田 磊，陳中舉，孫自鏞

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 檢驗科，湖北 武漢430030)

流感嗜血桿菌是社區(qū)感染常見的致病菌，同時也是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的主要病原菌，和肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟氏菌并稱中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的三大致病菌。流感嗜血桿菌按照莢膜基因的不同，分為a,b,c,d,e,f六個血清型以及無莢膜株。其中致病性最強的是b型，主要引起腦膜炎、菌血癥、肺炎等嚴(yán)重的侵襲性疾病，其次是f型，而無莢膜株通常引起中耳炎、鼻竇炎等感染。臨床上雖然經(jīng)常分離到流感嗜血桿菌，但是很少對其進(jìn)行分型研究。根據(jù)脲酶、吲哚和鳥氨酸脫羧酶試驗的不同，流感嗜血桿菌又可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ八個生物型。不同的生物型，與菌株引起的感染及菌株分離部位有一定的相關(guān)性，目前此相關(guān)性僅見于部分文獻(xiàn)的報導(dǎo)。

對于有疫苗可以預(yù)防的感染性疾病，使用疫苗是降低發(fā)病率和死亡率最有效的干預(yù)手段[1]。美國1990年開始常規(guī)使用 b型流感嗜血桿菌疫苗，b型流感嗜血桿菌引起的化膿性腦膜炎發(fā)病率由1980年的15000例下降到1986年的86例[2]。日本2008年引入b型流感嗜血桿菌疫苗，2010年開始正式納入國家免疫計劃中，b型流感嗜血桿菌引起的化膿性腦膜炎及其他侵襲性疾病發(fā)病率均顯著下降[3]。在我國，目前b型流感嗜血桿菌疫苗尚未納入國家免疫計劃中，疫苗的使用屬于自費項目。b型流感嗜血桿菌引起的侵襲性疾病的發(fā)病率以及疫苗的接種率，我們未進(jìn)行流行病調(diào)查而無從獲知，但是來自國內(nèi)外的很多報道均支持b型流感嗜血桿菌在亞洲的發(fā)病率不容忽視。在此，我們報道一例未接種疫苗的患兒感染b型流感嗜血桿菌，引起化膿性關(guān)節(jié)炎，希望通過此病例能夠引起大家對b型流感嗜血桿菌疫苗使用的關(guān)注和重視。

1 臨床資料

患兒，女，7個月15天，患兒家屬訴患兒兩天前不慎墜地，當(dāng)時即哭鬧，無惡心和嘔吐癥狀。一天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.2℃，左下肢活動受限，左膝關(guān)節(jié)紅腫，皮膚溫度高。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，做膝關(guān)節(jié)X線檢查，結(jié)果顯示無異常。接診醫(yī)師給與退熱降溫治療(具體不詳)，建議其到上級醫(yī)院就診，遂急診至我院。急診檢查結(jié)果顯示：血液細(xì)胞學(xué)計數(shù)白細(xì)胞33.33×109/L,中性粒細(xì)胞17.52×109/L，感染相關(guān)檢測指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(CRP)129.7 mg/L,降鈣素原(PCT)1.02 ng/mL,主要檢測指標(biāo)見表1?；純喝朐航邮苤委煟瑫r抽血送檢做血培養(yǎng)。入院后，患兒精神狀態(tài)良好，飲食睡眠正常，左膝關(guān)節(jié)紅腫明顯，浮髕試驗陽性，醫(yī)師行膝關(guān)節(jié)穿刺術(shù)，穿出1.5mL黃色膿液，送微生物實驗室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。關(guān)節(jié)液培養(yǎng)及血培養(yǎng)結(jié)果顯示均檢出流感嗜血桿菌，且藥敏試驗(紙片擴(kuò)散法)結(jié)果顯示，血培養(yǎng)及關(guān)節(jié)液培養(yǎng)檢出的流感嗜血桿菌耐藥表型相同，對氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢呋辛、頭孢噻肟、氨芐西林-舒巴坦、阿奇霉素和氯霉素均敏感，對甲氧芐啶-磺胺甲噁唑耐藥，β內(nèi)酰胺酶檢測(頭孢硝噻酚法)為陰性。檢驗師對流感嗜血桿菌進(jìn)行生物學(xué)分型，根據(jù)脲酶試驗陽性、吲哚試驗陽性和鳥氨酸脫羧酶試驗陽性鑒定菌株為為生物Ⅰ型[4]按照參考文獻(xiàn)，用PCR方法對其進(jìn)行莢膜基因分型，結(jié)果為b型[5]。詢問患兒家屬，患兒之前未接種b型流感嗜血桿菌疫苗。獲得培養(yǎng)及藥敏試驗培養(yǎng)結(jié)果之前，醫(yī)師對患兒的經(jīng)驗治療為萬古霉素1 g IV q12 h聯(lián)合頭孢噻肟1 g IV q8 h，治療3天后得到培養(yǎng)及藥敏結(jié)果。醫(yī)師根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，調(diào)整治療藥物，采用氨芐西林-舒巴坦3 g IV q6 h繼續(xù)治療14天后，患兒左側(cè)膝關(guān)節(jié)紅腫消退，活動正常，復(fù)查血細(xì)胞計數(shù)白細(xì)胞9.19×109/L,感染相關(guān)檢測指標(biāo)CRP 0.4 mg/L和PCT 0.07 ng/L，結(jié)果均正常，患兒出院。

