宋 冠，吳艷喬

(1.四川大學華西公共衛(wèi)生學院，成都 610041；2.四川省綿陽市婦幼保健院 621000)

孕產(chǎn)婦死亡是指在妊娠期或妊娠終止后42 d之內(nèi)的孕產(chǎn)婦，由于任何與妊娠或妊娠處理有關的原因或由此加重了的原因?qū)е碌乃劳?，但不包括意外原?如車禍、中毒等)導致的死亡。孕產(chǎn)婦死亡率不僅是衡量一個國家或地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務水平、婦幼保健工作質(zhì)量、社會經(jīng)濟發(fā)展的敏感指標，同時也是反映母嬰安全的核心指標，已被列為中國婦女發(fā)展綱要的重要內(nèi)容，在國際上受到極大的重視[1]。本文通過對綿陽市2011-2017年40例孕產(chǎn)婦死亡病例進行回顧性分析，進一步了解孕產(chǎn)婦的死亡影響因素和死因變化規(guī)律，為全面二孩政策下采取有效母嬰安全措施以降低孕產(chǎn)婦死亡率提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 綿陽市2011-2017年(2010年10月1日至2017年9月30日)孕產(chǎn)婦死亡報告卡、孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查報告附卷、孕產(chǎn)婦死亡市級評審資料、住院病歷、孕期保健手冊和孕產(chǎn)婦保健情況調(diào)查年報表。

1.2方法 按照綿陽市孕產(chǎn)婦死亡報告制度，縣級婦幼保健院專人負責對死者家屬、產(chǎn)前保健、產(chǎn)時產(chǎn)后診療及死亡救治情況進行調(diào)查，通過三級網(wǎng)絡上報孕產(chǎn)婦死亡報告卡。市級婦幼保健院負責調(diào)查、審核、匯總?cè)性挟a(chǎn)婦死亡資料，每半年組織市級專家對死亡病例進行評審，明確死因并進行分類，根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的“十二格表”和3個延誤理論，從個人和家庭、醫(yī)療保健部門、社會其他相關部門3個環(huán)節(jié)在知識技能、態(tài)度、資源、管理4個方面就死亡個案作綜合評價，最后填寫《孕產(chǎn)婦死亡評審個案分析報告》。

1.3統(tǒng)計學處理 采用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行描述性統(tǒng)計分析，采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，死亡特征分布采用構(gòu)成比分析，孕產(chǎn)婦死亡率變化趨勢采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12011-2017年綿陽市孕產(chǎn)婦死亡率及變化趨勢 2011-2017年活產(chǎn)總數(shù)282 738例，孕產(chǎn)婦死亡40例，平均死亡率為14.15/10萬，2014年達到最低值，總體呈下降趨勢。2011年孕產(chǎn)婦死亡率為19.7/10萬，2017年降至9.01/10萬，二者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 2011-2017年綿陽市孕產(chǎn)婦死亡率(1/10萬)

2.2死亡孕產(chǎn)婦基本特征及孕產(chǎn)期保健情況 死亡孕產(chǎn)婦年齡最小17歲，最大43歲，35歲及以上者12例，占30%(12/40)。文化程度主要為初中及以下水平，大部分有多次妊娠史，多數(shù)孕婦產(chǎn)檢次數(shù)未達到系統(tǒng)管理要求(≥5次)。40例死亡孕產(chǎn)婦中28例屬于高危妊娠，占70%(28/40)，見表2。

2.3分娩與死亡地點 死亡孕產(chǎn)婦中僅5%在家中分娩，其余均在醫(yī)療機構(gòu)分娩。孕產(chǎn)婦死亡地點主要分布在省市級、縣級、鄉(xiāng)級醫(yī)院(表3)。

2.4孕產(chǎn)婦主要死因構(gòu)成及順位 40例死亡孕產(chǎn)婦中因直接產(chǎn)科原因死亡27例；間接產(chǎn)科原因死亡13例。其中產(chǎn)科出血、羊水栓塞仍是孕產(chǎn)婦死亡的主要因素(表4)。

表2 死亡孕產(chǎn)婦基本情況

表3 死亡孕產(chǎn)婦分娩及死亡地點分布[n(%)]

續(xù)表3 死亡孕產(chǎn)婦分娩及死亡地點分布[n(%)]

