張文娟，李莉娟，趙葉梅，張連生

(蘭州大學第二醫(yī)院血液科，蘭州 730030)

淋巴瘤是血液系統(tǒng)惡性腫瘤中最常見的一種，其全球發(fā)病率及死亡率呈逐年升高趨勢[1]。淋巴瘤為高度異質(zhì)性疾病，目前主要治療方式為化療聯(lián)合單抗分子靶向治療、自體造血干細胞移植、應用免疫調(diào)節(jié)劑等，這使得淋巴瘤患者的預后得到顯著改善，但臨床仍存在疾病侵襲性強、難治、復發(fā)、病情進展等問題。如小淋巴細胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤等惰性淋巴瘤的主要治療方案為利妥昔單抗聯(lián)合低劑量化療，但疾病不易緩解，無法治愈，且有向侵襲性淋巴瘤轉(zhuǎn)化的風險[2]。近年來，分子靶向治療的研究與應用成為腫瘤治療的新途徑。磷脂酰肌醇-3-激酶(phosphatidylinositide 3-kinase，PI3K)/蛋白激酶B(protein kinase B，PKB/Akt)/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin，mTOR)信號通路控制著眾多腫瘤發(fā)生發(fā)展的必要細胞生物學途徑，包括細胞的增殖、代謝、凋亡、血管新生及細胞周期的調(diào)控等[3-4]，而針對PI3K/Akt/mTOR信號通路的分子靶向抑制劑具有抑制腫瘤細胞增殖、促進腫瘤細胞凋亡的作用。其中，PI3K抑制劑已在淋巴瘤的臨床試驗中開展?，F(xiàn)就PI3K抑制劑在淋巴瘤中的研究進展予以綜述。

1 PI3K/Akt/mTOR信號通路與淋巴瘤

1.1PI3K/Akt/mTOR信號通路 PI3K是一類特異性的磷酸化磷脂酰肌醇激酶，根據(jù)結(jié)構、功能的不同分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型被認為與腫瘤的發(fā)生發(fā)展最為密切[5]。PI3KⅠ型分為ⅠA及ⅠB型，其中PI3KⅠA由p110(催化亞基)和p85(調(diào)節(jié)亞基)組成，催化亞基分為PI3Kα、PI3Kβ和PI3Kδ 3個亞型，其分別由PIK3CA、PIK3CB和PIK3CD 3個基因編碼[6]。PI3KⅠB由p110γ(催化亞基)和p101(調(diào)節(jié)亞基)組成。PI3K可通過與生長因子受體或G蛋白偶聯(lián)受體結(jié)合引起其活化，也可通過p110與Ras結(jié)合被活化，且脾酪氨酸激酶在PI3K活化中也有一定作用[7-8]。PI3K活化后磷酸化3，4-二磷酸磷脂酰肌醇為3，4，5-三磷酸磷脂酰肌醇，進而激活下游的效應分子。人第10號染色體缺失的磷酸酶及張力蛋白同源基因(phosphates and tensin homologue deleted on chromosome ten gene，PTEN)是PI3K/Akt/mTOR信號通路的負性調(diào)控分子，其能使3，4，5-三磷酸磷脂酰肌醇去磷酸化為3，4-二磷酸磷脂酰肌醇[9]；當PTEN基因缺失、突變時，會導致Akt/mTOR通路過度激活[10]。

Akt為PI3K的下游效應分子，是PI3K/Akt/mTOR信號通路的中心，其可以激活并調(diào)控眾多激酶靶點。Akt可以通過抑制結(jié)節(jié)性硬化復合物1/2激活mTOR，其他作用靶點包括與癌基因相關的鼠雙微體2、核因子κB抑制劑激酶α、p21和p27[11]。其中，鼠雙微體2通過抑制p53抑癌基因來促進腫瘤細胞增殖，而抑制PI3K/Akt可逆轉(zhuǎn)鼠雙微體2的作用[12]。核因子κB抑制劑激酶α是核因子κB激活所需的關鍵因子[13]，是淋巴瘤的治療靶點，部分由Akt激活[14]。同時，Akt活化也能抑制細胞周期抑制因子中p21和p27的功能，從而導致腫瘤細胞過度增殖[15-17]。

