施杲旸

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，江蘇南京 210029

甲狀腺手術(shù)是包括甲狀腺的部分、大部分或全部切除，一些結(jié)節(jié)性甲狀腺腫還有甲狀腺腺瘤的手術(shù)可部分或者大部分切除甲狀腺腺葉，根據(jù)甲狀腺病變程度，可以選擇甲狀腺腺葉 峽部一并切除[1]。甲狀旁腺多位于甲狀腺葉背側(cè)面真、假包膜之間，如結(jié)扎其加入甲狀腺前的動脈主干，會可能出現(xiàn)缺血，永久性的甲狀旁腺功能減退發(fā)生的概率一般為1.8%～35.3%不等，所以預(yù)防甲狀腺手術(shù)后甲狀旁腺功能的減退和低鈣血癥關(guān)鍵是保護(hù)甲狀旁腺，但術(shù)中保護(hù)甲狀旁腺的手術(shù)操作技巧以及對患者預(yù)后和生活質(zhì)量的影響好壞有爭議[2]。因此該研究目的主要是2017年2月—2018年2月來就治的甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺得到保護(hù)的30例患者預(yù)后和生活質(zhì)量的產(chǎn)生好的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院普外科甲狀腺組來就治的甲狀腺手術(shù)患者甲狀旁腺得到保護(hù)的30例作為研究對象，男5例，女25例，年齡 18～70 歲，平均年齡（47.2±3.8）歲。 甲狀腺疾病類型主要是甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺腺腫和甲狀腺腺瘤。手術(shù)分為：甲狀腺全切除術(shù)15例，甲狀腺一側(cè)葉切除術(shù)10例，甲狀腺側(cè)葉切除5例。所有甲狀腺手術(shù)由同一醫(yī)療團(tuán)隊完成，術(shù)中著重保護(hù)甲狀旁腺。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床已診斷為甲狀腺類疾病需做手術(shù)者，包括切除術(shù)或清除術(shù)。②無重大肝、腎、心臟類疾病。③無重大精神障礙和精神疾病的患者。④無影響本手術(shù)操作的重大疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有重大疾病，包括肝、腎和心血管疾病。②有低鈣血癥的患者。③有重大精神障礙或精神疾病的患者。該實驗所有研究對象都通過倫理委員會的批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意，患者一般資料方面對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

第一步打開甲狀腺外的被膜，輔助翻開甲狀腺背面，一定要仔細(xì)辨別甲狀旁腺還有其血管蒂，用夾子輕夾甲狀旁腺的游離緣被膜，使得甲狀腺與甲狀旁腺之間的間隙露出，順著此間隙至血管蒂，將甲狀腺體和血管從甲狀腺表面輕輕推，這樣可以保護(hù)到甲狀旁腺和血管。甲狀旁腺的血管很細(xì)小，肉眼難以看到，手術(shù)中不應(yīng)該刻意分離此類血管，可能會引起血栓或者血管損傷。在術(shù)中精細(xì)操作并結(jié)扎處理視野內(nèi)的血管可以避免出血污染，熟練應(yīng)用超聲刀有利于辨認(rèn)甲狀旁腺。術(shù)中為了保護(hù)甲狀旁腺血供，應(yīng)盡可能在甲狀腺外被膜內(nèi)結(jié)扎甲狀腺的血管，注意避免結(jié)扎切斷甲狀腺下動脈主干，以此來保存甲狀旁腺的動脈血供和靜脈回流。術(shù)中注意要點：①嚴(yán)格掌握正確的選擇，做到手術(shù)中腺體不多切，不亂切；②術(shù)中一定操作輕柔，減少對甲狀腺體細(xì)胞的損傷，仔細(xì)辨別甲狀旁腺組織；③使用超聲刀操作時應(yīng)保持適當(dāng)距離，避免帶來熱損傷，使甲狀旁腺出現(xiàn)缺血或者壞死等。術(shù)前和術(shù)后都分別測血清鈣和血清PTH來觀察患者預(yù)后情況，根據(jù)MOSSF-36量表評價患者生活質(zhì)量，包括生理機能、軀體感受、情感職能和總體健康等，由專門的人員根據(jù)評判標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查記錄[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

