，轉(zhuǎn)診33人，占7.19%(33/459)；就診次數(shù)1次的278人，占60.57%(278/459)，就診次數(shù)2次的94人，占20.48%(94/459)，就診次數(shù)3次的41人，占8.93%(41/459)；285人未提前預約，占62.09%(285/459)；121人患有慢性病，占26.36%(121/459)。

2.3基于因子分析模糊綜合評價權(quán)重系數(shù) 本文指標的權(quán)重是運用因子分析的成分得分系數(shù)賦權(quán)得到，多級指標體系權(quán)重的計算必須從低級到高級依次進行，即先根據(jù)患者評分情況確定三級指標體系的權(quán)重，再通過計算的二級指標得分確定二級指標體系的權(quán)重。本文以和醫(yī)院醫(yī)療費用相關(guān)的三級指標為例，計算其各部分三級指標的權(quán)重系數(shù)。

首先，通過觀察原有變量的相關(guān)系數(shù)矩陣及其檢驗，可以看到其相關(guān)系數(shù)都均大于0.6，檢驗值小于0.05，各變量之間線性關(guān)系較明顯，因此，能夠從中提取公共因子，適合進行因子分析[6]。其次，巴特利球形檢驗統(tǒng)計量為1 512.376，P<0.01,即相關(guān)系數(shù)矩陣與單位矩陣有統(tǒng)計學差異，適合進行因子分析。最后，KMO值為0.811，根據(jù)Kaiser給出的KMO度量標準可知原有變量適合作因子分析[7]。

表3為所有變量的共同方差數(shù)據(jù)?！俺跏肌绷袑υ?個變量如果采用主成分分析法提取所有特征值(4個)，那么原有變量的所有方差都可被解釋，變量的共同方差均為1(原有變量標準化后的方差為1)?！疤崛　绷惺窃谔崛√卣髦禃r的共同方差。可以看到，所有變量的共同方差得值均較高，各個變量的信息丟失都較少。

由表4可知，1個因子一共解釋了原有變量總方差的81.854%?？傮w上，1個因子反映了原有變量的大部分信息，因子分析效果較理想。

從表5因子負荷矩陣中可以看到，4個變量在第1個因子上的負荷都很高，即它們與第1個因子的相關(guān)程度高。因子的含義也較為明確。

表3 醫(yī)療費用相關(guān)的三級指標公因子方差結(jié)果

表4 醫(yī)療費用相關(guān)的三級指標因子特征值與方差貢獻率

表5 醫(yī)療費用相關(guān)的三級指標因子負荷矩陣

表6是因子得分系數(shù)矩陣，這是根據(jù)回歸算法計算出來的因子得分函數(shù)的系數(shù)。根據(jù)該表可得到下面的因子得分函數(shù)：

F=0.278XA1+0.276XA2+0.269XA3+0.282XA4

(3)

提取方法：主成分;旋轉(zhuǎn)法：具有Kaiser標準化的正交旋轉(zhuǎn)法

根據(jù)因子負荷矩陣，進行權(quán)重處理，計算出各個指標的權(quán)重系數(shù)，得到最終的因子得分函數(shù)為：

FA=αA1XA1+αA2XA2+αA3XA3+αA4XA4

(4)

F=0.252XA1+0.250XA2+0.243XA3+0.255XA4

(5)

以此類推，在醫(yī)療費用、就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)生整體態(tài)度與溝通、護士整體態(tài)度與溝通、醫(yī)療技術(shù)水平、就醫(yī)流程各部分確定三級指標的權(quán)重。

各部分因子得分函數(shù)表達式為：Fij=ΣαijXijk

(6)

(i為二級指標的分類，即A-F；j為三級指標數(shù)字編號；k為患者編號)

Fij即為二級指標的分，然后依據(jù)同樣的方法在二級指標中提取公因子，通過各指標在公因子上的成分得分系數(shù)計算二級指標各部分的權(quán)重。具體各級指標的權(quán)重系數(shù)如表7。

表6 醫(yī)療費用相關(guān)的三級指標因子得分系數(shù)矩陣

表7 異地就醫(yī)患者滿意度指標體系權(quán)重

續(xù)表7 異地就醫(yī)患者滿意度指標體系權(quán)重

表8 異地就醫(yī)患者滿意度指標得分計算

因子分析綜合評價的模型為：

S=W1f1+W2f2+W3f3+ … +WKfK=ΣWifi

(7)

式中S為綜合評價得分，fi為第i個公因子，Wi為第i公因子的權(quán)重。Wi為取每一個公因子的方差貢獻率進行加權(quán);fi即公共因子的表達式。

本文綜合評價得分計算公式為：S=W1fA+W2fB+W3fC+W4fD+W5fE+W6fF

(8)