此外，Akt能直接或間接激活mTOR，mTOR受生長因子、能量、營養(yǎng)、激素等影響，有mTOR復合體1和mTOR復合體2兩種結(jié)構功能不同的復合體[18]。其中，mTOR復合體1位于Akt下游，能磷酸化激活p70核糖體蛋白S6激酶和真核細胞翻譯抑制分子eIF-4E結(jié)合蛋白1[19]，參與細胞增殖、信使RNA翻譯和蛋白質(zhì)合成，同時核糖體蛋白S6激酶可以負反饋調(diào)節(jié)Akt。mTOR復合體2位于Akt上游，不僅可磷酸化Akt，調(diào)控細胞生存和細胞骨架合成[20-21]，還可正向調(diào)節(jié)Akt[22]。PI3K/Akt/mTOR信號通路傳遞，見圖1。

PI3K:磷脂酰肌醇-3-激酶；PTEN:人第10號染色體缺失的磷酸酶及張力蛋白同源基因；BAD:Bcl-2相關死亡啟動子；GSK3:糖原合成酶激酶3；FOXO:叉頭蛋白O；Akt:蛋白激酶B；TSC1/2:結(jié)節(jié)性硬化復合物1/2；mTORC:哺乳動物雷帕霉素靶蛋白復合體；4E-BP1:4E結(jié)合蛋白1；S6K:核糖體蛋白S6激酶

圖1 PI3K/Akt/mTOR信號通路傳遞及PI3K抑制劑作用靶點

1.2PI3K/Akt/mTOR信號通路在淋巴瘤中的異?；罨?PI3K/Akt/mTOR信號通路的異常激活可由參與其中的各種分子的異常導致，且活化狀態(tài)在不同淋巴瘤中各有不同。在彌漫性大B細胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)中，PIK3CA的突變率低于10%[23]，PIK3CD的突變率為4.1%[24],而在癌癥基因組圖譜DLBCL項目初步數(shù)據(jù)中沒有發(fā)現(xiàn)PIK3突變，但更多的病例正在研究中[25]。在絕大部分生發(fā)中心型DLBCL中存在PTEN缺失，但在非生發(fā)中心型DLBCL中幾乎均存在PTEN表達，提示PTEN缺失可能與GCB-DLBCL有關[26-27]。雖然在DLBCL中PIK3CA的突變率較低，但Akt磷酸化較常見，提示PI3K/Akt/mTOR信號通路激活[28]。在大多數(shù)DLBCL細胞株和患者標本中，存在mTOR下游分子p70核糖體蛋白S6激酶過表達[29]；Xu等[30]在與DLBCL相關的研究中發(fā)現(xiàn)，PI3K/Akt/mTOR信號通路存在異?；罨?，該通路激活表現(xiàn)為相關分子的磷酸化，其中磷酸化Akt為54.8%、磷酸化p70核糖體蛋白S6激酶為46.6%、磷酸化eIF-4E結(jié)合蛋白1為45.2%，且PI3K/Akt/mTOR信號通路異?；罨腄LBCL患者，其常規(guī)治療效果差，病情進展快，生存期縮短。在套細胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma，MCL)中，幾乎不存在PIK3CA基因突變，但大多數(shù)患者的PIK3CA基因存在擴增，導致轉(zhuǎn)錄和通路激活增加，這與復發(fā)難治性MCL的疾病進展有很大相關性，且復發(fā)MCL中PI3Kα的表達也增加，較PI3Kβ更有臨床意義[31-33]；同時，MCL中也存在PTEN蛋白表達缺失。在高侵襲性MCL亞型中，Akt的激活對腫瘤細胞的存活至關重要[34]。一項關于MCL的小樣本研究發(fā)現(xiàn)，mTOR獨立于Akt調(diào)節(jié)糖原合成酶激酶3β，從而控制細胞周期蛋白D1的調(diào)控[35]。在臨床前模型中，霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma，HL)的PI3Kβ表達強于PI3Kα，HL細胞系中普遍存在Akt磷酸化[36]；在大多數(shù)HL中，mTOR的活性升高，其與改善臨床預后呈負相關[37]。外周T細胞淋巴瘤在49%的病例中表現(xiàn)為Akt磷酸化，提示臨床預后差[38]。同時，慢性淋巴細胞白血病(chronic lymphocytic leukemia,CLL)中5.6%的病例存在PIK3CA基因擴增[39]。Sander等[40]研究表明，在伯基特淋巴瘤的形成過程中PI3K/Akt信號通路的異?；罨财鹬匾饔?。