通過以上方法測定血清鈣和血清PTH并記錄結(jié)果，生活質(zhì)量由得分確定，分值0～100分之間，用于比較。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量數(shù)據(jù)利用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來表示，組間比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺手術(shù)患者預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)分析

患者術(shù)前血清鈣和血清PTH處于正常水平，在術(shù)后數(shù)據(jù)較術(shù)前下降，下降明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但是血清PTH值仍然處于較高水平 （500～2 500 pg/mL），說明甲狀旁腺功能在術(shù)中沒有損害，得到了保護(hù)。見表1。

表1 患者進(jìn)行甲狀腺手術(shù)預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 患者進(jìn)行甲狀腺手術(shù)預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

時間 血清鈣（mmol/L） 血清PTH（pg/mL）術(shù)前（n=30）術(shù)后（n=30）t值P值2.59±0.23 2.43±0.24 2.636 3 0.010 7 1 588.23±625.32 1 200.92±219.45 3.201 1 0.002 2

2.2 術(shù)中保護(hù)甲狀旁腺后對患者生活質(zhì)量的影響

甲狀旁腺手術(shù)保護(hù)甲狀旁腺后，患者的生理機能、軀體疼痛、情感職能及總體健康等方面明顯高于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），尤其是軀體感受和情感職能兩方面方面明顯改善，顯著提高了生活質(zhì)量。見表2。

表2 甲狀腺手術(shù)中保護(hù)甲狀旁腺對患者生活質(zhì)量的影響[（±s），分]

表2 甲狀腺手術(shù)中保護(hù)甲狀旁腺對患者生活質(zhì)量的影響[（±s），分]

時間 生理機能 軀體感受 情感職能 總體健康術(shù)前（n=30）術(shù)后（n=30）t值P值55.57±20.23 69.92±19.45 2.800 7 0.006 9 50.77±25.32 72.33±20.24 3.643 0 0.000 6 32.78±30.11 59.49±23.46 3.832 7 0.000 3 37.49±18.22 50.82±16.49 2.971 1 0.004 3

3 討論

甲狀腺是非常重要的腺體，屬于一種內(nèi)分泌器官，它可以制造蛋白質(zhì)、控制使用能量的速度和調(diào)節(jié)身體對其它激素的敏感性。它呈薄薄的一層，位于甲狀軟骨下面，緊貼在氣管第三、四軟骨環(huán)，由兩側(cè)葉和峽部組成，平均成年重量大約20～25 g，女性略大略重，甲狀腺后面有甲狀旁腺4枚（大部分）和喉返神經(jīng)[4]。血液供應(yīng)主要是甲狀腺上下動脈，因此甲狀腺血供比較豐富，腺體受頸交感神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配。甲狀腺分泌的甲狀腺激素可以促進(jìn)新陳代謝、生長發(fā)育和提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。因為甲狀腺其獨特的生理結(jié)構(gòu)和功能，所以會有一些相關(guān)的甲狀腺疾病，比如單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺瘤和甲狀腺炎等[5]。以上有些疾病的根治需要施行甲狀腺手術(shù)，甲狀腺手術(shù)是現(xiàn)在最常規(guī)最直觀的治療甲狀腺疾病的方法之一，甲狀腺手術(shù)后會產(chǎn)生一些并發(fā)癥，例如創(chuàng)口出血、神經(jīng)損傷、手足抽搐、喉痙攣、嘔吐、功能減退、甲亢復(fù)發(fā)和甲狀旁腺受損等[6]。術(shù)中出血和組織血管粘連會引發(fā)甲狀腺功能受損，其中甲狀旁腺受損癥狀尤其嚴(yán)重，甲狀旁腺可分泌甲狀旁腺素，它對鈣、磷的調(diào)節(jié)具有十分必要的意義。甲狀旁腺損傷或者功能低下會導(dǎo)致低血鈣癥，造成肌肉抽搐，伴隨著恐懼、焦慮，嚴(yán)重者會心率異常、胸痛等，影響患者預(yù)后還有生活質(zhì)量，嚴(yán)重患者還會危及生命，甲狀旁腺保護(hù)不可忽略。有研究報道進(jìn)行甲狀腺全切術(shù)或者大部分切除術(shù)后發(fā)生永久性甲狀旁腺功能低下的百分率達(dá)0%～5.6%，國內(nèi)甚至更高[7]。目前來看，臨床中還沒有PTH替代劑，也沒有長期的甲狀旁腺移植方法，甲狀旁腺自體移植可以降低血鈣發(fā)生，但是效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如原位保護(hù)，要考補充維生素D和鈣來緩解低鈣血癥，不僅要支付用藥費用，還會有腎結(jié)石和鈣化等一些嚴(yán)重的不良反應(yīng)[8]。因此術(shù)中甲狀旁腺的維護(hù)很重要，但是甲狀旁腺因為很細(xì)小，肉眼難以辨認(rèn)；與甲狀腺關(guān)系太過密切牽連；血供不豐富；位置宜變異等多種特點，使得甲狀旁腺的保護(hù)難度不亞于甲狀腺手術(shù)的整個操作[9]。術(shù)中保護(hù)甲狀旁腺一直是近年探討的話題，醫(yī)學(xué)工作者也在不斷研究可行性方法。

