張繼紅， 張 春， 李 靜， 覃 婷， 伍 欣

自20世紀(jì)90年代以來(lái)，胎兒頸項(xiàng)透明層厚度（nuchal translucency，NT）與胎兒先天性異常的關(guān)系就已經(jīng)得到關(guān)注[1]。NT是指胎兒頸椎矢狀切面皮膚至皮下軟組織間的厚度[2]。NT增厚可能與胎兒染色體畸變、心腦血管疾病和代謝系統(tǒng)疾病等有關(guān)[3-5]。通過(guò)超聲對(duì)NT進(jìn)行測(cè)量，對(duì)染色體異常進(jìn)行預(yù)測(cè)，進(jìn)一步通過(guò)分子生物學(xué)技術(shù)分析胎兒染色體情況，可以降低新生兒出生缺陷。病原體組合（TORCH）即弓形蟲(chóng)（TOX）、風(fēng)疹病毒（RuV）、巨細(xì)胞病毒（CMV）、單純皰疹病毒（HSV）4種病原微生物的英文單詞縮寫(xiě)。本研究回顧性分析了我院138例單胎孕婦的臨床資料，探討了胎兒NT與TORCH感染和染色體異常的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2015年7月-2017年7月在我院進(jìn)行產(chǎn)前檢查并分娩的單胎孕婦138例作為研究對(duì)象，孕11～13周時(shí)超聲檢查顯示胎兒NT≥2.5 mm。孕婦年齡24～41歲，平均（28.15±5.47）歲；58例孕婦在孕11～14（13.45±2.48）周時(shí)接受了絨毛活檢，70例孕婦在孕18～24（19.64±2.45）周時(shí)接受了羊膜腔穿刺；10例孕婦在孕21～30（27.01±2.68）周時(shí)接受了胎兒臍靜脈穿刺。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)并符合相關(guān)倫理學(xué)規(guī)定，所有孕產(chǎn)婦簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 NT的測(cè)量 采用美國(guó)GE voluson E10高端四維彩色超聲診斷儀在胎兒俯曲位時(shí)，將胎兒正中矢狀切面超聲影像放大，測(cè)量精確值增加至0.1 mm，測(cè)量頸椎矢狀切面皮膚至皮下軟組織間的厚度，即NT值，測(cè)量3次，取平均值。孕10～13周且NT＞3.0 mm，或孕14～22周且NT＞

5.0 mm，認(rèn)為NT增厚 [6]。

1.2.2 產(chǎn)前診斷 11～13孕周時(shí)檢測(cè)胎兒頭臂長(zhǎng)及NT值，18～24孕周時(shí)檢查胎兒有無(wú)嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形，另外進(jìn)行侵襲性產(chǎn)前診斷，獲得絨毛、羊水或臍血組織等。檢測(cè)過(guò)程嚴(yán)格按照NT質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，采用VS E8型彩色多普勒超聲檢測(cè)儀（北京柯?tīng)柼厣飪x器有限公司）進(jìn)行檢測(cè)。檢查T(mén)ORCHDNA/RNA并進(jìn)行常規(guī)G顯帶染色體核型分析，必要時(shí)進(jìn)行遺傳病的基因檢測(cè)。

1.2.3 分組 根據(jù)NT的檢測(cè)結(jié)果將138例胎兒分為NT 2.5～2.9 mm組、3.0～3.4 mm組、3.5～4.4 mm組、≥4.5 mm組和頸部水囊瘤組[7]。

1.2.4 觀察指標(biāo) 指標(biāo)為胎兒NT值、染色體核型、TORCH-DNA/RNA檢測(cè)情況和孕婦妊娠結(jié)局。對(duì)所有新生兒進(jìn)行為期1年的隨訪，觀察生長(zhǎng)發(fā)育情況。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)用“mean±SD”表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，兩組獨(dú)立、正態(tài)、方差齊資料組間比較采用t檢驗(yàn)；樣本率的比較采用卡方檢驗(yàn)，多分類(lèi)有序變量間的比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎兒NT檢測(cè)結(jié)果

胎兒NT 2.5～2.9 mm組40例、3.0～3.4 mm組36例、3.5～4.4 mm組26例、≥4.5 mm組25例和頸部水囊瘤組11例。見(jiàn)圖1。

圖1 胎兒不同NT值的構(gòu)成Figure 1 Fetal proportion in terms of nuchal translucency thickness

2.2 染色體檢測(cè)結(jié)果

138例胎兒染色體正常98例，占71.01%；異常40例，占28.99%。見(jiàn)表1。

2.3 TORCH宮內(nèi)感染的發(fā)生情況

138例胎兒宮內(nèi)TORCH感染8例，感染率為5.80%。8例感染胎兒NT值為（8.69±3.01）mm，明顯較未感染者（4.68±1.81）mm高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.727，P= 0.007）。8例胎兒中染色體異常3例，其中2例為21-三體綜合征，1例為嵌合體型。

