季蔚青,張杰超,鄧大明

(上海市光華中西醫(yī)結合醫(yī)院 藥劑科,上海200000)

全膝關節(jié)置換術(TKA)是近代人工膝關節(jié)成功應用于病人后逐漸發(fā)展起來的一種治療膝關節(jié)疾病的新技術,它能非常有效的根除晚期膝關節(jié)疼痛,極大提高關節(jié)病患者的生活質量。但是,術后發(fā)生感染是其嚴重的并發(fā)癥,據(jù)統(tǒng)計,關節(jié)置換術后感染早期患者的感染率常超過10%[1]。一旦發(fā)生,會對患者身心造成極大痛苦,并延長住院天數(shù)和醫(yī)療費用,嚴重影響臨床治療和預后。因此,對全膝關節(jié)置換術全過程因素進行綜合分析顯得尤為重要,本文依據(jù)患者的術前,術中,術后臨床指標,進行全面評估,以期客觀闡明造成感染的正相關危險影響因素和預防用抗菌素的療效,預防和避免人工膝關節(jié)置換術后感染的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取某三甲關節(jié)病?？漆t(yī)院2017年全年TKA術共540例為研究對象,其中男性101例,女性439例,年齡35歲-94歲,平均68.25歲,手術方式為單膝人工關節(jié)置換術460例,雙膝人工關節(jié)置換術80例。

1.2 方法

根據(jù)患者臨床資料中的年齡,性別,基礎疾病,疾病診斷,激素用藥史,手術方式,術后引流管置管時間等因素,分為術前、術中、術后相關因素,將預防用抗菌素使用時間與感染因素進行整合分析。再將高影響因素做logistic回歸分析,得出結論,闡述TKA術與術后感染的高影響因素,以及TKA手術圍手術期不同療程預防用抗菌素的療效,為圍手術期執(zhí)行準確的診療方案、合理應用預防用抗菌素,提供確切依據(jù)。

1.3 統(tǒng)計處理

采用SPSS 25軟件統(tǒng)計處理,進行單因素分析χ2檢驗,顯著性差異變量進行Logistic回歸分析,服從P<0.05有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1540例TKA術,發(fā)生術后感染12例,感染率為2.22%。

2.2 單因素分析

年齡、疾病、合并糖尿病、激素使用、引流管時間因素與TKA術后感染有關(P<0.05)。見表1。

表1 術前、術中、術后單因素分析與感染率(%)

2.3 Logistic多因素分析

類風濕關節(jié)炎、合并糖尿病、引流時間、激素使用是引起TKA后感染的危險因素,見表2。

表2 多因素分析

2.4 預防用抗菌素效用比較

2.4.1一般資料比較

將預防用抗菌素用藥時間分為3組,性別和年齡差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

2.4.2預防用抗菌素效用分析

患者術后預防使用抗生素24H及48H兩組,沒有統(tǒng)計學差異；>48H組分別與24H和48H組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),平均住院天數(shù)比較,術后>48H組住院天數(shù)最長。(見表4)

表3 一般資料比較(例)

3 討論

研究結果顯示,540例TKA術,發(fā)生術后感染12例,感染率2.22%。TKA術是治療中晚期關節(jié)炎患者的有效手段。但術后感染是該手術最大的危險因素,根據(jù)英國對骨關節(jié)炎術后感染發(fā)生率的統(tǒng)計結果為2.23%[2]。我國各類醫(yī)院做過的研究結果均稍高于英國的數(shù)據(jù),本研究的術后感染率低于國內(nèi)外數(shù)據(jù)。

表4 預防用抗菌素效用比較

注：①*：P值為術后24 h組與術后48 h組兩組相比；②#：P值為術后>48 h組與術后24 h組和術后48 h組比較。

綜合TKA圍手術期單因素及Logistic多因素分析,感染與患者年齡、疾病診斷、合并癥、激素使用、引流管時間有關。

本研究發(fā)現(xiàn)患者年齡越大,感染風險越大。文獻報道稱高齡患者身體狀態(tài)往往較差,合并多項基礎疾病,生理機能較低年輕人低,傷口愈合以及抵御病原微生物的能力有所下降,而年齡≥70周歲是導致TKA后發(fā)生感染的危險因素,相對而言不利手術切口愈合,因此可能更容易發(fā)生感染[3]。

