吳歡 徐永清* 范新宇

皮瓣技術(shù)是軟組織缺損修復(fù)的革命性進(jìn)步和歷史性飛躍，現(xiàn)今的皮瓣技術(shù)講求更小損傷、更少并發(fā)癥、更美外觀、更佳功能。皮瓣技術(shù)的進(jìn)步，就是一部皮瓣解剖學(xué)研究的發(fā)展史，是人們對(duì)皮瓣血運(yùn)來源以及血流通道的逐步認(rèn)識(shí)、改進(jìn)和提高的過程。軸型皮瓣、穿支皮瓣、皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣都是皮瓣發(fā)展史上赫赫有名的代表技術(shù)，近年來，得益于超級(jí)顯微外科的飛速發(fā)展，皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管穿支皮瓣作為一種新式皮瓣，不僅可以局部帶蒂轉(zhuǎn)移，也可以通過游離移植修復(fù)神經(jīng)感覺功能。由于其具有鏈?zhǔn)窖芪呛?，可?shí)現(xiàn)跨區(qū)供血，使得皮瓣長(zhǎng)度和面積明顯增大，逐漸在臨床上引起人們的關(guān)注?，F(xiàn)在筆者就這一皮瓣技術(shù)的沿革、解剖學(xué)基礎(chǔ)、技術(shù)要點(diǎn)和臨床應(yīng)用做以下綜述。

1 皮瓣技術(shù)的不同階段

皮瓣技術(shù)的發(fā)展主要經(jīng)歷了5 個(gè)階段，包括任意皮瓣、軸型皮瓣、穿支皮瓣、皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣[1]和皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管穿支皮瓣。

1.1 任意皮瓣

20 世紀(jì)上半葉，人們對(duì)皮膚的血供規(guī)律了解甚少，采用的大多是“任意型皮瓣”，遵循的是在實(shí)踐中反復(fù)摸索出來的關(guān)于皮瓣長(zhǎng)寬比的原則，比如頭面部不超過5∶1，在下肢不超過1∶1，當(dāng)時(shí)為了獲得較大面積的皮瓣，要么增加皮瓣的寬度，要么使用皮瓣延遲術(shù)。該皮瓣修復(fù)效率很低，效果不盡如人意。

1.2 軸型皮瓣

1973 年，美國(guó)醫(yī)生McGregor 和Morgan[2]首先提出“軸型皮瓣”的概念，加快了皮瓣外科的發(fā)展。1984 年，鐘世鎮(zhèn)等[3]系統(tǒng)地闡述了軸型皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)和血供來源，為軸型皮瓣的理論形成奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。楊果凡等[4]發(fā)明的前臂橈側(cè)皮瓣，就是最典型的軸型皮瓣，被譽(yù)為“中國(guó)皮瓣”。

軸型皮瓣是指在皮瓣供區(qū)內(nèi)含有與皮瓣縱軸平行的軸心動(dòng)脈和軸心靜脈的皮瓣，組成以軸心動(dòng)脈供血、軸心靜脈回血的一套完整的區(qū)域性血液循環(huán)系統(tǒng)，從而保證皮瓣的必要營(yíng)養(yǎng)[5]。

1.3 穿支皮瓣

穿支皮瓣是以來源于肌肉或肌間隔的皮膚穿支血管（管徑細(xì)小）供血的島狀皮瓣[5]。其血管形態(tài)學(xué)依據(jù)，與軸型皮瓣一脈相承，只是血管在分支級(jí)別上，更為細(xì)小而已，是軸型皮瓣的微型化。兩者的血供來源同宗，都是來源于軸心血管；而穿支皮瓣僅是利用其分支部分，不動(dòng)用其主干而已。所以，可以把穿支皮瓣看作進(jìn)階的軸型皮瓣。

1.4 皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣

手部皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣首次在1991 年由巴西學(xué)者Bertelli[6]報(bào)道，隨后小腿皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣在1992 年由法國(guó)學(xué)者M(jìn)asquelet[7]報(bào)道，為了滿足不同的臨床修復(fù)效果，研究者們相繼設(shè)計(jì)出多個(gè)部位的皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，促使其在皮瓣外科的飛速發(fā)展和臨床應(yīng)用的普及推廣。

皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣是指以皮神經(jīng)周圍及內(nèi)部血管鏈為供血基礎(chǔ)的皮瓣[5]，既往只能局限于帶蒂轉(zhuǎn)移。通常情況下，每一條皮神經(jīng)周圍都分別會(huì)有一條相應(yīng)伴行的動(dòng)脈和靜脈，此伴行動(dòng)靜脈不僅能同時(shí)供養(yǎng)相應(yīng)的皮神經(jīng)和局部皮膚，又能通過對(duì)應(yīng)的穿支回流入深部血管主干[8]。

1.5 皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管穿支皮瓣

近年來，皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管穿支皮瓣技術(shù)作為一種新的手術(shù)方式，開始逐步應(yīng)用于臨床損傷修復(fù)。它是以起源于深部的穿支血管為蒂，沿皮神經(jīng)長(zhǎng)軸切取皮膚和皮下組織形成的皮瓣，可以帶蒂轉(zhuǎn)移，也可以游離移植[9]，具有血供豐富、皮瓣切取范圍大、靜脈淤血小、成活率高等特點(diǎn)。

