黃梅銀 郭穎 譚巍

[摘要] 目的 探討中醫(yī)科普環(huán)境、主體素養(yǎng)水平和居民使用中醫(yī)行為之間的關(guān)系。 方法 采用Ping 1995年提出的調(diào)節(jié)效果檢驗(yàn)方法檢驗(yàn)環(huán)境因素對(duì)居民行為和主體素養(yǎng)水平的調(diào)節(jié)作用，通過(guò)多群組結(jié)構(gòu)方程模型的結(jié)構(gòu)權(quán)重來(lái)檢驗(yàn)不同地區(qū)人口群組的路徑差異。 結(jié)果 環(huán)境因素對(duì)居民行為和主體素養(yǎng)水平的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)分別為0.274和0.254，主體素養(yǎng)水平對(duì)行為影響的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為0.175（P < 0.05）。Ping檢驗(yàn)顯示環(huán)境因素存在調(diào)節(jié)作用（P < 0.05）。 結(jié)論 應(yīng)通過(guò)環(huán)境因素促進(jìn)居民開(kāi)展中醫(yī)特色健康管理、采取中醫(yī)藥特色健康行為。

[關(guān)鍵詞] 社會(huì)認(rèn)知理論；調(diào)節(jié)效果；結(jié)構(gòu)方程模型分析；多群組分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R193 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）04（c）-0160-05

Empirical study on TCM acceptance behavior based on social cognition theory

HUANG Meiyin GUO Ying TAN Wei

School of Management， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

[Abstract] Objective To explore the relationship among science popularization environment， literacy level， and residents′ use behavior of TCM. Methods The moderation effect of environment on people′s behavior and their literacy level was tested using method put forward by Ping in 1995， and the regional path difference was tested through structural weight of multi-group structural equation models. Results The standardized path coefficients of environmental factors to residents′ behavior and literacy were 0.274 and 0.254， respectively， and the standardized path coefficient of literacy influence on behavior was 0.175 （P < 0.05）. Ping test showed that environmental factors have a regulatory effect （P < 0.05）. Conclusion Environmental factors should be considered to promote residents′ health management and healthy behavior adoption of TCM.

[Key worlds] Social cognitive theory； Moderation effect； Structural equation model analysis； Multi-group analysis

中醫(yī)具有“簡(jiǎn)便驗(yàn)廉”的特性，有效滿足了人民對(duì)于健康保健的多種需求，是實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略不可或缺的一部分。《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016-2030年）》提出要“大力弘揚(yáng)中醫(yī)藥文化、實(shí)施中醫(yī)藥健康文化素養(yǎng)提升工程”，《中醫(yī)藥發(fā)展“十三五”規(guī)劃》明確提出要加強(qiáng)中醫(yī)藥文化宣傳和知識(shí)普及工作[1-2]。盡管中醫(yī)藥管理部門(mén)每年花費(fèi)大量資源面向大眾宣傳普及中醫(yī)藥健康文化知識(shí)，但當(dāng)前國(guó)內(nèi)調(diào)查均顯示居民中醫(yī)藥認(rèn)知及服務(wù)利用情況不容樂(lè)觀。

為了更好地探索管理部門(mén)的科普工作與實(shí)際的居民行為之間的關(guān)系，本研究從社會(huì)心理學(xué)的角度考慮居民行為與科普環(huán)境、主體中醫(yī)素養(yǎng)之間的關(guān)系。根據(jù)Bandura提出的社會(huì)認(rèn)知理論（SCT），通過(guò)環(huán)境-主體-行為的三元互惠模型解釋用戶(hù)的心理社會(huì)功能[3]，模型強(qiáng)調(diào)個(gè)人的行為、主體素養(yǎng)和社會(huì)環(huán)境三者是動(dòng)態(tài)交互決定的，并用于預(yù)測(cè)和改變?nèi)藗兊男袨閇4-5]。在不同的情況下，一個(gè)因素可能會(huì)變成另一個(gè)因素的決定因素，使得不同的刺激以不同的方式影響人們的思想、情感和行為[6]。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究采用截面調(diào)查研究方法研究居民使用中醫(yī)的行為，此次抽樣調(diào)查的問(wèn)卷由國(guó)家中醫(yī)藥管理局及北京中醫(yī)藥大學(xué)聯(lián)合開(kāi)發(fā)，問(wèn)卷在沿襲2014年中國(guó)公民中醫(yī)養(yǎng)生保健素養(yǎng)調(diào)查問(wèn)卷的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)多輪德?tīng)柗茖?zhuān)家論證，問(wèn)卷具有很好的內(nèi)部一致性、重測(cè)信度、信效度和反應(yīng)度[7]。

