井鴻雁，劉秀清*，馮思娟，趙玉雙

(1.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033；2.長春市中心醫(yī)院)

手術部位感染是骨折術后較為常見且嚴重的并發(fā)癥，常導致傷口愈合延遲，增加住院時間及醫(yī)療成本，嚴重者可形成骨髓炎，甚至需要截肢[1,2]。因此，早期、準確的診斷術后感染具有重要意義。近年研究發(fā)現(xiàn)，降鈣素原(PCT)是細菌性感染的特異性標志物，在細菌感染尤其是膿毒血癥診斷中的敏感性和特異性均在95%以上，在病情診斷、療效監(jiān)測和預后評估中要優(yōu)于C反應蛋白(CRP)等傳統(tǒng)炎癥指標[3]。本研究通過探討PCT對骨折手術部位感染診斷的意義，旨在為感染的早期診斷和治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年1月-2018年8月收治的653例開放性骨折患者作為研究對象，其中男，女354例，女299例；年齡22-69歲，平均年齡(40.92±11.67)歲；受傷到入院時間1-6 h，平均(3.37±1.18)h；手術時長1.5-3.5 h，平均(2.41±1.02)h；手術方式：切開復位內(nèi)固定522例，關節(jié)置換131例；所有手術均由同一組手術醫(yī)師完成。病例納入標準：(1)有明確外傷史，且為新鮮骨折；(2)具有手術指證；(3)受傷前無其他感染性疾?。?4)手術前后均預防性使用抗生素；(5)所有患者及家屬對研究知情且同意。排除標準：(1)全身多發(fā)傷；(2)伴有嚴重的基礎疾病、凝血功能障礙等無法耐受手術者；(3)既往有骨性關節(jié)炎、關節(jié)滑膜炎等骨科疾病，或呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等感染性疾??；(4)長期酗酒、免疫抑制劑或刺激細胞炎癥介質釋放的藥物應用者。

1.2 診斷及分組方法

依據(jù)《衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標準(試行2001)》：切口出現(xiàn)紅、腫、熱、疼等癥狀，結合手術部位B超，血常規(guī)WBC升高，血沉增快，切口分泌物或深部穿刺液細菌培養(yǎng)陽性者方診斷為感染。最終，653例患者中未發(fā)生手術部位感染者594例(未感染組)，占90.96%(594/653)；發(fā)生感染者59例(感染組)，發(fā)生率9.03%(59/653)，其中表淺切口感染47例，深部組織感染12例。

1.3 檢測方法

于手術前、手術后第1、3、5、7和10 d時抽取入組患者3 ml晨起空腹肘靜脈血，3000×g離心10 min，分離血清。采用化學發(fā)光法檢測血清PCT水平，試劑盒與檢測設備均由深圳新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學工程有限公司，嚴格按照試劑盒說明書和儀器操作規(guī)程進行。正常參考值0-0.5 μg/L。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。繪制受試者工作特征(ROC)曲線，計算曲線下面積(AUC)，評價PCT對骨折手術部位感染的診斷價值。

2 結果

2.1 兩組血清PCT水平比較

感染組在術后第3 d、5 d、7 d時的血清PCT濃度均顯著高于非感染組(P<0.05)，見表1所示。

表1 兩組血清PCT水平比較

2.2 不同嚴重程度感染患者血清PCT比較

術后第3 d、5 d、7 d時，深部組織感染患者血清PCT濃度均顯著高于表淺感染患者(P<0.05)，見表2。

表2 不同嚴重程度感染患者血清PCT比較

2.3 PCT對骨折手術部位感染的診斷價值

以術后第3 d PCT水平繪制ROC曲線，AUC為0.943，95%CI：0.916-0.971，以1.155 μg/L作為切點值，敏感性為93.22%，特異性為82.66%，陽性預測值為34.81%，陰性預測值99.19%，見圖1、表3。

圖1 術后第3 d PCT水平診斷骨折手術部位感染ROC曲線

表3 以PCT水平>1.155 μg/L診斷感染的結果分析

3 討論

手術部位感染是指各種細菌侵入切口所致的炎癥反應，屬骨折手術的常見并發(fā)癥之一，可導致各種不良后果的發(fā)生，如皮膚軟組織壞死、骨外露、骨髓炎等，甚至需要截肢[4]。雖然，圍術期抗生素的預防性使用可在一定程度上減少感染的發(fā)生[5]，但是對某些病例來說，可能會掩蓋早期癥狀，增加感染診斷的難度。因此，早期準確診斷感染的存在仍是臨床醫(yī)師面臨的重要問題。

目前，切口分泌物或深部穿刺液細菌培養(yǎng)是診斷術后感染的“金標準”，但病原學檢測周期長，不利于術后的早期診斷，且易發(fā)生污染而使結果產(chǎn)生一定的假陽性[6]。傳統(tǒng)的炎癥指標如WBC、CRP、體溫等，對于感染的特異性較低，并不能準確區(qū)分術后感染和術后全身炎癥反應。PCT為降鈣素的前體，是一種無激素活性的糖蛋白，在正常生理狀態(tài)下由甲狀腺C細胞合成并分泌，血漿中水平極低，幾乎不能被檢測到，一旦細菌感染導致全身反應時，膿毒血癥及促炎癥細胞因子可誘導全身各種組織多種類型細胞表達和釋放PCT，使血清PCT成倍增加，且增加程度與感染的嚴重程度正相關[7,8]。PCT對細菌、寄生蟲及真菌等感染會發(fā)生特異性反應，而在病毒感染時PCT不升高或僅輕微升高。因此，PCT對細菌性感染具有較高的敏感性和特異性，極具早期診斷價值。此外，PCT檢測還可排除血標本污染所致的假陽性，增加診斷的準確性。

本研究回顧性分析了653例開放性骨折患者的臨床資料，結果發(fā)現(xiàn)：653例患者中發(fā)生手術部位感染59例，發(fā)生率9.03%；感染組在術后第3 d、5 d、7 d時的血清PCT濃度均顯著高于非感染組(P<0.05)，且深部組織感染高于表淺感染(P<0.05)；以1.155 μg/L為陽性閾值，其診斷骨折手術部位感染的敏感性為93.22%，特異性為82.66%，陽性預測值為34.81%，陰性預測值99.19%。由此可見，血清PCT檢測可作為骨折手術部位感染的早期診斷指標，且具有較高的敏感性和特異性。但本研究樣本量較少，研究結果可能存在一定偏倚，確切結論還需多中心、大樣本的前瞻性隨機對照研究進一步證實。