表4 孕產(chǎn)婦死亡原因構(gòu)成

2.5死亡評審結(jié)果 評審組對40例死亡孕產(chǎn)婦病例進行評審，評審結(jié)果為可避免死亡28例(占70.0%)，不可避免死亡12例(占30.0%)。經(jīng)過評審，影響可避免死亡的主要因素為鄉(xiāng)級人員知識技能。40例死亡孕產(chǎn)婦中有9例胎兒未娩出，剖宮產(chǎn)15例，陰道分娩16例(表5)。

表5 分娩方式與死亡評審結(jié)果的關系(n)

3 討 論

3.1孕產(chǎn)婦死亡率及變化趨勢 2011-2017年綿陽市孕產(chǎn)婦死亡率總體呈下降趨勢，與吳曉雪等[2]、梁芳等[3]報道一致，一直低于國家、省級平均水平。主要由于近年來，綿陽市產(chǎn)兒科急救指揮體系和救治體系在不斷完善，救治中心的建設和責任的落實在不斷加強，構(gòu)建起危重孕產(chǎn)婦急救綠色通道。但必須認識到，影響孕產(chǎn)婦死亡率的因素較多，本身具有一定的復雜性，是一個小概率事件，發(fā)生率具有不確定性[4]。特別是全面二孩政策的實施，高危孕產(chǎn)婦的增多，給母嬰安全帶來更嚴峻的挑戰(zhàn)，因此需要制訂科學的孕產(chǎn)婦死亡率控制目標，避免目標過高不能完成。

3.2人口學特征和孕期保健服務 回顧性分析40例死亡孕產(chǎn)婦資料發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦年齡17～43歲，文化程度較低，集中在農(nóng)村，普遍為多次妊娠，自我保健意識不強，對懷孕和分娩的風險估計不足，忽視產(chǎn)前檢查的重要性，導致妊娠高危因素不能及時發(fā)現(xiàn)。死亡孕產(chǎn)婦普遍存在孕期保健不足的問題，未產(chǎn)檢、產(chǎn)檢次數(shù)少者占多數(shù)[5]。文獻報道已經(jīng)證明，多數(shù)產(chǎn)科異常無法預見和避免，但可以治療，凡孕期接受過產(chǎn)前保健的孕產(chǎn)婦發(fā)生死亡的危險性小于那些從未接受過產(chǎn)前保健的孕產(chǎn)婦[6]。另一方面62.5%的死亡孕產(chǎn)婦中有產(chǎn)前檢查次數(shù)少于 5次，且還有孕產(chǎn)婦產(chǎn)檢次數(shù)為零，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理有待進一步加強。加強屬地化管理成為孕產(chǎn)婦精準管理的關鍵因素。特別是要將三級婦幼保健網(wǎng)絡管理和基本公共衛(wèi)生服務項目進行有機結(jié)合，以便及時發(fā)現(xiàn)高危孕產(chǎn)婦，使其得到及時的管理和必要的醫(yī)療干預[7]。加強孕情監(jiān)測和高危孕產(chǎn)婦的篩查、預警、專案管理，規(guī)范落實孕前、孕期保健服務[8]。將孕產(chǎn)婦死亡防控端口前移，可再次促進孕產(chǎn)婦死亡率顯著下降[9]。建議市、縣級衛(wèi)生行政部門立即開展危重孕產(chǎn)婦死亡評審工作，且根據(jù)《孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與管理工作規(guī)范》對孕產(chǎn)婦實行動態(tài)評估，“紅色”高危孕產(chǎn)婦實行一對一的管理。同時重視健康教育，利用多途徑、多形式普及相關知識，提高孕產(chǎn)婦的自我保健意識，引導孕產(chǎn)婦自覺接受產(chǎn)前檢查，不斷提高孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率。