2016年中央補(bǔ)助地方中醫(yī)藥健康文化素養(yǎng)促進(jìn)項(xiàng)目，開(kāi)展全國(guó)中醫(yī)藥健康文化知識(shí)普及工作情況及中國(guó)公民中醫(yī)藥健康文化素養(yǎng)調(diào)查。項(xiàng)目在全國(guó)（不包括港、澳、臺(tái)地區(qū)和西藏自治區(qū)）30個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）的328個(gè)調(diào)查點(diǎn)開(kāi)展，其中城市調(diào)查點(diǎn)170個(gè)，農(nóng)村調(diào)查點(diǎn)158個(gè)，覆蓋全國(guó)984個(gè)縣（區(qū)）1968個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），有效問(wèn)卷87 635份。此次分析的樣本數(shù)據(jù)即來(lái)源于該調(diào)查項(xiàng)目，本研究刪除分析涉及字段中不完整的數(shù)據(jù)，還剩下有效數(shù)據(jù)25 051條。此次調(diào)查采用PPS復(fù)雜抽樣的方法，嚴(yán)格控制了男女、城鄉(xiāng)水平占比，故樣本具有很好的代表性，分析采用的樣本人口學(xué)特征詳見(jiàn)表1。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 23.0進(jìn)行因子分析，刪除存在cross-loading的測(cè)量條目，保證了本研究的測(cè)量條目具有較好的區(qū)分度。因本研究數(shù)據(jù)部分指標(biāo)采用item-parcel的方法使指標(biāo)盡可能的呈現(xiàn)離散狀態(tài)，但仍有少數(shù)條目不服從正態(tài)分布，故未采用極大似然后進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程模型擬合，而采用Asymptotically distribution-free估計(jì)進(jìn)行模型擬合。模型擬合采用Amos 23.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行一階CFA分析。

模型匹適度檢驗(yàn)方面，本研究采用臨界比（CR）值作為檢驗(yàn)潛在變量的信度指標(biāo)。CR值越高表示內(nèi)部一致性越高，Hair認(rèn)為0.7是可以接受的門(mén)檻，F(xiàn)ornell and Larcker建議在0.5以上即可[8]。其次，采用J？觟reskog和S？觟rbom 1996年提出的公式ρc=■計(jì)算組成信度[9]，采用公式ρv=■計(jì)算平均萃取量（AVE），F(xiàn)ornell and Larcker認(rèn)為理想值需大于0.5，0.36～0.5為可以接受的門(mén)檻。

調(diào)節(jié)效果的判定不能直接由t值或臨界比的值判斷，本研究的調(diào)節(jié)效果借鑒Ping 1995年和1996年的公式進(jìn)行檢驗(yàn)[10]，研究可以根據(jù)Cortina 2001年的LISREL Code進(jìn)行計(jì)算[11]，也可以采用公式帶入計(jì)算。本研究采用借鑒楊伯翰大學(xué)Gaskination教授2016年在Statwiki上介紹的基于Ping 1996年研究結(jié)果的Amos操作方法計(jì)算[12]。

2 結(jié)果

2.1 匹適度檢驗(yàn)

本研究的組成信度及AVE值見(jiàn)下表，表示指標(biāo)變量被潛變量解釋的變異較大，測(cè)量誤差較小，本研究測(cè)量問(wèn)卷具有較高的信度和收斂效度。模型中因素負(fù)荷量值均>0.7，表示模型具有較好的效度，各測(cè)量條目能較好的反映潛變量的真實(shí)情況。