2 皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管穿支皮瓣

2.1 解剖學(xué)基礎(chǔ)

“問渠那得清如許，為有源頭活水來”，這句古詩(shī)很好的闡述了皮瓣成活的兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，一是源頭，即血供來源；二是水渠，即通道。

穿支皮瓣從定義來說，其強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)在“穿支”二字，可以理解為該定義重點(diǎn)在于血供的來源，穿支血管的分布通常遵循某一特定區(qū)域的正常血供量是基本穩(wěn)定的“壓力平衡”規(guī)律[10]，因此，倘若某條穿支的血管管徑較小，與之相鄰的另一條穿支的血管管徑就會(huì)相應(yīng)較大，其走行距離則會(huì)相應(yīng)縮短，穿支血管在管徑和走行間距方面往往存在相互間代償[11]。對(duì)于某一皮瓣的穿支而言，血管口徑的大小與其在皮膚內(nèi)走行長(zhǎng)度和供應(yīng)區(qū)域皮膚面積成正比。

皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的解剖研究表明，沿皮神經(jīng)干有皮神經(jīng)旁血管網(wǎng)及皮神經(jīng)內(nèi)血管網(wǎng)兩列縱向鏈狀互相連接吻合，形成豐富而廣泛溝通的縱向血管系統(tǒng)，并與深筋膜皮下組織、淺靜脈干及皮膚的血管網(wǎng)存在豐富吻合，形成完整的軸型皮瓣的血液循環(huán)系統(tǒng)。雖然皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣研究表明該皮瓣有兩套血供系統(tǒng)（即皮神經(jīng)旁血管網(wǎng)和皮神經(jīng)干內(nèi)血管網(wǎng)），切取皮瓣時(shí)保留任一血供系統(tǒng)皮瓣均可成活，但該皮瓣的定義其實(shí)更多的是在強(qiáng)調(diào)沿皮神經(jīng)走行長(zhǎng)軸有低阻力的血管通道系統(tǒng)，更有利于皮瓣血流的運(yùn)行和灌注。

皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管穿支皮瓣實(shí)際上是在血供來源上更加精準(zhǔn)地指向了深部穿支血管，其可通過相應(yīng)分支與皮神經(jīng)鏈?zhǔn)窖芫W(wǎng)形成交通吻合，而在皮瓣切取上沿皮神經(jīng)走行，以期在皮瓣中包括應(yīng)用皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的低阻力通道，確切血供來源加上低阻力的血流通道，從而使皮瓣切取面積更大，皮瓣成活率更高。該皮瓣循環(huán)通路一般是血液通過穿支動(dòng)脈，經(jīng)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)至相應(yīng)皮瓣供血，再經(jīng)神經(jīng)、靜脈旁迷宮式微小靜脈網(wǎng)及淺靜脈回流入穿支伴行靜脈[9]。

2.2 優(yōu)勢(shì)

既往皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣由于其不需解剖微小血管、切取方便的優(yōu)點(diǎn)得以在臨床廣泛使用，但隨著應(yīng)用日廣，不足之處漸現(xiàn)。皮瓣在切取時(shí)，蒂部一般需要有足夠的筋膜組織；當(dāng)皮瓣被轉(zhuǎn)位時(shí)，蒂部通常存在諸如扭轉(zhuǎn)、折疊、卡壓及外形臃腫等問題，這可能會(huì)引起皮瓣靜脈回流障礙，甚至皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死[12]。

穿支皮瓣由于是細(xì)小的穿支血管供血，根據(jù)“血管體”的概念，其供養(yǎng)皮瓣面積是有效的，所以在修復(fù)一些較大創(chuàng)面時(shí)常常受限。

皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管穿支皮瓣從根本上解決了上述兩種皮瓣存在的相關(guān)問題，即皮瓣的切取面積、旋轉(zhuǎn)范圍及蒂部存在的問題。該皮瓣蒂部?jī)H有穿支血管與肢體相連，蒂部不臃腫，旋轉(zhuǎn)自如，轉(zhuǎn)移方便，修復(fù)后無(wú)“貓耳”，只要游離的血管蒂夠長(zhǎng)，不會(huì)造成組織卡壓影響靜脈回流。由于皮瓣內(nèi)有低阻力的皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管通道，保證了同樣灌注壓力下更遠(yuǎn)的灌注距離和范圍，實(shí)現(xiàn)了形成跨區(qū)供血的目標(biāo)，從而營(yíng)養(yǎng)更大面積的皮瓣，也更加減少回流阻力，降低術(shù)后靜脈瘀滯、皮瓣遠(yuǎn)端壞死的機(jī)率。同時(shí)，皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管穿支皮瓣可通過游離移植，將供區(qū)皮神經(jīng)與受區(qū)損傷神經(jīng)橋接吻合，重建缺損區(qū)域感覺功能。

