劉文賽

[摘要] 目的 分析前后路內(nèi)固定手術(shù)應(yīng)用于胸腰段脊柱結(jié)核治療臨床療效。 方法 2015年4月—2017年12月期間，方便選擇該院收治的62例胸腰段脊柱結(jié)核患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其平均分為兩組，一組設(shè)為對(duì)照組（n=31），另一組設(shè)為治療組（n=31）。其中，對(duì)照組，行前路內(nèi)固定術(shù)，治療組，行后路內(nèi)固定術(shù)，觀察比較兩組患者的臨床療效。 結(jié)果 ①治療組1手術(shù)時(shí)間、出血量分別為（120±17）min、（531±29）mL，明顯優(yōu)于對(duì)照組1的（154±23）min、（600±53）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.481、5.299，P<0.01）。②治療組2畸形矯正率為75.0%，高于對(duì)照組2的56.7%，數(shù)據(jù)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.446，P=0.006）。③治療組1與對(duì)照組1、治療組2與對(duì)照組2術(shù)前及術(shù)后的后凸角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是，治療組1術(shù)前術(shù)后[（17.7±0.92）° vs （5.4±0.27）°]、對(duì)照組1術(shù)前術(shù)后[（18.1±0.83）° vs （5.6±0.61）°]、治療組2術(shù)前術(shù)后[（28.4±1.72）° vs （6.5±0.93）°]、對(duì)照組2術(shù)前術(shù)后[（29.1±1.96）° vs （6.8±0.78）°]各自相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 60.171、54.271、59.265、57.901，P<0.01）。 結(jié)論 針對(duì)胸腰段脊柱結(jié)核，前、后路內(nèi)固定手術(shù)均是有效的手術(shù)方式，然而實(shí)際操作中，需根據(jù)患者病情，分析累及的椎體數(shù)量，選擇合適的術(shù)式，提高臨床療效。

[關(guān)鍵詞] 前路內(nèi)固定手術(shù)；后路內(nèi)固定手術(shù)；胸腰段脊柱結(jié)核；臨床療效

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）01（c）-0068-04

Clinical Analysis of Anterior and Posterior Internal Fixation for the Treatment of Thoracolumbar Spinal Tuberculosis

LIU Wen-sai

Department of Orthopaedics， Pu'er People's Hospital， Pu'er， Yunnan Province， 665000 China

[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy of anterior and posterior internal fixation for the treatment of thoracolumbar spinal tuberculosis. Methods From April 2015 to December 2017， 62 patients with thoracolumbar spine tuberculosis admitted to our hospital were convenient selected as subjects. They were divided into two groups by random number table method and one group was set as the control group （n=31）， the other group was set as the treatment group （n=31）. Among them， the control group， anterior internal fixation， treatment group， posterior internal fixation， observe the clinical efficacy of the two groups of patients. Results 1.The operation time and blood loss of treatment group 1 were （120±17）min and （531±29）mL， which were significantly better than those of control group 1 （154±23）min， （600±53）mL. Academic significance （t=5.481， 5.299， P<0.01）. 2.The correction rate of deformity in treatment group 2 was 75.0%， which was higher than that in control group 2 （56.7%）. The data were analyzed and the difference was statistically significant （χ2=7.446， P=0.006）. 3.There was no significant difference between the treatment group 1 and the control group 1， the treatment group 2 and the control group 2 before and after the kyphosis （P>0.05）， but the treatment group 1 before and after surgery （17.7±0.92）° vs （5.4±0.27）°， control group 1 before and after operation （18.1±0.83）° vs （5.6±0.61）°， treatment group 2 before and after operation （28.4±1.72 vs 6.5±0.93）， control group 2 before and after operation （29.1±1.96）° vs （6.8±0.78）°， the difference was statistically significant （t=60.171、54.271、59.265、57.901， P<0.01）. Conclusion For thoracolumbar spine tuberculosis， anterior and posterior internal fixation are effective surgical methods. However， in actual operation， the number of vertebral bodies involved should be analyzed according to the patient's condition， and appropriate surgical procedures should be selected to improve clinical efficacy.

[Key words] Anterior internal fixation； Posterior internal fixation； Thoracolumbar spinal tuberculosis； Clinical efficacy