匹適度和內(nèi)部一致性檢驗(yàn)用以評(píng)估模型擬合情況，判別模型的有效性和可靠性。由于此次樣本過(guò)大，使得χ2和P值檢驗(yàn)過(guò)于敏感，故采用χ2/DF指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量，為4.070，略高于4，理想情況一般。近似均方根誤差（RMSEA）考慮了人口近似誤差，用于評(píng)估模型整體的擬合情況[13]。本研究報(bào)告值為0.011，<0.08，較為理想。擬合優(yōu)度（GFI）和調(diào)整優(yōu)良擬合（AGFI）分別為0.999和0.998。由于樣本選取范圍過(guò)大，存在一定的差異性，本研究也報(bào)道了相對(duì)匹適指數(shù)（CFI）[14]，指數(shù)為0.998，較為理想。說(shuō)明CFA模型擬合情況較好，具體擬合指標(biāo)見(jiàn)詳見(jiàn)表3。

2.2 研究假設(shè)檢驗(yàn)

模型輸出結(jié)果：環(huán)境因素對(duì)居民行為和主體的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)分別為0.274和0.254，CR值分別為35.421和32.225，P < 0.05，接受被擇假設(shè)，因此H1和H2得到驗(yàn)證；主體對(duì)行為影響的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為0.175，CR值為20.385，H3也得到驗(yàn)證。認(rèn)為健康活動(dòng)、科普科普讀物等宣傳活動(dòng)對(duì)居民使用中醫(yī)的行為存在正向影響，且環(huán)境宣傳科普活動(dòng)的干預(yù)對(duì)主體素養(yǎng)水平存在正向影響，這也肯定了政府長(zhǎng)久以來(lái)的科普工作。其次主體的素養(yǎng)水平對(duì)居民行為呈現(xiàn)正向影響，表明素養(yǎng)水平的提升可以有效促進(jìn)居民健康的行為。見(jiàn)表4。

調(diào)節(jié)變量也稱(chēng)為干擾變量，定義為一個(gè)變量可以系統(tǒng)性的改變自變量與應(yīng)變量之間相關(guān)形式或強(qiáng)度。調(diào)節(jié)變量帶來(lái)的影響叫做調(diào)節(jié)作用，經(jīng)常也被稱(chēng)為交互作用。

根據(jù)Ping 1995年提出的公式：

λx：z=（λx1+λx2）（λz1+λz2）；

θ∈x∶z=（λx1+λx1）2Var（X）（θ∈z1+θ∈z2）+（λz1+λz1）2Var（Z）（θ∈x1+θ∈x2）+（θ∈x1+θ∈x2）（θ∈z1+θ∈z2）。

分別計(jì)算出λXZ=29.4780，θXZ=419.7039，再根據(jù)公式XZ=（X1+X2+X3）（M1+M2+M3）（標(biāo)準(zhǔn)化后的環(huán)境因素與主題的測(cè)量維度）計(jì)算出調(diào)節(jié)交互項(xiàng)XZ，并帶入構(gòu)建的CFA模型詳見(jiàn)圖2。

檢驗(yàn)交互作用P < 0.05，認(rèn)為調(diào)節(jié)作用存在。研究假設(shè)的驗(yàn)證結(jié)果詳見(jiàn)表4。

2.3 基于地區(qū)差異的多群組SEM分析

本文通過(guò)多群組CFA模型的結(jié)構(gòu)權(quán)重來(lái)檢驗(yàn)城鄉(xiāng)地區(qū)特征的路徑差異。Amos分析結(jié)果詳見(jiàn)表5，假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果均通過(guò)，各組匹適度檢驗(yàn)均達(dá)到檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，表示各分組模型擬合程度較好，認(rèn)為本文所提出的理論模型在不同的樣本間具有較好的組間穩(wěn)定性。