2.3 血管定位

皮瓣的穿支血管由于個(gè)體因素存在較大的解剖學(xué)變異，如果僅憑臨床經(jīng)驗(yàn)來設(shè)計(jì)皮瓣，往往具有不確定性和風(fēng)險(xiǎn)性，降低皮瓣成活幾率。因此，術(shù)前對(duì)血管的精確定位，明確其位置、走行、口徑及血流狀況等，將為皮瓣的設(shè)計(jì)和切取奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管穿支皮瓣的血管定位技術(shù)主要包括手持多普勒超聲、彩色多普勒超聲、CT 血管造影(CT angiography,CTA)、磁共振血管造影、數(shù)字減影血管造影及數(shù)字化技術(shù)等[13]。近年來，國(guó)內(nèi)外專家利用不同的影像學(xué)檢查進(jìn)行術(shù)前血管定位，有效地減少了手術(shù)時(shí)間、降低了術(shù)后并發(fā)癥，已逐步成為皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管穿支皮瓣手術(shù)的常規(guī)術(shù)前檢查之一。

2.4 切取要點(diǎn)

設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)，不僅要順著皮神經(jīng)的走行，還需以皮穿支為中心點(diǎn)，周緣皮膚切口要做到對(duì)稱、上下等寬，以便轉(zhuǎn)位或游離后可直接縫合供區(qū)和受區(qū)，避免皮膚褶皺或牽拉穿支血管。切取皮瓣時(shí)應(yīng)將深筋膜和皮神經(jīng)包含在內(nèi)，確保皮瓣內(nèi)部有低阻力的血流通道。另外蒂部的正確處理是皮瓣順利成活的關(guān)鍵，需游離出大于2 cm 以上的穿支血管，轉(zhuǎn)位時(shí)應(yīng)盡量減少皮瓣蒂部的張力和卡壓、扭曲等問題，防止術(shù)后皮瓣臃腫和壞死。手術(shù)過程中，術(shù)者應(yīng)對(duì)受區(qū)創(chuàng)面和皮瓣深筋膜面徹底止血，同時(shí)在皮瓣下留置多根（條）負(fù)壓引流管（片）并予以適當(dāng)加壓包扎，防止術(shù)后皮瓣下尤其是蒂部的血腫形成[14]，從而影響皮瓣治療效果。

2.5 臨床應(yīng)用

皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管穿支皮瓣的出現(xiàn)，降低了供區(qū)外形的損壞和靜脈回流障礙的發(fā)生率，提高了受區(qū)皮瓣成活率和感覺神經(jīng)功能恢復(fù)，很大程度上改善了術(shù)后患者的生活質(zhì)量。近年來，關(guān)于皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管穿支皮瓣的臨床應(yīng)用主要集中于遠(yuǎn)端帶蒂轉(zhuǎn)移[15-17]，而對(duì)于采用游離移植方式修復(fù)重建血管和神經(jīng)方面卻鮮有報(bào)道，見表1。

表1 皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管穿支皮瓣游離移植的臨床應(yīng)用

隨著超級(jí)顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管穿支皮瓣逐步通過游離移植方式應(yīng)用于臨床四肢軟組織損傷修復(fù)，主要類型包括腓腸神經(jīng)-腓動(dòng)脈穿支和前臂后皮神經(jīng)-骨間后動(dòng)脈穿支，其修復(fù)效果滿意，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良、外形美觀，無(wú)感染或潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生，所有患者在隨訪期間均恢復(fù)正常功能和保護(hù)性痛觸覺。

3 展望

隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，各類交通意外和工傷的發(fā)生率逐漸上升。由于四肢遠(yuǎn)端皮膚和皮下組織單薄，創(chuàng)傷或感染等因素引起的該部位軟組織缺損伴肌腱和（或）骨外露等并發(fā)癥仍是外科修復(fù)中面臨的重大難題。如果治療措施選擇不當(dāng)，四肢遠(yuǎn)端軟組織創(chuàng)面可并發(fā)慢性骨髓炎或壞死，最終導(dǎo)致截肢，這不僅會(huì)嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量，也會(huì)給患者心理狀態(tài)造成沉重的打擊。

皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管穿支皮瓣的出現(xiàn)，是超級(jí)顯微外科發(fā)展的又一次騰飛，在一定程度上為廣大四肢軟組織缺損患者帶來了福音，其不僅擁有鏈?zhǔn)綘I(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)，通過跨區(qū)供血使手術(shù)操作時(shí)便于擴(kuò)大皮瓣切取面積，也可采用游離移植方式重建部分保護(hù)性感覺，拓展了其在臨床軟組織損傷重建中的應(yīng)用領(lǐng)域。盡管皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管穿支皮瓣修復(fù)四肢軟組織缺損后可能對(duì)美觀存在影響，但是因其適用范圍廣、術(shù)后并發(fā)癥和壞死率低、可通過吻合神經(jīng)重建部分感覺功能，尤其適合于在基層醫(yī)院推廣使用。隨著影像學(xué)和組織工程技術(shù)的日趨完善，皮瓣外科和修復(fù)重建外科的發(fā)展將會(huì)更上一個(gè)臺(tái)階。