由公式計算可知，異地就醫(yī)患者總體滿意度得分6.326，對醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平的總體評價7.171分，對護士服務(wù)過程中的整體態(tài)度和溝通滿意度評價5.913分(表8)。

3 討 論

3.1異地就醫(yī)患者的現(xiàn)狀 我國醫(yī)療衛(wèi)生資源地區(qū)發(fā)展不平衡，隨著經(jīng)濟水平的提高和交通便捷性的改善，出現(xiàn)異地就醫(yī)的情況。由于沒有全國統(tǒng)一的異地就醫(yī)即時結(jié)算系統(tǒng)，異地就患者的間接費用也很突出，異地就醫(yī)患者往返于居住地與就醫(yī)地，要付額外的交通費用以及醫(yī)患者承受著比本地患者更為沉重的費用負擔，患者在報銷過程中手續(xù)多周期長[8]。異地就醫(yī)住宿餐飲費用，對于異地就醫(yī)患者來說也是一筆不小的開支。

3.2異地就醫(yī)患者滿意度因子分析

3.2.1醫(yī)療技術(shù)水平是首要核心競爭力 異地就醫(yī)患者所關(guān)注的重點首先是醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平。醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新與提高仍是醫(yī)院核心競爭力所在，特別針對異地就醫(yī)患者，其就診目的多為追求更高的醫(yī)療技術(shù)水平，有效地解決健康問題。醫(yī)院對于經(jīng)典病例的學習交流，對治療方案的研究學習，對疑難雜癥的探索嘗試，都在不同程度上提升著醫(yī)院的技術(shù)水平[9]。醫(yī)院需要充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，積極優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部結(jié)構(gòu)，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，培養(yǎng)拔尖人才，創(chuàng)立重點專科，樹立自己的品牌[10]。

3.2.2控制醫(yī)療費用是患者殷切希望 異地就醫(yī)患者因就診行為承擔著巨大的經(jīng)濟壓力，合理收費，合理用藥，選擇經(jīng)濟有效的治療方案，有效控制醫(yī)療服務(wù)收費項目與數(shù)額，從而在患者可承受范圍內(nèi)解決健康問題，這是異地就醫(yī)患者的殷切期望。提高收費的透明度，接受社會和群眾對醫(yī)療費用的監(jiān)督，這樣才能保障人們的基本利益。如果加上政府有關(guān)部門管理職能的發(fā)揮及醫(yī)院藥品管理制度的完善，那群眾就會得到真正的實惠，這同時也有利于引導醫(yī)療機構(gòu)開展公平、有序的競爭，促進醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)良性發(fā)展[11]。

3.2.3改善醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度是軟實力提升關(guān)鍵 醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度是影響異地就醫(yī)患者滿意度的重要因素。三甲醫(yī)院就診患者數(shù)量龐大，醫(yī)務(wù)人員工作繁忙，壓力巨大，但患者對疾病和診治信息需求程度高，因此可能存在溝通不充分未達到患者期望的現(xiàn)象。異地就醫(yī)患者在于病魔抗爭重獲健康的過程中，如果能夠與醫(yī)生護士有效溝通，則獲得希望與信任，對醫(yī)院的滿意度也隨之提高。針對這一因素，可通過定期對醫(yī)務(wù)人員開展服務(wù)相關(guān)培訓給予相應(yīng)指導，長期重視培養(yǎng)醫(yī)院人文關(guān)懷的氛圍，從而使異地就醫(yī)患者得到充分的尊重。組織醫(yī)務(wù)人員心理疏導，緩解工作壓力，改善其對工作的滿意度，從而認真對待異地就醫(yī)患者[12]。

3.2.4優(yōu)化流程是發(fā)展的必要環(huán)節(jié) 醫(yī)院可以拓展多種方式的掛號服務(wù)，開通網(wǎng)絡(luò)、電話、微信預約，由此安排醫(yī)生的工作時間，提高工作效率[13]。重視培訓醫(yī)院的導醫(yī)人員，增加就醫(yī)標識，方便異地就醫(yī)患者快速熟悉就醫(yī)流程。開通支付寶、微信等互聯(lián)網(wǎng)付款方式，優(yōu)化收費流程，減少異地就醫(yī)患者繳費等候時間[14]。開設(shè)人工智能服務(wù)窗口，快速高效解決固定程序的就醫(yī)問題。

4 結(jié) 論

異地就醫(yī)患者對醫(yī)院滿意度的綜合評價得分6.326，仍有待提高。異地就醫(yī)患者所關(guān)注的重點首先是醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新與提高仍是醫(yī)院核心競爭力所在。