不同地區(qū)的多群組SEM估計(jì)結(jié)果詳見(jiàn)表5，結(jié)果均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明人群存在地區(qū)差異性。從城鄉(xiāng)分布來(lái)看，環(huán)境因素對(duì)城市地區(qū)居民主體素養(yǎng)水平的影響及主體素養(yǎng)水平對(duì)使用行為的影響均高于農(nóng)村地區(qū)。而農(nóng)村地區(qū)環(huán)境因素對(duì)居民行為的影響卻高于城市地區(qū)，這表明政府在農(nóng)村開(kāi)展的各類(lèi)科普活動(dòng)相較于城市地區(qū)具有更大的影響；從不同地區(qū)分布來(lái)看，環(huán)境因素對(duì)主體素養(yǎng)水平和主體素養(yǎng)水平對(duì)主體行為的影響程度均高于其他地區(qū)，中部地區(qū)環(huán)境因素對(duì)主體行為的影響程度顯著高于其他地區(qū)。

3 討論

本研究的目的在于檢驗(yàn)基于社會(huì)認(rèn)知理論構(gòu)建的中醫(yī)接受行為的影響因素。通過(guò)CFA分析，Ping的調(diào)節(jié)效果檢定和多群組模型分析等多種分析方法，系統(tǒng)的討論了居民行為、環(huán)境和主體素養(yǎng)水平三者之間辯證統(tǒng)一的研究體系。相關(guān)結(jié)論如下：

首先，本研究論證了社會(huì)認(rèn)知理論在中醫(yī)接受行為的有效性，模型具有較好的信度和效度，且多群組分析結(jié)果證明模型具有較好的組間穩(wěn)定性，適用于不同人群分析。在中醫(yī)行為接受領(lǐng)域，本文主要探討了健康活動(dòng)、科普讀物、大眾媒體等居民常接觸到的科普環(huán)境對(duì)居民行為的影響，并從實(shí)際出發(fā)，重點(diǎn)論證了環(huán)境和主體素養(yǎng)水平對(duì)居民行為的影響，及環(huán)境因素的調(diào)節(jié)作用。如Torok等[15]學(xué)者2017年通過(guò)對(duì)大眾媒體對(duì)自殺行為的預(yù)防研究的研究顯示，對(duì)于行為結(jié)果而言，大眾媒體運(yùn)動(dòng)是多重自殺預(yù)防戰(zhàn)略中的最有效的一環(huán)。下一步中醫(yī)科普工作應(yīng)充分發(fā)揮環(huán)境因素對(duì)行為的直接影響和調(diào)節(jié)作用影響，提升居民的中醫(yī)健康素養(yǎng)水平。

其次，進(jìn)行多群組恒等性檢驗(yàn)（equivalencies），因誤差方差或協(xié)方差及殘差項(xiàng)（干擾項(xiàng)）的不變性由于限制要求條件過(guò)于嚴(yán)苛較少被作為參數(shù)的限制條件，只有在跨群組測(cè)量信度評(píng)估的不變性檢驗(yàn)中，誤差方差或協(xié)方差不變性才是重要的假定[16-17]。故本研究?jī)H對(duì)增列結(jié)構(gòu)系數(shù)不變性（structural weight）進(jìn)行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)SEM模型中路徑系數(shù)是否相等。群組檢驗(yàn)結(jié)果表明，不同地區(qū)人群的影響因素不同，因此，針對(duì)不同地區(qū)人群開(kāi)展差異化環(huán)境干預(yù)是進(jìn)行健康知識(shí)科普、開(kāi)展愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，倡導(dǎo)健康文明生活方式的關(guān)鍵。

第三，本研究為了避免由于模型過(guò)于復(fù)雜而受到簡(jiǎn)約性處罰（parsimony in punishment）和使得模型更具有普適性，采用行為領(lǐng)域較為簡(jiǎn)潔的社會(huì)認(rèn)知理論。本文詳細(xì)的探討了環(huán)境、行為、主體三者之間的相互關(guān)系，但部分學(xué)者的研究論證了態(tài)度[18]、信任[19]、主觀規(guī)范[20]等常見(jiàn)的社會(huì)心理因素對(duì)健康行為存在一定影響，而本文由于模型本身的限制故沒(méi)有考慮感知的有效性、信任水平，下一步的研究有待納入考察。

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（收稿日期：2018-08-22 本文編輯：蘇 暢）