王文杰 胡曉華

【摘要】目的 分析總結(jié)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）致膽管損傷的原因及預(yù)防策略。方法 回顧性分析和總結(jié)解放軍第474醫(yī)院普外科從1991年10月～2015年10月收治的14500例行LC患者出現(xiàn)21例膽管損傷修復(fù)的臨床資料。結(jié)果 術(shù)中發(fā)現(xiàn)14例，其中6例因牽拉過度，誤將膽總管作為膽囊管鉗夾切斷，1例因急性膽囊炎，膽囊三角解剖不清而誤傷膽總管。根據(jù)膽管損傷情況不同，分別行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、膽管對(duì)端吻合術(shù)、膽管修補(bǔ)+“T”管支撐引流術(shù)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)7例，2例2次手術(shù)發(fā)現(xiàn)膽囊動(dòng)脈鈦夾夾閉了膽總管大部，行肝門成形+膽-腸吻合術(shù)；2例2次手術(shù)發(fā)現(xiàn)膽總管被電凝灼傷0.2×0.1 cm孔，置“T”型管支撐引流。1例膽囊息肉2次手術(shù)發(fā)現(xiàn)肝總管及膽總管不規(guī)則破損（考慮為電凝灼傷），置“Y”型管引流，3月后再次行肝門成形，膽腸吻合術(shù)。1例術(shù)后第2天腹腔引流管中引流出膽汁樣液體，2次腹腔鏡探查，發(fā)現(xiàn)膽囊床迷走膽管滲漏，縫合迷走膽管殘端后置管引流。結(jié)論 膽管損傷預(yù)防重于治療，只有掌握扎實(shí)的解剖知識(shí)，熟練掌握腹腔鏡技術(shù)及操作規(guī)范、端正手術(shù)態(tài)度和適時(shí)的中轉(zhuǎn)開腹，才能不斷減少膽管損傷。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；膽管損傷；預(yù)防

【中圖分類號(hào)】R657.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2019.11..02

醫(yī)源性膽管損傷（iatrogenic bile duct injury，IBDI）是腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）的嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致膽漏或膽管狹窄、膽管炎、甚至梗阻性黃疸，其治療很困難且效果不夠理想，經(jīng)常反復(fù)多次手術(shù)，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，甚至危及生命。有報(bào)道LC導(dǎo)致膽管損傷的發(fā)生率為0.2%～1.0%[1-2]。做好膽管損傷的預(yù)防工作，是外科醫(yī)生目前應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的問題?，F(xiàn)總結(jié)我院連續(xù)施行14500例LC致膽管損傷21例（0.145%）的臨床資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男4058例，女10442例，年齡16～91歲，平均49.7歲。全部病例均經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)診斷。本組發(fā)生膽管損傷21例，女10例，男11例，20例為膽囊結(jié)石患者，1例為膽囊息肉患者。全麻下行LC，術(shù)中發(fā)現(xiàn)14例，其中6例因牽拉過度，誤將膽總管作為膽囊管鉗夾切斷，7例因膽囊萎縮、膽囊三角解剖面不清晰，膽總管提示明顯擴(kuò)張，在手術(shù)操作中，臨床誤將擴(kuò)張膽總管誤認(rèn)為膽囊壺腹，將其游離并切斷；1例因急性膽囊炎，膽囊三角解剖不清而誤傷膽總管。7例膽總管橫斷傷中轉(zhuǎn)開腹行膽總管空腸Roux-en-Y吻合，6例膽總管橫斷傷中轉(zhuǎn)開腹行膽總管對(duì)端吻合，置“T”管支撐引流，1例膽總管損傷行膽管修復(fù)+“T”管支撐引流。術(shù)后發(fā)現(xiàn)7例，2例2次手術(shù)發(fā)現(xiàn)膽囊動(dòng)脈鈦夾夾閉了膽總管大部，行肝門成形+膽-腸吻合術(shù)；2例2次手術(shù)發(fā)現(xiàn)膽總管被電凝灼傷0.2×0.1 cm孔，置“T”型管支撐引流。1例肝門至膽囊管的迷走膽管（直徑約0.2 cm），采用閉夾切斷手術(shù)操作。但是手術(shù)完全游離膽管，對(duì)膽管壁造成損傷，術(shù)后因?yàn)閾p傷出現(xiàn)壞死，引發(fā)患者膽漏并發(fā)癥，經(jīng)過二次腹腔探查，再次夾閉迷走膽管，并放置引流；1例膽囊息肉2次手術(shù)發(fā)現(xiàn)肝總管及膽總管不規(guī)則破損（考慮為電凝灼傷），置“Y”型管引流，3月后再次行肝門成形，膽腸吻合術(shù)。1例術(shù)后第2天腹腔引流管中引流出膽汁樣液體，2次腹腔鏡探查，發(fā)現(xiàn)膽囊床迷走膽管滲漏，縫合迷走膽管殘端后置管引流。

1.2 結(jié)果

術(shù)后隨訪1～12年，20例未發(fā)現(xiàn)膽管炎及膽管狹窄，僅1例高位膽管損傷，膽腸吻合術(shù)后，患者反復(fù)發(fā)生切口感染，經(jīng)抗炎治療后好轉(zhuǎn)。