2 PI3K抑制劑在淋巴瘤中的應用

作為PI3K/Akt/mTOR信號通路的重要環(huán)節(jié)，PI3K引起了腫瘤領域研究者們的高度關注。PI3K抑制劑分為抑制Ⅰ型PI3K四個亞基的廣譜PI3K抑制劑、針對特定亞基的選擇性PI3K抑制劑及PI3K/mTOR雙重抑制劑。

2.1廣譜PI3K抑制劑 Wortmannin和LY294002是臨床研究最早的廣譜PI3K抑制劑，它們通過抑制PI3K/Akt/mTOR信號通路激活來改善細胞毒性化療藥物對腫瘤細胞株的反應效果，但因其不良反應較大，故仍處于體外實驗階段。目前，多種新的PI3K抑制劑相繼被研發(fā)，如Younes等[41]、Brown等[42]和Markham[43]均顯示出良好的耐受性和較小的不良反應。

2.1.1Buparlisib(BKM120) Buparlisib是一種有效的口服廣譜PI3K抑制劑，其對淋巴瘤細胞具有抗腫瘤活性，能誘導DLBCL細胞凋亡[44]，同時能減少MCL中原癌基因Myc的依賴性增殖[45]，在惡性血液腫瘤中表現(xiàn)出臨床前活性[45-46]，對實體腫瘤具有一定的臨床療效[47-50]。

在評估Buparlisib療效的多中心、開放、單臂Ⅱ期臨床研究中，納入72例復發(fā)性/難治性非HL(non-Hodgkin lymphoma,NHL)患者，其中DLBCL 26例、MCL 22例、濾泡性淋巴瘤(follicular lymphoma,FL)24例；中位年齡65歲，大多數(shù)患者(73.6%)處于NHL Ⅲ/Ⅳ期[41]。結(jié)果顯示，DLBCL、MCL、FL的總緩解率分別為11.5%、22.7%和25.0%，其中2例(分別為DLBCL、MCL)完全緩解?？梢姡珺uparlisib在復發(fā)性/難治性NHL中表現(xiàn)出有效性，部分患者病情穩(wěn)定，腫瘤負荷持續(xù)減輕，毒性反應可耐受。一項骨髓纖維化聯(lián)合應用Ruxolitinib(Janus激酶抑制劑)和Buparlisib(BKM120)的多中心、開放、雙臂、劑量選擇的Ⅰb期研究發(fā)現(xiàn)，患者普遍具有良好的耐受及臨床療效，包括以往一些接受過Janus激酶抑制劑單藥治療的患者在內(nèi)有相當多的骨髓纖維化患者脾大完全回縮[51]。在一項利妥昔單抗聯(lián)合Buparlisib治療復發(fā)性或難治性B細胞NHL的Ⅰ期研究中，雖然接受治療的患者數(shù)量很少但已觀察到初步療效[52]。未來，Buparlisib在惡性血液腫瘤中的臨床療效還需要進一步研究。