表1 異常染色體的類(lèi)型Table 1 Prevalence of various abnormal chromosomes

2.4 胎兒結(jié)構(gòu)異常

超聲檢查發(fā)現(xiàn)，138例胎兒中102例單純NT增厚；36例合并結(jié)構(gòu)異常，占26.09%。36例中12例（33.33%）胎兒有嚴(yán)重的心臟畸形（其中心內(nèi)膜墊缺損3例，室間隔缺損2例，房間隔缺損3例，四腔心腔心結(jié)構(gòu)顯示不清楚3例，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位1例）；15例（41.67%）全身性水腫；其他結(jié)構(gòu)異常主要有胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、多發(fā)畸形、腦膨出、胎兒羊膜帶綜合征、巨型膀胱和單臍動(dòng)脈 等。

2.5 胎兒NT值與TORCH感染、染色體異常和結(jié)構(gòu)異常的關(guān)系

胎兒NT值越大，TORCH感染、染色體異常、胎兒結(jié)構(gòu)異常和心臟畸形的發(fā)生率越高（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 NT值與TORCH感染、染色體異常和胎兒結(jié)構(gòu)異常的關(guān)系Table 2 Relationship between nuchal translucency thickness and intrauterine TORCH infection, chromosomal abnormality and fetal structural abnormalities[n（%）]

2.6 妊娠結(jié)局

本研究共115例孕婦完成隨訪，隨訪率為83.33%，無(wú)自然流產(chǎn)，其中71例為36+周分娩，新生兒出生時(shí)無(wú)后遺癥，且隨訪中未見(jiàn)有后遺癥的發(fā)生；42例為引產(chǎn)，因?yàn)樘航Y(jié)構(gòu)異?；蛉旧w異常；2例死胎，均為18-三體綜合征。

3 討論

胎兒NT是指頸椎矢狀切面皮膚至皮下軟組織間的厚度，目前已知NT增厚是預(yù)測(cè)胎兒染色體異常和多胎畸形的超聲軟標(biāo)志物[8-10]。國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，NT≥2.5 mm的發(fā)生率占所有胎兒的1.58%[11]。本研究中2.5～2.9 mm組占28.99%、3.0～3.4 mm組占26.09%、3.5～4.4 mm組占18.84%、≥4.5 mm組占18.12%和頸部水囊瘤組占7.97%。胎兒NT增厚的原因可能是皮下結(jié)締組織成分變化，羊膜破裂引發(fā)的頭靜脈充血，淋巴系統(tǒng)發(fā)育異常導(dǎo)致淋巴液回流不暢，骨發(fā)育不良和心衰等[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，138例胎兒染色體異常40例，占28.99%。最常見(jiàn)的染色體異常類(lèi)型為21-三體綜合征、18-三體綜合征和Turner綜合征（45，X），對(duì)應(yīng)的NT值分別為（4.09±2.01）mm、（7.85±1.25）mm和（11.81±1.22）mm，這與周祎等[13]報(bào)道較為接近，但是較國(guó)外報(bào)道的（2.41±1.02）mm、（3.19±1.67）mm和（7.24±2.13）mm高[14]，這可能與樣本量的大小和種族因素有關(guān)，需要進(jìn)一步探討。本研究還發(fā)現(xiàn)，NT 2.5～2.9mm組、3.0～3.4mm組、3.5～4.4mm組、≥4.5mm組和頸部水囊瘤組染色體異常率分別為10.00%、11.11%、30.77%、56.00%和90.91%，提示隨著胎兒NT的增厚，染色體異常率升高，這與Yang等[15]研究結(jié)果一致。本研究中Chimera發(fā)生率較高（20.00%），但目前國(guó)內(nèi)外鮮有NT值與染色體Chimera相關(guān)研究報(bào)道，本研究未對(duì)此進(jìn)行對(duì)照分析。TORCH宮內(nèi)感染是導(dǎo)致孕婦流產(chǎn)和胎兒畸形的重要原因之一，妊娠任何時(shí)期都有可能合并TORCH宮內(nèi)感染，進(jìn)而導(dǎo)致新生兒多器官和系統(tǒng)損傷，因此早期檢測(cè)的意義甚為重要[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn)，138例胎兒宮內(nèi)TORCH感染8例，感染率為5.80%。感染胎兒NT值為（8.69±3.01）mm，明顯較未感染患者（4.68±1.81）mm高。感染胎兒中染色體異常3例，其中2例為21-三體綜合征，1例為嵌合體型。

既往研究發(fā)現(xiàn)，先天性心臟病胎兒NT較正常胎兒厚[18]。本研究中，12例（33.33%）胎兒有嚴(yán)重的心臟畸形（其中心內(nèi)膜墊缺損；室間隔缺損；房間隔缺損；四腔心腔心結(jié)構(gòu)顯示不清楚；大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位）。并且隨著NT增厚，胎兒心臟畸形的發(fā)生率升高。廖玎[19]發(fā)現(xiàn)，隨著NT增厚，死胎、流產(chǎn)、新生兒死亡率、胎兒結(jié)構(gòu)畸形的發(fā)病率升高。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)NT異常增厚可能對(duì)TORCH宮內(nèi)感染、胎兒染色體異常和結(jié)構(gòu)異常有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。隨著NT增厚，TORCH宮內(nèi)感染、胎兒染色體異常、結(jié)構(gòu)異常和心臟畸形的發(fā)生率升高。為了進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。