甲狀旁腺保護(hù)重在預(yù)防，每個手術(shù)醫(yī)生要加強預(yù)防的意識，避免過度治療，提高認(rèn)知甲狀旁腺的能力，盡可能地保護(hù)每一枚甲狀旁腺，改進(jìn)術(shù)中血管的處理方式，保護(hù)甲狀旁腺血供。近年的原位保護(hù)提出應(yīng)用納米碳染黑顯示甲狀腺、淋巴管和淋巴結(jié)，而甲狀旁腺不會被染黑，因此可以很好區(qū)分甲狀腺與甲狀旁腺，提高其的保護(hù)，但手術(shù)中精細(xì)化操作甲狀旁腺更加可以起到原位保護(hù)的作用，外科操作醫(yī)師一定要牢牢掌握甲狀旁腺精細(xì)解剖，緊緊貼住固有的被膜之后游離甲狀腺，保護(hù)其旁邊的小血管，整個過程必須輕柔，只要得到原位保護(hù)，血供繼續(xù)，甲狀腺功能就會恢復(fù)，原位保護(hù)能夠保留甲狀腺動脈后支主干和下動脈主干，降低旁腺供血不足的發(fā)生，甲狀旁腺被膜的有效分離也有效保護(hù)了甲狀旁腺與外膜粘連關(guān)系，保護(hù)其功能。

該研究顯示，患者在進(jìn)行有保護(hù)甲狀旁腺的甲狀腺手術(shù)之后，血清鈣和血清PTH略有下降，有研究稱術(shù)后PTH測定是預(yù)測甲狀旁腺是否損傷的關(guān)鍵因素，本實驗術(shù)后含量分別為[（2.43±0.24）mmol/L，（1200.92±219.45）pg/mL]，都處于正?；蜉^高水平，該研究結(jié)果與李巖磊[10]研究結(jié)果一致，提示術(shù)中甲狀旁腺操作精細(xì)，術(shù)后其功能和活力良好，患者預(yù)后情況佳。另外甲狀腺手術(shù)后，患者疼痛減少，總體健康得分從（37.49±18.22）分升高到（50.82±16.49）分，生活質(zhì)量明顯提高。

綜上所述，在甲狀腺手術(shù)中保護(hù)甲狀旁腺，患者術(shù)后低鈣血癥得到控制，甲狀旁腺功能和預(yù)后情況良好，生活質(zhì)量明顯改善，甲狀腺手術(shù)中保護(hù)甲狀旁腺這一操作在臨床應(yīng)用上有很大貢獻(xiàn)，值得推廣和應(yīng)用。