胸腰段脊柱結(jié)核是骨外科常見病變，臨床上，以脊柱疼痛、活動(dòng)受限等為顯著表現(xiàn)，嚴(yán)重者，可損傷神經(jīng)及脊髓，表現(xiàn)出下肢疼痛、麻木等癥狀[1]?，F(xiàn)目前，關(guān)于胸腰段脊柱結(jié)核，臨床多行手術(shù)治療，然而，傳統(tǒng)手術(shù)旨在清除病灶，強(qiáng)調(diào)植骨融合，在后突畸形矯正方面，效果欠佳[2]。內(nèi)固定術(shù)，不僅可促進(jìn)植骨融合，而且可提升穩(wěn)定性，實(shí)現(xiàn)完全矯正[3]。2015年4月—2017年12月期間，該院將62例患者作為研究對(duì)象，分為兩組，經(jīng)不同方式治療，比較臨床療效，旨在評(píng)價(jià)前后路內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰段脊柱結(jié)核的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的62例胸腰段脊柱結(jié)核患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其平均分為兩組，一組設(shè)為對(duì)照組（n=31），另一組設(shè)為治療組（n=31）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胸腰段脊柱結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床檢查，確診。②30～50歲，性別不限。③自愿參與研究，簽署有知情同意書。④該次研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿參與研究的患者。②年齡>50歲，或者年齡<30歲的患者。③精神異常、意識(shí)障礙患者。④合并有嚴(yán)重肝腎功能不全的患者。⑤凝血功能障礙患者。對(duì)照組，17例男性，14例女性，31～47歲，平均（38.5±1.38）歲。治療組，20例男性，11例女性，30～49歲，平均（39.1±2.31）歲。比較兩組患者的基礎(chǔ)資料，并差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組，根據(jù)結(jié)核累及的椎體個(gè)數(shù)，分為對(duì)照組1（n=15）與對(duì)照組2（n=16），對(duì)照組1為結(jié)核累及單個(gè)椎體，對(duì)照組2為結(jié)核累及多個(gè)椎體。對(duì)照組，行前路內(nèi)固定術(shù)，操作如下：取側(cè)臥位，氣管插管全身麻醉處理，準(zhǔn)確定位結(jié)核嚴(yán)重破壞位置，經(jīng)由第12肋部位做腎切口，切除第11肋或者第12肋，徹底吸出膿液，刮凈受損椎體與椎間盤，徹底清除病灶。正常椎體上插入開路錐，并擰入螺釘，選用合適的螺栓與棒將其擰緊，再將植骨塊嵌入。傷口部位，分別放置1.0 g鏈霉素與0.1 g粉針劑，常規(guī)放置引流管，隨后，關(guān)閉切口。

治療組，根據(jù)結(jié)核累及的椎體個(gè)數(shù)，分為治療組1（n=13）與治療組2（n=18），治療組1為結(jié)核累及單個(gè)椎體，治療組2為結(jié)核累及多個(gè)椎體。治療組，行后路內(nèi)固定術(shù)，操作如下：行氣管插管全麻處理，取俯臥位，借助C形臂X線機(jī)進(jìn)行透視定位，以病椎為中心，做后正中縱行切口，充分顯露雙側(cè)棘突、上下小關(guān)節(jié)突以及椎板。基于X線機(jī)監(jiān)視作用下，經(jīng)由病椎以及病椎上下相鄰的正常椎體，置入椎弓根螺釘，予以臨時(shí)固定，避免因清除病灶、減壓操作時(shí)造成醫(yī)源性脊髓損傷。應(yīng)用咬骨鉗，咬除病變相對(duì)較重的一側(cè)上、下關(guān)節(jié)突、橫突以及2～3 cm肋骨，為了清楚暴露，必要時(shí)，可將該節(jié)段伴行肋間神經(jīng)切斷，促使椎管前方的結(jié)核病灶充分顯露。用尖刀切開后縱韌帶，經(jīng)由側(cè)前方，徹底清除死骨、干酪樣組織以及膿液，隨后，通過生理鹽水以及雙氧水進(jìn)行沖洗，并采用同樣的方法，清理另一側(cè)的病灶。病灶清除后，安放并固定預(yù)彎棒，各個(gè)螺母鎖緊，借助內(nèi)固定系統(tǒng)的加壓與撐開作用，慢慢矯正脊柱畸形，之后，在病椎剩余椎體間修整出一植骨槽，取大小合適的同種異體骨或者是自體髂骨，緊緊嵌入至植骨槽中，隨后，徹底沖洗，嚴(yán)格止血，應(yīng)用鏈霉素抗結(jié)核治療病灶局部。經(jīng)由X線機(jī)透視復(fù)查，釘棒系統(tǒng)位置良好，常規(guī)放置引流管，并逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

比較各組患者手術(shù)時(shí)間與出血量，并統(tǒng)計(jì)畸形矯正情況。另外，比較各組患者術(shù)前與術(shù)后的后凸角，并隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 2.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，（x±s）用作表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、出血量

關(guān)于4組對(duì)象的手術(shù)時(shí)間、出血量，見表1。

2.2 畸形矯正率

關(guān)于各組的畸形矯正率，見表2。

2.3 后凸角

術(shù)前與術(shù)后，治療組1與對(duì)照組1、治療組2與對(duì)照組2的后凸角無明顯差異（P>0.05），但組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 隨訪情況

治療組與對(duì)照組患者均接受持續(xù)半年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者植骨均獲骨性融合，沒有出現(xiàn)假關(guān)節(jié)、骨不連、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等情況。其中，治療組無1例復(fù)發(fā)，對(duì)照組4例復(fù)發(fā)。

