張 敏，婁 巖，劉樹軍，曲志杰*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 肝膽胰外科，吉林 長春130033；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 腎病內(nèi)科，吉林 長春130041)

血栓性微血管病變(TMA)是一種以各種原因引起的微血栓形成為病理基礎(chǔ)，以微血管病性溶血性貧血(MAHA)、血小板減少和器官功能障礙為特征，病因不清且預(yù)后極差的嚴重的臨床病理綜合征[1]。常繼發(fā)于LN、抗磷脂綜合征(APS)及系統(tǒng)性硬化(SSc)等結(jié)締組織病[2]。目前尚無LN-TMA發(fā)生率的大規(guī)模、多中心的研究[3]，尤其中老年LN-TMA臨床病理研究更為鮮見。

1 資料與方法

1.1 一般資料自1997年1月-2018年12月22年間在我院住院行腎穿刺活檢病理登記注冊的患者7498例，病理描述為TMA患者205例，病理診斷為LN 572例，LN-TMA 91例，男13例，女78例，男：女=0.167：1，年齡區(qū)間(13-78)歲，平均年齡(33.55±13.22)歲，將91例LN-TMA患者分為兩組：中老年LN-TMA組(≥40歲)和非中老年LN-TMA組(<40歲)，其中，中老年LN-TMA組 28例，男4例，女24例，男∶女=0.167∶1，年齡區(qū)間(40-78)歲，平均年齡(49.36±9.93)歲；非中老年LN-TMA組 63例，男9例，女54例，男∶女=0.167∶1，年齡區(qū)間(13-39)歲，平均年齡(26.52±6.90)歲。

1.2 方法查閱LN-TMA患者的臨床及病理資料，并登記患者的性別、年齡、臨床資料、病理資料及實驗室檢查資料。

1.3 診斷標準符合 1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)診斷標準及LN的診斷標準，病理診斷為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型LN(ISN/RPS 2003 分型標準)伴 TMA。

1.4 腎活檢病理檢查腎穿刺組織常規(guī)做免疫熒光檢查(IgA、IgM、IgG、C3、C4、C1q和Fib等)、光鏡檢查(HE、PAS、PASM-Masson和Masson等)及電鏡檢查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，所有數(shù)據(jù)經(jīng)檢驗，符合正態(tài)分布時，集中趨勢以均數(shù)±標準差表示，組間差異采用t檢驗。不符合正態(tài)分布時，集中趨勢以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，組間差異采用秩和檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)n(%)表示，當T(最小理論頻數(shù)，下同)≥5且總樣本量n≥40 時，直接用Pearson 卡方檢驗；當1≤T<5但n≥40 時，需要用連續(xù)性校正公式做卡方檢驗；當T<1或n<40,或做卡方檢驗后所得的P值接近檢驗水準a 時用Fisher直接概率計算法，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中老年LN-TMA組與非中老年LN-TMA組患者的一般臨床資料及實驗室檢查資料比較兩組患者的收縮壓、血肌酐、血尿發(fā)生率有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，其余均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

2.2 中老年LN-TMA組與非中老年LN-TMA組患者的病理分型兩組患者的病理分型均以Ⅳ型和Ⅳ+Ⅴ型LN為主，見表2。

2.3 中老年LN-TMA組與非中老年LN-TMA組患者的腎穿刺活檢病理特點比較兩組患者的腎小球缺血及硬化、襻纖維素樣壞死、小動脈壁增厚、腎間質(zhì)纖維化、腎間質(zhì)炎細胞浸潤、腎小管萎縮的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

3 討論

TMA是一種根據(jù)腎穿刺組織活檢做出的病理描述性診斷[4]。有研究發(fā)現(xiàn)[5]，LN-TMA 常常預(yù)示更嚴重腎功能損害、血液系統(tǒng)受累及活躍的狼瘡病情。還有文獻報道[6]，LN-TMA發(fā)病機制可能與補體途徑、變態(tài)反應(yīng)等有關(guān)。感染、急診透析、血小板降低是LN-TMA患者臨床危險因素[7]。本研究顯示，中老年LN-TMA患者的收縮壓和血肌酐明顯高于非中老年LN-TMA患者(P=0.034，0.042)，中老年LN-TMA患者的血尿發(fā)生率明顯低于非中老年LN-TMA患者(P=0.008)。這提示我們，中老年收縮壓及血肌酐明顯升高的LN患者可考慮是否合并TMA。中老年LN-TMA患者與非中老年LN-TMA患者均是女性居多(P>0.05)；雖然中老年LN-TMA患者發(fā)熱的發(fā)生率接近50%，非中老年LN-TMA患者發(fā)熱的發(fā)生率超過50%，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；中老年LN-TMA患者與非中老年LN-TMA患者的高血壓、乳酸脫氫酶升高、腎功能不全、貧血、補體下降的發(fā)生率均超過50%，也無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，這與報道[8]基本一致。

表1 中老年LN-TMA組與非中老年LN-TMA組患者的一般臨床資料及實驗室檢查資料比較

表2 中老年LN-TMA組與非中老年LN-TMA組患者的病理分型(n，%)

表3 中老年LN-TMA組與非中老年LN-TMA組患者的腎穿刺活檢病理特點比較

本研究中，病理診斷為LN 患者572例，LN-TMA發(fā)生率為15.91%(91/572)，這與文獻報道[3]的17.6%-24.3%略低一些，這可能與本研究的樣本量較少有關(guān)，也可能與腎穿刺活檢的指征有關(guān)。Ⅳ型LN多出現(xiàn)血尿、蛋白尿等臨床癥狀[8]，容易發(fā)生TMA，加快疾病進展[9]。本研究中，中老年LN-TMA患者的主要病理分型為Ⅳ型占35.71%，Ⅳ+Ⅴ型占39.29%；非中老年LN-TMA患者的主要病理分型為Ⅳ型占52.39%，Ⅳ+Ⅴ型占34.92%。

表3所示，中老年LN-TMA患者腎小球缺血及硬化、襻纖維素樣壞死、小動脈壁增厚、腎間質(zhì)纖維化、腎間質(zhì)炎細胞浸潤、腎小管萎縮的發(fā)生率明顯高于非中老年LN-TMA患者(P=0.003，=0.020，=0.007，=0.001，=0.007，<0.001)，這與文獻報道[10]基本一致。這可能與中老年患者腎功能退化，基礎(chǔ)疾病發(fā)生率較高等有關(guān)。

綜上所述，LN-TMA患者女性多于男性；收縮壓明顯升高、腎功能嚴重受損可能是中老年LN-TMA患者的臨床危險因素；中老年及非中老年患者的Ⅳ型及Ⅳ+Ⅴ型LN均易發(fā)生TMA。本研究樣本量較少，還需大樣本量、多中心的研究。