2 LC術(shù)中IBDI的常見原因

（1）過分牽拉膽囊壺腹，LC術(shù)中為充分顯露術(shù)野，并將膽囊壺腹向右上方牽拉，且膽囊管越短越容易引發(fā)IBDI，所以，在手術(shù)中需要嚴(yán)格管理膽囊管、膽總管的關(guān)系，兩者之間互成一定的角度。在操作中，很容易將膽總管與膽囊管混淆，將兩個(gè)的延續(xù)部分游離切割，造成損傷。

（2）膽囊三角解剖不清萎縮性膽囊炎、急性膽囊炎時(shí)易發(fā)生。膽囊三角區(qū)的組織相互粘連，患者容易發(fā)生Mirizzi綜合征，患者的膽囊頸部結(jié)石嵌頓，就導(dǎo)致膽囊管組織發(fā)生痙攣，此時(shí)進(jìn)行膽囊三角區(qū)的解剖，操作難度就明顯增大，進(jìn)而也會(huì)提高IBDI的發(fā)生率。

（3）忽視膽管變異，或者是沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊三角解剖變異等變化，膽囊管走行及膽總管匯合方式非常繁多，個(gè)別報(bào)道顯示，有些患者存在肝管與膽囊管一起匯入膽囊的情況，此時(shí)進(jìn)行手術(shù)解剖很容易發(fā)生誤判，導(dǎo)致膽囊管損傷，發(fā)生IBDI。

（4）術(shù)中出血時(shí)盲目鋏夾、電凝LC術(shù)中患者出血是常見的現(xiàn)象，這主要是膽囊動(dòng)脈解剖時(shí)，斷裂回縮，忽視膽囊動(dòng)脈后支的游離，傷害了肝右動(dòng)脈，最終導(dǎo)致血管夾脫落，而膽囊床電凝過深。并且由于解剖剪十分復(fù)雜，導(dǎo)致手術(shù)術(shù)野不清，或術(shù)中身體應(yīng)激反應(yīng)，這些都會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，一定要及時(shí)止血。

（5）術(shù)者盲目自信、疏忽大意，追求速度。術(shù)中過分自信，未按操作規(guī)范仔細(xì)游離，盲目追求速度，可能釀成大錯(cuò)。

（6）不能準(zhǔn)確把握中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的指征在解剖結(jié)構(gòu)辨別不清的情況下，強(qiáng)行分離后，造成嚴(yán)重的損傷或者是醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷，在沒有辯清手術(shù)操作解剖面復(fù)雜情況下，直接進(jìn)行手術(shù)，一旦切斷了患者的膽囊組織，則需要立即中斷開腹手術(shù)，并且邀請專業(yè)的教授協(xié)助。總體來說，IBDI發(fā)生率高，但是，還是可以避免的，需要臨床醫(yī)生的專業(yè)技能和水平。

3 討 論

LC疾病隨著現(xiàn)代文微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟，在臨床上的應(yīng)用已經(jīng)非常普遍，但是，術(shù)后并發(fā)癥也非常高，其中單管損傷則是發(fā)生率最高的一種并發(fā)癥，嚴(yán)重給患者造成身體傷害，值得臨床高度重視。

無論那種原因，都與術(shù)者手術(shù)操作直接相關(guān)，因此IBDI主要在預(yù)防，規(guī)范細(xì)致的手術(shù)操作，適時(shí)的中轉(zhuǎn)開腹，因而掌握解剖膽囊三角的手術(shù)技巧，處理好膽囊管和膽囊動(dòng)脈是減少發(fā)生IBDI的關(guān)鍵。①膽囊三角解剖不清；②術(shù)中出血時(shí)盲目止血；③過分牽拉膽囊壺腹；④術(shù)者缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的腹腔鏡操作培訓(xùn)；⑤不能準(zhǔn)確把握中轉(zhuǎn)開腹指征。作者認(rèn)為還有對(duì)LC的手術(shù)指征把握不嚴(yán)格，導(dǎo)致術(shù)中操作困難，容易損傷膽管。有的醫(yī)生認(rèn)為LC手術(shù)簡單，放松警惕，麻痹大易，多而發(fā)生IBDI。

膽囊三角解剖不清，手術(shù)操作困難大，術(shù)野不夠?qū)拸V，過分或者強(qiáng)硬進(jìn)行牽拉、切斷，導(dǎo)致患者損傷；或手術(shù)系統(tǒng)缺乏規(guī)范性，腹腔鏡操作技能仍然需要培訓(xùn)和提升；對(duì)于患者術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的適應(yīng)癥，認(rèn)知度不夠清洗，把握不夠精準(zhǔn)，導(dǎo)致操作困難，從而造成膽管損傷?；虿糠轴t(yī)

生認(rèn)為自己臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，術(shù)中不夠細(xì)心，疏忽導(dǎo)致IBDI。

IBD積極預(yù)防具有重要的意義，其發(fā)生的原因也很多，應(yīng)該從幾個(gè)方面加強(qiáng)管理：首先，提升患者手術(shù)的信心，醫(yī)務(wù)人員充分尊重和重視每一個(gè)患者；其次，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)操作技能和職業(yè)操守等方面的培訓(xùn)，全面提升職業(yè)道德水平和綜合技能；要求醫(yī)生一定要嚴(yán)格牢記轉(zhuǎn)開腹的手術(shù)指證，并且捏術(shù)中順逆行結(jié)合進(jìn)行膽囊切除，避免大出血，或者盲目閉夾等操作。

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本文編輯：趙小龍