2.1.2Pilaralisib (SAR245408) Pilaralisib是一種新型、高選擇性、強效的廣譜PI3K抑制劑，對Ⅰ型PI3K亞型α、β、γ和δ的半數(shù)抑制濃度分別為48、617、10和260 nmol/L[53]，其在臨床前腫瘤模型和實體腫瘤患者中均顯示出抗腫瘤活性[53-55]。

美國一項隊列研究評估了Pilaralisib在25例CLL或復發(fā)難治性淋巴瘤患者中的安全性、藥動學、藥效學和初步療效，其中CLL患者10例，復發(fā)/難治性淋巴瘤患者5例[42]。結(jié)果顯示在CLL患者中，Pilaralisib顯著降低了一些B淋巴細胞的細胞因子、趨化因子水平，5例CLL和3例淋巴瘤患者部分緩解，6例CLL患者淋巴結(jié)節(jié)萎縮50%，14例(7例CLL和7例淋巴瘤)患者無進展生存期為6個月。Pilaralisib在CLL和淋巴瘤患者中顯示出可接受的安全指標，與實體腫瘤患者的結(jié)果基本一致[54]?？梢姡瑔嗡嶱ilaralisib在CLL和復發(fā)難治性淋巴瘤患者中表現(xiàn)出初步的臨床活性，故支持其進一步發(fā)展。

2.1.3Copanlisib 2017年9月15日，美國食品藥品管理局加速批準Copanlisib上市，用于復發(fā)性FL患者(至少接受2次系統(tǒng)治療后)，其為食品藥品管理局批準的第一個廣譜PI3K抑制劑。Copanlisib對Ⅰ型PI3K亞型α、β、γ和δ的半數(shù)抑制濃度分別為0.5、3.7、6.4和0.7 nmol/L，其不僅能抑制PI3Kα和PI3Kδ活性，還能誘導腫瘤細胞凋亡并抑制惡性B細胞增殖[43]。

一項多中心、開放、單臂的Ⅱb期臨床研究，納入142例復發(fā)或難治性惰性淋巴瘤患者(曾接受2次及以上的系統(tǒng)治療)，Copanlisib給藥劑量為每周60 mg，靜脈滴注1 h[56]。結(jié)果顯示，其客觀緩解率為59.2%，完全緩解率為12%，中位緩解持續(xù)時間為22.6個月，中位無進展生存期(progression-free survival，PFS)為11.2個月。Copanlisib體現(xiàn)出良好的臨床效果，其高應答率與PI3K/B細胞受體信號通路基因的過表達有關[57]。目前，研究者正進行FL、MCL和外周T細胞淋巴瘤患者中Copanlisib亞型的特異性研究。其中，Ⅲ期臨床試驗正在評估Copanlisib治療復發(fā)/難治性DLBCL的療效，并聯(lián)合以利妥昔單抗為基礎的化療治療復發(fā)性惰性B細胞性NHL，同時對復發(fā)/難治性外周T細胞或自然殺傷/T細胞淋巴瘤的Ⅰ/Ⅱ期研究也在進行中，期待其進一步的研究結(jié)果[43]。

2.1.4Pictilisib(GDC-0941) Pictilisib是一種廣譜Ⅰ型PI3K抑制劑，日本一項Ⅰa/Ⅰb臨床研究表明，其在晚期實體腫瘤中具有良好的安全性和耐受性[58]。體外研究證明，Pictilisib對MCL細胞系具有抗腫瘤活性[31]。但其在惡性淋巴瘤中的作用有待進一步探索。