2 討論

據(jù)國內(nèi)學(xué)者的研究報道，流感嗜血桿菌的生物學(xué)分型與所致疾病及菌株分離部位存在相關(guān)性。Ⅰ型主要引起兒童急性下呼吸道感染、膿毒血癥；Ⅱ型可引起兒童呼吸道的爆發(fā)性疾病；Ⅲ型可引起蜂窩織炎；Ⅳ型可引起新生兒敗血癥[4]。本病例中的流感嗜血桿菌經(jīng)脲酶、吲哚和鳥氨酸脫羧酶試驗分析屬于生物Ⅰ型，引起了兒童化膿性關(guān)節(jié)炎。對其進(jìn)行莢膜基因檢測，結(jié)果顯示屬于b型。

表1 患兒的主要實驗室檢測結(jié)果

CRP,C reactive protein;WBC,white blood cell count;NEUT,neutrophil differential count;PCT,procaicltonin

在b型流感嗜血桿菌疫苗問世之前，流感嗜血桿菌引起的侵襲性疾病包括腦膜炎、菌血癥、會厭炎、肺炎及膿胸、蜂窩織炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等，引起侵襲性疾病的菌株經(jīng)莢膜基因檢測，大多為b型流感嗜血桿菌。隨著b型流感嗜血桿菌疫苗的研發(fā)并逐漸應(yīng)用于臨床，b型流感嗜血桿菌引起的侵襲性疾病逐漸減少。由f,c,a,d,e型及無莢膜株引起的病例報道屢有發(fā)生，尤其是無莢膜株，成為致病性流感嗜血桿菌的主要流行株，其所引起的疾病主要有中耳炎、慢阻肺急性感染、社區(qū)獲得性肺炎、鼻竇炎等。本次病例中，患兒僅7個月大，之前未接種b型流感嗜血桿菌疫苗，其血清中免疫球蛋白主要來自于母體，低于正常參考值范圍，以上均屬于患兒感染b型流感嗜血桿菌的危險因素。由流感嗜血桿菌引起的化膿性關(guān)節(jié)炎病例報道并非罕見，但我們國家和國外的疫苗接種情況不同，在歐美等發(fā)達(dá)國家由于疫苗的普遍接種，化膿性關(guān)節(jié)炎主要由非b型引起[6-8]。而在發(fā)展中國家，由于疫苗的使用沒有得到普及，由b型流感嗜血桿菌引起的化膿性關(guān)節(jié)炎等侵襲性感染不容忽視。

化膿性關(guān)節(jié)炎是破壞性最大的關(guān)節(jié)疾病，急性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎是重要病因。在我國普通人群中的發(fā)病率為2-10/10萬，約25%-50%患者的關(guān)節(jié)發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的損傷，死亡率一直維持在5%-15%[9]?；撔躁P(guān)節(jié)炎多繼發(fā)于血流感染，細(xì)菌隨血流進(jìn)入密閉的關(guān)節(jié)腔，從而引起急性滑膜炎。本病例中，患兒血培養(yǎng)及關(guān)節(jié)液培養(yǎng)，均檢出b型流感嗜血桿菌，化膿性關(guān)節(jié)炎可能繼發(fā)于血流感染。對于化膿性關(guān)節(jié)炎的治療，因為其常見病原菌為金葡菌、腸桿菌科細(xì)菌和無乳鏈球菌，3個月以內(nèi)的嬰幼兒宜選用耐酶青霉素如苯唑西林或氯唑西林聯(lián)合第三代頭孢菌素，或聯(lián)合氨基糖苷類抗菌藥物進(jìn)行治療。對3個月至14歲的兒童治療宜選用耐酶青霉素或萬古霉素聯(lián)合第三代頭孢菌素[9]。本病例中，患兒初始經(jīng)驗治療采用萬古霉素聯(lián)合三代頭孢菌素頭孢噻肟，后根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，將治療藥物調(diào)整為氨芐西林舒巴坦，患兒治愈出院。

對于有疫苗可控制的疾病，使用疫苗是最有效的防控手段。全世界每年有300萬例b型流感嗜血桿菌感染，感染患者基本都是5歲以下兒童，每年有38-50萬患兒死于b型流感嗜血桿菌感染[10]。二十世紀(jì)八十年代，人類開始研制b型流感嗜血桿菌疫苗。1996年，WHO開始將b型流感嗜血桿菌疫苗引入國家免疫計劃中。截至2004年9月，全球有94個國家已經(jīng)將b型流感嗜血桿菌疫苗列入國家免疫計劃中，這些國家主要分布在美洲、澳洲和歐洲，目前我國尚未列入其中[11]。WHO的專家估計b型流感嗜血桿菌感染在中國乃至整個亞洲依然是一個特別嚴(yán)重的問題。我們希望通過此病例的報道，能夠引起大家對疫苗尤其是b型流感嗜血桿菌疫苗的使用和關(guān)注。