周艷玲， 張?jiān)氯A， 鄭云麗， 王淑強(qiáng)

手足口病（hand-foot-mouth disease， HFMD）是幼兒時(shí)期較為常見的傳染性疾病，以皮膚和口腔黏膜損傷為特征，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、手足及口腔黏膜皰疹或潰瘍，重癥HFMD可導(dǎo)致死亡[1]。研究顯示，HFMD的發(fā)病與病毒感染有關(guān)，包括柯薩奇病毒A（coxsackie virus A，CVA）2、5、6、10、16；柯薩奇病毒B（coxsackie virus B，CVB）1、2、5；以及腸道病毒71（EV71）[2]。其中CVA16與EV71被認(rèn)為是引起HFMD大面積暴發(fā)的主要致病病毒[3]。研究顯示，皰疹性咽峽炎（herpangina， HA）的主要臨床表現(xiàn)為口腔后部發(fā)生區(qū)域性潰瘍，其主要感染病毒與HFMD相同[4]。國(guó)內(nèi)腸道病毒主要集中檢測(cè)CVA16和EV71。然而，越來越多非CVA16和非EV71成為引發(fā)HFMD主要病原體[5]。引起暴發(fā)的有： CVA10和CVA13[6]、CAV16[7]、CVA12[8]。本文通過對(duì)2017-2018年?？谑腥嗣襻t(yī)院68例HFMD和38例HA患者進(jìn)行分析，調(diào)查其致病病毒基因型，為我市HFMD和HA的控制提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月-2018年6月我院兒科收治的68例HFMD和38例HA患兒共106例進(jìn)行研究，患兒男75例，女31例。HFMD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年《手足口病診療指南》。

1.2 研究方法

收集患兒的咽拭子標(biāo)本并送至疾控中心檢驗(yàn)，記錄患兒的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果。

1.3 病原學(xué)檢測(cè)

咽拭子標(biāo)本，采用實(shí)時(shí)熒光定量（RT ）-PCR法進(jìn)行EV通用型、EV71型、CVA16和其他型檢測(cè)。核酸提取試劑為上海之江生物科技股份有限公司生產(chǎn)，檢測(cè)試劑為中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司生產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 25.0進(jìn)行分析，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)（Kruskal-Wallis Test）分析計(jì)量數(shù)據(jù)，通過卡方檢驗(yàn)測(cè)試計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)之間的差異，P值均為雙尾，顯著性閾值為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料與腸道病毒基因型

106例患兒中男75例，女31例，年齡為2個(gè)月～11歲，其中≤3歲76例（71.7%），＞3～5歲25例（23.6%），見表1。共檢出14種病毒基因型，感染率高的基因型分別為CVA6（29/106，27.4%），CVA2（24/106， 22.6%），CVA10（15/106， 14.2%），CVA16（9/106， 8.5%）及EV71（7/106， 6.6%），見圖1。圖2顯示了腸道病毒（EV）陽(yáng)性病例的每月分布情況，HFMD與HA患兒EV陽(yáng)性感染于5-7月呈暴發(fā)，其后呈下降趨勢(shì)。HFMD患兒的主要EV基因型為CVA6（35.2%）、CVA10（11.7%）和CVA16（11.7%）。 HA患兒的EV基因型主要為CVA2（47.4%）、CVA10（18.4%）和CVA6（13.2%）。見表2。在時(shí)間分布上，HFMD暴發(fā)在6月和10月達(dá)到高峰，而HA的暴發(fā)僅在5月達(dá)到高峰，見圖3。

2.2 不同病毒感染的臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果

比較最為常見的腸道病毒（CVA6、CVA2、CVA10、CVA16和EV71）患兒的臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，患兒的臨床表現(xiàn)與EV基因型存在關(guān)聯(lián)，在CVA6感染組的患兒中13例表現(xiàn)出軀干、四肢、膝蓋、肘部、頸部或面部潰瘍，發(fā)病比例顯著高于其他各組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。感染CVA2和CVA10組的患兒平均體溫略高于其他組，但這兩組之間沒有差異。感染EV71和CVA10的患兒神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率更高。CVA2感染的患兒消化系統(tǒng)癥狀發(fā)生率較高。CVA6、CVA2和CVA10感染組中大部分患者的血清C反應(yīng)蛋白水平較高，顯著高于EV71和CVA16感染患兒。見表3。

表1 106例HFMD和HA患兒的一般資料Table 1 General information of 106 children with hand-footmouth disease and herpangina

圖1 EV基因型分布Figure 1 Distribution of enterovirus genotypes

3 討論

圖2 HFMD和HA患兒的每月EV陽(yáng)性感染情況Figure 2 Monthly EV-positive infection in children with hand-foot-mouth disease and herpangina

表2 HFMD和HA患兒腸道病毒比較Table 2 Prevalence of enterovirus in children with hand-footmouth disease and herpangina

由于過去數(shù)十年的多次大規(guī)模暴發(fā)，HFMD已成為大多數(shù)亞洲國(guó)家尤其是中國(guó)的主要公共衛(wèi)生問題，在以下亞洲國(guó)家多項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示：新加坡、馬來西亞、日本、泰國(guó)和中國(guó)，由EV71引起的HFMD具有高發(fā)病率和高死亡率[9]。分子流行病學(xué)研究表明，CVA6、CVA10和CVA16是導(dǎo)致HFMD最常見的病毒型[10]。此外，本研究觀察到2個(gè)HFMD高發(fā)期，春季/夏季的第一個(gè)高峰期CVA10是主要的病毒型，秋季/初冬的第二個(gè)高峰期CVA6為主要病毒型。之前研究表明，CVA6和CVA10是引起HA的主要病毒型，而CVA16和EV71則是引起HFMD的主要病毒型[5]。本研究結(jié)果顯示，CVA6與HFMD的相關(guān)性更高，而CVA10與HFMD相關(guān)性少。這對(duì)于CVA10和CVA6的流行病學(xué)特征把握及預(yù)測(cè)未來流行性暴發(fā)的趨勢(shì)有較大幫助作用。

圖3 HFMD和HA患兒腸道病毒感染時(shí)間分布Figure 3 Distribution of monthly enterovirus infection in children with hand-foot-mouth disease and herpangina

目前關(guān)于HA的流行病學(xué)數(shù)據(jù)相對(duì)較少，本研究中CVA2是引起HA的主要病原體，其次是CVA10和CVA6，這可能與2008年我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)CVA2感染導(dǎo)致HA高暴發(fā)有關(guān)[11]。而Lee等[12]的結(jié)果顯示，CVA5是造成2009年韓國(guó)HA高暴發(fā)的主要病原體。再無(wú)其他HA大規(guī)模暴發(fā)的相關(guān)報(bào)道。而CVA2是本研究中檢驗(yàn)數(shù)量最多的病原體，它有可能成為一種新的威脅。表明HA的流行病學(xué)監(jiān)測(cè)及病原體變化值得進(jìn)一步關(guān)注。

表3 不同腸道病毒感染患兒的臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果比較Table 3 Clinical characteristics and laboratory test results in children with different enterovirus infection

綜上所述，CVA6、CVA10和CVA16是導(dǎo)致HFMD的主要腸道病毒型，HA患兒中CVA2病毒型占大多數(shù)。本研究顯示流行的EV病原體正發(fā)生改變，目前HFMD暴發(fā)的病原體多為非EV71、非CVA16腸道病毒。因此對(duì)更多的腸道病毒進(jìn)行監(jiān)測(cè)顯得十分必要，這將有利于疫苗的開發(fā)與臨床管理。