2.2選擇性PI3K抑制劑 與廣譜PI3K抑制劑相比，選擇性PI3K抑制劑主要針對特定的靶蛋白，但因腫瘤細胞多表達多種PI3K亞型，故廣譜PI3K抑制劑可能更加有效。然而，由于廣譜PI3K抑制劑易脫靶并導致明顯的細胞毒性，且抑制多種亞型需大劑量導致患者無法耐受，而選擇性PI3K抑制劑不易脫靶且藥物相關不良反應發(fā)生率低[22]，故針對選擇性PI3K抑制劑的研究也非常重要。

2.2.1Idelalisib(CAL-101和GS-1101) Idelalisib為首個上市的口服選擇性PI3K抑制劑，靶向p110δ。一項多中心、單臂、開放標簽的Ⅱ期臨床研究，納入125例復發(fā)性的惰性NHL患者，包括FL(72例)、小淋巴細胞淋巴瘤(small lymphocytic lymphoma，SLL)(28例)、邊緣區(qū)淋巴瘤(15例)和淋巴漿細胞淋巴瘤/華氏巨球蛋白血癥(10例)[59]。結(jié)果顯示，其總緩解率為57%，完全緩解率為6%，中位緩解持續(xù)時間為12.5個月，其中FL和SLL的總緩解率分別為54%和61%。在這一單藥研究中，Idelalisib顯示出了抗腫瘤活性，且其安全性可接受。另外在一項評估Idelalisib聯(lián)合利妥昔單抗對復發(fā)性CLL患者療效及安全性的Ⅲ期臨床研究中，Idelalisib也體現(xiàn)出顯著的臨床效果；在第一次試驗預期分析中，與對照組相比，治療組的總緩解率和12個月總生存率提高，且對照組的中位PFS為5.5個月，而治療組因療效顯著使得這項研究被提前終止[60]。

美國食品藥品管理局于2014年7月23日批準Idelalisib上市，主要用于治療復發(fā)性FL和復發(fā)性SLL(之前至少接受過兩次系統(tǒng)治療)，以及聯(lián)合利妥昔單抗治療復發(fā)的CLL。Idelalisib單藥常見不良事件(≥20%)包括：腹瀉、惡心、疲乏等；聯(lián)合用藥常見不良事件(≥30%)包括：腹瀉、肺炎、發(fā)熱等。

2.2.2Duvelisib(IPI-145) Duvelisib是Ⅰ類PI3Kδ/γ小分子選擇性雙重抑制劑。2018年9月，Duvelisib在美國首次獲得全球批準，用于治療至少兩次治療后復發(fā)或難治性CLL/SLL的成人患者；同時Duvelisib在美國也被加速批準，用于治療至少兩次系統(tǒng)治療后復發(fā)或難治性FL的成人患者[61]。

一項單臂、開放標記、Ⅱ期DYNAMO試驗證實了口服單藥Duvelisib治療復發(fā)/難治性惰性NHL的療效[62]。所有患者均接受Duvelisib治療(劑量25 mg，口服，每日2次)，28 d為1個周期，直到無法耐受或疾病進展為止。結(jié)果顯示，其總緩解率為46%，均為部分緩解；中位緩解時間為1.9個月，中位緩解持續(xù)時間為9.9個月，中位PFS為8.4個月，總生存期為18.4個月。

Duvelisib單藥治療復發(fā)/難治性CLL/SLL的療效在一項隨機、開放標記、多中心、Ⅲ期臨床試驗中得到證實[63]?；颊唠S機分為兩組，分別接受Duvelisib單藥治療(n=160)或奧法木單抗(靶向抗CD20單克隆抗體)單藥治療(n=159)。結(jié)果表明，與奧法木單抗相比，Duvelisib顯著延長PFS，總緩解率更高；其中，Duvelisib 6個月和12個月疾病無進展率分別為78%和60%，而奧法木單抗分別為72%和39%。目前，Duvelisib單藥治療復發(fā)/難治性外周T細胞淋巴瘤的Ⅱ期初步試驗正在進行中。