3 討論

胸腰段脊柱結(jié)核是臨床常見疾病，發(fā)病率高，對(duì)患者日常生活造成不同程度上的影響，需積極對(duì)癥治療[4]。對(duì)于部分胸腰段脊柱結(jié)核患者，單純抗結(jié)核藥物治療便可痊愈，但是，對(duì)于合并有后凸畸形、神經(jīng)損傷等患者，單純抗結(jié)核治療療效欠佳，需聯(lián)合手術(shù)治療[5]。手術(shù)操作中，為了矯正后凸畸形，大部分手術(shù)操作醫(yī)師會(huì)借助內(nèi)固定器輔助操作，不僅可保證手術(shù)穩(wěn)定性，而且有利于融合嵌入植骨，促使患者早日康復(fù)[6]。傳統(tǒng)療法中，石膏外固定應(yīng)用較為廣泛，雖然可維持脊柱穩(wěn)定性，但臥床時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，且難以滿足固定脊柱的需求[7]。內(nèi)固定術(shù)，不僅可重建病變椎體，穩(wěn)定脊柱，而且可矯正畸形脊柱后凸現(xiàn)象，為靜止結(jié)核病灶與脊柱融合奠定力學(xué)基礎(chǔ)，緩解病情，改善預(yù)后[8]。

現(xiàn)如今，針對(duì)內(nèi)固定術(shù)，主要涉及前入路與后入路兩種。前路內(nèi)固定術(shù)，是指經(jīng)由胸膜外入路，取側(cè)臥位，于腹膜外做倒八字切口、腎切口，充分暴露結(jié)核病灶部位，并徹底清除[9]。后路內(nèi)固定術(shù)，是指基于C臂X線機(jī)輔助下，透視病變部位，準(zhǔn)確定位，經(jīng)由脊柱后正中入路，切除椎板，顯露病灶并清除[10]。該次研究中，治療組1與對(duì)照組1的手術(shù)時(shí)間及出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（120±17）min vs （154±23）min；（531±29）mL vs （600±53）mL，（P<0.01），且治療組2畸形矯正率高于對(duì)照組2（75.0% vs 56.7%，P<0.05），雖然治療組1與對(duì)照組2、治療組2與對(duì)照組2術(shù)前、術(shù)后的后凸角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但四組比術(shù)前都明顯改善（P<0.05）。前路手術(shù)，需大范圍暴露，方可徹底清除結(jié)核病灶，可直接解除脊柱前房壓迫，減壓效果顯著，且不會(huì)損傷神經(jīng)根，安全性高，借助內(nèi)固定架，改善脊柱承重能力，然而，該術(shù)式整體創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高，容易出現(xiàn)矯正角度丟失、形成假關(guān)節(jié)等并發(fā)癥[11]。后路手術(shù)，依靠小創(chuàng)傷，清除對(duì)側(cè)膿腫，先固定脊柱，再清除病灶，保護(hù)神經(jīng)，但是，該術(shù)式視野小，病灶徹底清除難度大，容易復(fù)發(fā)。耿曉林等[12]在《前后路內(nèi)固定手術(shù)應(yīng)用于胸腰段脊柱結(jié)核治療臨床療效觀察》一文中，將156例胸腰段脊柱結(jié)核患者分成對(duì)照組與研究組，根據(jù)結(jié)核累及椎體個(gè)數(shù)分成研究組1（累及單個(gè)椎體）、研究組2（累及多個(gè)椎體）、對(duì)照組1（累及單個(gè)椎體）以及對(duì)照組2（累及多個(gè)椎體）。其中，對(duì)照組行前路內(nèi)固定術(shù)，研究組行后路內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果顯示，研究組1畸形矯正率為71.1%，對(duì)照組1為73.2%，研究組2為74.8%，對(duì)照組2為58.6%；研究組1手術(shù)時(shí)間（120±30）min，對(duì)照組1為（150±30）min，研究組2為（180±30）min，對(duì)照組2為（180±45）；研究組1出血量為（530±20）mL，對(duì)照組1為（600±60）mL，研究組2為（1000±80）mL，對(duì)照組2為（1300±12）mL；關(guān)于術(shù)前與術(shù)后的后凸角，研究組1分別為（17.1±0.6）°、（5.4±0.2）°，對(duì)照組1分別為（19.4±0.5）°、（5.8±0.4）°，研究組2分別為（28.4±0.7）°、（6.4±0.8）°，對(duì)照組2分別為（29.1±0.4）°、（7.2±0.7）°。通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，該次研究與耿曉林等人的研究結(jié)果吻合度高。

綜上所述，前、后路內(nèi)固定手術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床治療胸腰段脊柱結(jié)核時(shí)，需根據(jù)患者實(shí)際情況，綜合分析身體狀況與病情，選擇合適的術(shù)式，確保臨床療效。

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（收稿日期：2018-10-11）