方媛媛，魯厚清

(安徽省銅陵市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 244000)

膿毒癥(sepsis)是指明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)，誘發(fā)多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)，是感染、休克、創(chuàng)傷等疾病的嚴重并發(fā)癥之一，是危重癥患者死亡的主要原因。隨著人口的老齡化、抗菌藥物耐藥性增加、腫瘤發(fā)病率上升及侵入性醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率在不斷上升，每年全球新增數(shù)百萬膿毒癥患者，其中超過1/4的患者死亡[1]。膿毒癥常并發(fā)腸功能衰竭，腸道黏膜屏障遭受破壞，通透性增加，腸道微生物及毒素移位，誘發(fā)加重SIRS，腸功能衰竭與膿毒癥互為因果，陷入惡性循環(huán)[2]。胰高血糖素樣肽-2 (glucagon-like peptide-2,GLP-2)是一種腸道特異性生長因子，可通過多方面因素促進損傷腸上皮的恢復，在腸道修復中發(fā)揮重要的生理作用。那么，并發(fā)腸道損傷的膿毒癥患者，是否存在GLP-2的表達下降，GLP-2水平與膿毒癥胃腸道功能損傷程度是否有關，與膿毒癥的預后又是否有關？筆者做了下列研究，探討血漿GLP-2水平評估嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者腸道功能及預后的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年12月至2017年10月入住銅陵市人民醫(yī)院ICU的60例患者作為膿毒癥組，根據(jù)中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)的診斷標準，確診為嚴重膿毒癥及膿毒性休克。同時選取銅陵市人民醫(yī)院體檢中心健康體檢人員29例作為對照組。排除標準：(1)入住ICU時間小于3 d；(2)急性或慢性腎功能不全病史;(3)慢性腸道疾病及腸道腫瘤史。

1.2分組方法 (1)評估膿毒癥患者的急性胃腸損傷(AGI)分級，根據(jù)AGI分級將膿毒癥患者分為AGI Ⅰ、AGI Ⅱ、AGI Ⅲ組及AGI Ⅳ組；(2)根據(jù)患者入院14 d最終預后將膿毒癥患者分為生存組與死亡組。

1.3觀察指標 記錄ICU患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、診斷及基礎疾病，評估AGI分級，并隨訪入住后14 d的生存情況，患者入院后均按照膿毒癥治療規(guī)范進行積極治療，在入院12 h取2 mL靜脈血用酶聯(lián)免疫吸附法測定GLP-2。記錄體檢人員的臨床資料，包括性別、年齡及基礎疾病，抽取2 mL空腹靜脈血用于測定GLP-2，并登記患者的肌酐情況以排除有腎臟疾病者。

1.4檢測方法 在酶標包被板每孔中先加入樣品稀釋液40 μL，再加入待測樣品10 μL，將包被板充分混勻后置37 ℃溫箱孵育30 min。用洗滌液將反應板充分洗滌5次，每次30 s，每孔加滿洗滌液，甩干并置于吸水紙上輕拍，將孔內(nèi)液體拍干。每孔加入酶標試劑50 μL，充分混勻后置37 ℃溫箱孵育30 min。再次洗板后每孔先加顯色劑A 50 μL，再加顯色劑B 50 μL，充分混勻后置37 ℃避光反應15 min。每孔加入50 μL終止液混勻，15 min內(nèi)用酶標儀在450 nm處測吸光度(A)值。根據(jù)標準樣品繪制的標準曲線計算樣品的實際濃度。

2 結 果

2.1兩組年齡、性別、GLP-2水平比較 膿毒癥組與對照組相比，性別及年齡之間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，膿毒癥組的GLP-2水平與對照組相比明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 膿毒癥組與對照組的比較

2.2不同AGI分級膿毒癥患者年齡、性別、GLP-2水平比較 不同AGI分級之間性別、年齡的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，GLP-2水平的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2；AGIⅠ、AGI Ⅱ組比較，GLP-2水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，AGIⅢ、AGIⅣ組比較，GLP-2水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，GLP-2水平在其他組之間的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3AGI分級與GLP-2水平的相關性 Spearman等級相關分析顯示，AGI分級與GLP-2水平(r=-0.87,P=0.00)存在負相關關系。

表2 依據(jù)AGI分級的分組比較

表3 AGI分級的兩兩比較

2.4生存組與死亡組患者年齡、性別、GLP-2水平比較 生存組與死亡組相比，性別及年齡之間的差異無統(tǒng)計學意義，兩組之間的GLP-2水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 生存組與死亡組的比較

3 討 論

膿毒癥是由于病原體入侵機體導致全身炎性反應、內(nèi)皮功能障礙、凝血級聯(lián)反應失調及免疫功能障礙，是重癥監(jiān)護病房患者死亡的主要原因[3]。在2016年以前，膿毒癥定義為明確或可疑的感染引起的SIRS，膿毒癥可發(fā)展為嚴重膿毒癥和膿毒性休克。嚴重膿毒癥是指膿毒癥伴由其導致的器官功能障礙和(或)組織灌注不足，膿毒性休克是指膿毒癥伴其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療后仍無法逆轉[1]。2016 年 2 月《膿毒癥與感染性休克定義國際共識》(即膿毒癥3.0)[4]正式發(fā)表，其變化是將膿毒癥定義為“因宿主對感染的反應失調而導致的危及生命的器官功能障礙” ，以感染后序貫器官衰竭評分(SOFA)增加大于或等于2分作為膿毒癥的臨床判斷標準；棄用了 “嚴重膿毒癥” 的概念。而感染性休克的臨床診斷標準被規(guī)定為膿毒癥患者經(jīng)充分容量復蘇后仍存在持續(xù)性低血壓，需縮血管藥物維持平均動脈壓(MAP)≥65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)且血清乳酸水平大于2 mmol/L[5]。但是，膿毒癥3.0尚存在很多爭議，有學者[6]認為目前摒除 SIRS 的時機過早， qSOFA 敏感性不佳，而 SOFA 評分需要校正。我國仍未頒布新的指南，因此本研究沿用了膿毒癥2.0的診斷標準。