3.3孕產(chǎn)婦死亡原因 綿陽市孕產(chǎn)婦死亡原因前三位依次是產(chǎn)科出血、羊水栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血，雖然孕產(chǎn)婦死亡譜發(fā)生了一定的改變，間接產(chǎn)科原因的比例有所上升，但是產(chǎn)科出血仍是引起綿陽市孕產(chǎn)婦死亡的首位原因，與全國孕產(chǎn)婦死亡首位死因相同[10]。產(chǎn)科質(zhì)量是決定孕產(chǎn)婦死亡的關鍵因素，產(chǎn)科出血的識別、處理和搶救是衡量產(chǎn)科質(zhì)量的重要指標。因此各級醫(yī)療保健機構(gòu)應加強產(chǎn)科人員對高危孕產(chǎn)婦的識別能力和救治能力，特別是產(chǎn)科出血、羊水栓塞等相關知識培訓，不斷提高產(chǎn)科服務水平[11]。對于年輕醫(yī)生和基層醫(yī)生，掌握相應的基礎知識比較簡單，最困難的是掌握必要的臨床基本技能。衛(wèi)生行政主管部門每年應重點針對轄區(qū)孕產(chǎn)婦死亡前3位原因?qū)Ξa(chǎn)科醫(yī)務人員進行專題培訓和技術演練。

3.4孕產(chǎn)婦死亡評審結(jié)果 經(jīng)專家評審，40例死亡孕產(chǎn)婦中可避免死亡28例(70%)，影響孕產(chǎn)婦死亡的主要因素為鄉(xiāng)級婦幼人員知識技能問題。目前本市鄉(xiāng)級婦幼人員兼職過多，待遇低，無法調(diào)動工作積極性，且有的基層婦幼人員更換頻繁，造成工作開展不順暢。因此建議主管部門加大對婦幼工作的投入，提高工作人員待遇，確保婦幼人員待遇不低于本單位同級臨床人員平均水平。另一方面，鄉(xiāng)級婦幼人員應設置準入條件，需在縣級婦幼保健機構(gòu)培訓，取得合格證后方可上崗。

40例死亡孕產(chǎn)婦中，有延誤比例居首位。3個延誤中，以各級醫(yī)療保健機構(gòu)處理延誤占多數(shù)。各級衛(wèi)生行政部門應采取有效措施，要求各級助產(chǎn)機構(gòu)成立孕產(chǎn)婦搶救小組，院長作為第一責任人，專家由婦產(chǎn)科、兒科、內(nèi)科、外科、麻醉科、重癥監(jiān)護和護理組成，提高危重孕產(chǎn)婦緊急救治、轉(zhuǎn)運能力。助產(chǎn)機構(gòu)發(fā)生可避免死亡的孕產(chǎn)婦，應直接追究主要領導的責任。市級婦幼保健機構(gòu)應每年分析孕產(chǎn)婦死亡評審結(jié)果，對發(fā)現(xiàn)的問題在轄區(qū)內(nèi)開展專題培訓。

3.5分娩方式對孕產(chǎn)婦死亡的影響 2011-2017年，綿陽市醫(yī)療機構(gòu)剖宮產(chǎn)率為47.38%，2010年WHO公布中國的剖宮產(chǎn)率已達到世界衛(wèi)生組織推薦上限的3倍以上[12]，形勢嚴峻。有報道指出中國無指征剖宮產(chǎn)占分娩總數(shù)的11.7%，甚至在某些醫(yī)院無指征手術已成為剖宮產(chǎn)的第1位原因[13]。但分娩方式對孕產(chǎn)婦死亡評審結(jié)果無影響。剖宮產(chǎn)并不能降低孕產(chǎn)婦死亡率，也不能減少可避免死亡孕產(chǎn)婦數(shù)。因此，要嚴控剖宮產(chǎn)指征，降低非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)率。提高陰道助產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)是WHO規(guī)定的基本產(chǎn)科急救決定性措施之一，且陰道助產(chǎn)在減少母兒發(fā)病率和死亡率中具有重要作用[14]。因此，必須提高認識，加強助產(chǎn)人員“三基”培訓，能根據(jù)產(chǎn)婦的實際情況，實施科學合理的助產(chǎn)技術，提高產(chǎn)婦自然分娩成功率，降低剖宮產(chǎn)率。

總之，孕產(chǎn)婦的死亡受諸多因素的影響，需社會各界關注。特別是近年來，流動孕產(chǎn)婦的增加，對孕產(chǎn)婦的信息摸查、系統(tǒng)管理都增加了難度，婦幼信息化建設已迫在眉睫。二孩政策的全面實施，也為衛(wèi)生計生系統(tǒng)帶來新的挑戰(zhàn)，如高齡孕產(chǎn)婦、疤痕子宮等，各級醫(yī)療機構(gòu)需根據(jù)孕產(chǎn)婦死亡評審中發(fā)現(xiàn)的問題持續(xù)改進，提高產(chǎn)科應對及服務能力。