2.2.3Umbralisib(TGR-1202) Umbralisib是靶向PI3Kδ的新一代選擇性抑制劑，其在結(jié)構上有別于其他PI3Kδ抑制劑，具有較好的異構體選擇性。同時，Umbralisib還能抑制酪蛋白激酶1ε，是蛋白翻譯的主要調(diào)節(jié)因子。

一項評估Umbralisib治療復發(fā)或難治性CLL和淋巴瘤的開放標記、劑量遞增、Ⅰ期臨床研究，納入CLL患者24例、B-NHL患者49例、HL患者11例、其他血液惡性腫瘤患者6例[64]。其研究終點為評估所有患者的安全性、最大耐受劑量和藥動學。結(jié)果顯示，其客觀緩解率為37%，最大耐受劑量為1 200 mg，其中800 mg為推薦的Ⅱ期臨床試驗劑量[64]。目前，Umbralisib聯(lián)合Ublituximab(CD20單抗)、依魯替尼(布魯頓酪氨酸激酶抑制劑)治療CLL/SLL、NHL的臨床試驗正在進行中。

2.2.4Acalisib(GS-9820) Acalisib為靶向PI3Kδ的選擇性抑制劑。一項納入38例成人復發(fā)難治性CLL或淋巴瘤患者的Ⅰ期臨床試驗，其中CLL22例、NHL15例、HL1例[65]。結(jié)果表明，Acalisib單藥治療的總緩解率為42.1%，且CLL組與NHL/HL組的總緩解率分別為53.3%和28.6%，淋巴結(jié)反應率分別為85.7%和36.4%，最常見的不良事件為腹瀉、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶升高和感染。Alpelisib(BYL719)為新一代選擇性PI3K抑制劑，其能特異性靶向野生型PIK3CA和突變PI3Kα，在實體腫瘤的臨床試驗中有良好的安全性和療效。但Alpelisib(BYL719)在淋巴瘤中的效果有待進一步評估。

2.3PI3K/mTOR雙重抑制劑 PI3K和mTOR均屬于PI3K相關激酶超家族的成員，具有相同的結(jié)構域，因此PI3K/mTOR雙重抑制劑可以作用于兩種激酶，抑制信號通路中Akt的上游和下游，阻滯mTOR抑制所導致的激活核糖體蛋白S6激酶-PI3K負反饋通路[66]。Apitolisib(GDC-0980)是PI3K和mTOR的強效雙重抑制劑，對以PI3K-突變體、PTEN-null和KRAS-突變細胞系為研究對象的多種異種移植瘤模型顯示了抑制腫瘤生長的作用[67-68]。目前，Apitolisib、Dactolisib(BEZ235)等PI3K/mTOR雙重抑制劑已進入晚期實體腫瘤臨床試驗階段[69-70]。研究發(fā)現(xiàn)，PI3K/mTOR抑制劑PF-04691502能夠抑制DLBCL、MCL體外細胞系增殖，誘導細胞周期阻滯和凋亡，減少Akt及S6核糖體蛋白磷酸化[71]。但PI3K/mTOR雙重抑制劑在淋巴瘤中的應用還有待于進一步研究。

3 小 結(jié)

由于已證明在淋巴瘤中存在PI3K/Akt/mTOR信號通路的異?；罨势涑蔀榱馨土鲋委煹男路较?。同時，由于PI3K抑制劑在淋巴瘤的臨床試驗中取得突破性進展，且越來越多的PI3K抑制劑已進入臨床試驗階段，故其被認為是充滿前景的淋巴瘤治療靶點。此外，腫瘤的發(fā)生進展是涉及多基因、多條信號通路的復雜過程，單靶點的療效可能有限，故需要聯(lián)合化療或其他分子靶向藥物等。未來，需探索合理的聯(lián)合治療方案及聯(lián)合治療相互作用的機制，尋找可用于預測療效的生物標志物，并確定敏感人群，針對性地選擇靶向藥物，以提供更有效、經(jīng)濟的個體化治療方案。