由于炎性反應、血流重新分布、缺血/再灌注損傷、禁食及腸外營養(yǎng)等因素，導致膿毒癥患者的腸道極易損傷，而腸道是龐大的菌群庫，為機體的潛在致病源，正常腸黏膜屏障的職責是阻止腸道內(nèi)有害物質進入體循環(huán)，膿毒癥時損傷的腸道無法阻止細菌以及毒素的移位[7-8]，腸道損傷誘發(fā)加重SIRS，進一步發(fā)展為MODS，因此腸道常被稱為膿毒癥、MODS的扳機。

腸道既是膿毒癥的扳機，又是膿毒癥最易受損的靶器官，本研究的嚴重膿毒癥及膿毒性休克患者均發(fā)生AGI，發(fā)病率達到了100%，AGI是指危重患者由于急性疾病引起的胃腸道功能障礙。根據(jù)嚴重程度，可分為4級：Ⅰ級，存在發(fā)展至胃腸道功能障礙和衰竭的風險；Ⅱ級，胃腸道功能障礙；Ⅲ級，胃腸道功能衰竭；Ⅳ級，胃腸道功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙。AGI的癥狀包括嘔吐與反流、胃潴留、腹瀉、消化道出血、麻痹性腸梗阻、腸擴張和腸鳴音異常[9]。

GLP-2是一種具有腸道保護作用的腸源性多肽，GLP-2作用于受體細胞產(chǎn)生5-羥色胺、血管活性腸肽和一氧化氮等具有血管活性的神經(jīng)遞質，增加腸黏膜的血流，促進損傷腸上皮修復[10]。GLP-2 通過IGF-1、PI3K/AKT通路刺激腸黏膜隱窩細胞的增殖，抑制腸上皮凋亡，增加細胞間的緊密連接，改善免疫系統(tǒng)功能，提高腸道的屏障功能，減少細菌移位[11-12]，促進腸道功能酶和載體恢復以增加營養(yǎng)物質的吸收[13]，通過多方面促進損傷腸上皮的恢復。

GLP-2由遠端回腸和結腸的L細胞分泌，受攝食、神經(jīng)及內(nèi)分泌多種因素影響[10]，因此，在研究中，為了避免攝食對于GLP-2的影響，同時不影響早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實施，選取入院后12 h作為GLP-2的采血時間點。

GLP-2長效類似物(teduglutide)用于治療短腸綜合征已進入臨床4期實驗階段[14]，炎癥性腸病以及化療相關性腹瀉的治療正在臨床試驗階段，對于放射性腸炎、腸外營養(yǎng)導致的腸萎縮以及化療、壓力相關性的腸功能障礙等多種疾病[15-18]，GLP-2的研究同樣在如火如荼地開展。

但GLP-2與膿毒癥的相關研究卻鮮有報道，本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者的血漿GLP-2水平較對照組顯著下降，提示GLP-2的減少可能參與膿毒癥腸道損傷的發(fā)生發(fā)展。張宗兵等[19-20]通過應用內(nèi)毒素腹腔注射制作膿毒癥大鼠模型，外源性給予GLP-2后，與未處理組相比較，腸道黏膜組織電鏡檢查顯示腸黏膜緊密連接蛋白表達明顯增加、線粒體和細胞間緊密連接的損傷減輕、腸道細胞損傷程度明顯減輕，提示GLP-2對膿毒癥大鼠腸黏膜機械屏障具有一定的保護作用。那么是否能通過外源性給予GLP-2改善膿毒癥患者的腸道功能，這為膿毒癥腸道保護研究提供了新的方向。

本研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者血漿GLP-2水平與對照組相比有明顯下降，進一步將膿毒癥患者依據(jù)AGI分級進行亞組分析，結果表明4組之間GLP-2水平的差異有統(tǒng)計學意義。盡管GLP-2水平在AGIⅠ組與AGIⅡ組，AGIⅢ組與AGIⅣ組的差異無統(tǒng)計學意義，但從4組的中位數(shù)可以看出，膿毒癥患者的AGI分級越高，GLP-2水平越低，而且相關分析提示二者呈負相關關系。也許進一步增加樣本量，能夠發(fā)現(xiàn)它們之間的統(tǒng)計學差異。本研究初步表明GLP-2水平能夠在一定程度上評估膿毒癥患者腸道損傷程度。接下來，筆者將膿毒癥患者分為生存組與死亡組來進行分析，二者之間的GLP-2水平差異無統(tǒng)計學意義，這樣的結論可能與本研究的樣本量過小有關，GLP-2與膿毒癥患者預后的關系有待進一步大樣本的研究。

總之，血漿GLP-2水平有望成為評估膿毒癥患者腸道功能的指標，但目前尚未發(fā)現(xiàn)對患者預后的評估價值，能否通過外源性給予 GLP-2來保護膿毒癥腸道尚需進一步研究。