納入本研究疾病為骨關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎兩類患者。研究發(fā)現(xiàn)類風濕性關節(jié)炎感染發(fā)生率較高(P<0.05)。骨關節(jié)炎為一種退行性病變,全身免疫能力正常,而類風濕性關節(jié)炎為免疫性關節(jié)疾病,伴有免疫紊亂等全身情況,皮膚血循較差,常因營養(yǎng)不良導致傷口感染。二類病種的臨床情況不同,因而制定不同的圍手術期抗生素使用診療方案,對于減少TKA術后發(fā)生感染有積極的影響。

研究還發(fā)現(xiàn)糖尿病、激素用藥史,術后引流管放置時間,也是引發(fā)術后感染的高危險因素,分析原因如下：①糖尿病：患者術前血糖控制不佳則發(fā)生術后感染的風險相對較高[4],有研究表明糖尿病增加術后感染風險的一個機制是高血糖會損害機體免疫功能,使白細胞功能減弱,從而阻礙傷口愈合[5],其他國內(nèi)外的研究也得出了類似的結果[6,7]。②激素：本研究患者有較多病人為類風濕性關節(jié)炎,術前長期應用激素,與未用激素患者相比,感染率較高。糖皮質激素時間使用長,往往會出現(xiàn)腎上腺皮質激素分泌功能減退甚至衰竭。手術應激需要大量糖皮質激素參與,但身體往往分泌不足,隨之就引發(fā)諸如代謝紊亂、水鈉潴留、抗炎功能降低而導致的皮膚愈合不良甚至感染等比較嚴重的不良反應[8]。③術后引流管放置：術后引流管放置時間越長感染的風險越大,常規(guī)引流管應在24 h內(nèi)拔出,否則增加感染幾率；最長不超過48 h。感染的可能原因是管道與外界相通,同時積血是細菌生長的天然培養(yǎng)基,容易發(fā)生逆行感染[9]。本研究中,術后24 h內(nèi)拔出引流管,較術后超過24 h拔管,患者感染風險較小。因此,術后24 h內(nèi)盡量拔除引流管,否則增高感染幾率。

預防用抗菌素方面,本研究發(fā)現(xiàn)抗生素使用時限和性別、年齡有關。有文獻中認為,性別與TKA術后感染沒有明顯相關性[10]；但也有文獻報道的研究發(fā)現(xiàn),在TKA的患者中,男性患者的感染率高于女性患者,男女分別為0.97%和0.66%[11]。在本研究當中,男性的抗生素使用時間較女性長,可能是男性的生活習慣比較粗獷導致男性患者術后感染率較高的原因,所以男性預防抗生素使用時間較女性長。高齡患者預防使用抗生素時間也較年齡低于70歲的患者長,這也和高齡患者容易誘發(fā)感染有關,但要注意保護高齡患者的肝腎功能。

納入本研究所使用預防用抗生素都為頭孢唑林鈉,研究發(fā)現(xiàn)預防抗生素使用時間24 h與48 h的患者,兩者發(fā)生感染率無明顯差異,住院天數(shù)也沒有差異；使用超過48 h的患者感染率及住院時間明顯升高,與小于48 h的患者相比兩者有明顯差異。本研究有1/3患者使用抗生素超過24 h。但本研究結果進一步證實了抗生素使用24 h和48 h,對于預防感染效果沒有差異,這對該院的膝置換臨床抗生素使用有一定的指導意義。預防抗生素使用大于48 h的患者,大部分都是高齡且有較多基礎疾病的患者,或合并類風關,有較高感染風險,臨床醫(yī)師往往因預防感染而延長抗生素使用時間,但是本研究結果顯示,延長抗菌素使用時間后并沒有降低感染發(fā)生率。如果圍手術期評估患者有較高的感染風險,則應該根據(jù)抗菌素藥理特性,做最優(yōu)化選擇,而不是采用延長1代頭孢菌素藥物使用時間的方法。

TKA術后感染原因是多因素共同作用而導致的,采取綜合措施必能降低TKA術后感染發(fā)生率。