封 景，徐宇紅，張 宇

(遵義醫(yī)學院第五附屬(珠海)醫(yī)院口腔科，廣東 珠海 519000)

1 側貌評價的圖片來源

主觀評價側貌的審美研究圖片來源于正常人群、美貌人群及正畸患者的照片、頭顱側位片，使用原始材料或運用Photoshop軟件等途徑改變側貌中單一或幾處部位(如唇部前后位置、下頜位置、面下1/3凸度，鼻部凸度等)，得到線條圖、側貌剪影、黑白圖片及彩色圖片等[3]。臨床最常用線條圖來評價矯治前后的效果。李南等[4]認為，帶有E線(即審美平面鼻尖點與頦前點的連線)的線條圖更能反映鼻唇頦的關系。側貌剪影對側面輪廓的顯示更加清晰，可消除面部其他干擾因素(如皮膚、眼睛、睫毛、發(fā)型、面型等)，使評價者可以專注于所需研究的材料[5]。Shi等[6]認為，彩色照片更接近真實面部。使用剪影會影響臨床醫(yī)師或研究者對圖片美學的評估[7]。Pithon等[8]對比黑色人種和白色人種對唇位置改變的剪影及黑白圖片的研究發(fā)現(xiàn)，兩者間無差異。彩色圖片較黑白圖片更接近真實面部情況，兩者均可展示更多的面部審美信息，適用于真實美貌人群的側貌審美研究，以便進行更完整的面部分析。剪影適用于軟件改變側貌局部的研究，雖不能將整個面部可視化，但可消除側貌輪廓觀察時其他感知因素的影響。

2 側貌主觀評價方法

2.1視覺模擬評分(visual analogue scale/score，VAS) VAS早期多應用于對疼痛程度的評價，用尺度形象化地表達出難以用語言準確描述的感受[9-10]。審美評價作為一種主觀感覺，往往受到受試者個人情緒和認知的影響[11]。VAS是一種理想且有效的定量主觀評價方法，主要運用圖片結合主觀評分(1條標有0～10刻度的橫線，0表示不美觀，10表示美觀)對圖片進行評價，所標記點對應數(shù)值即為評分值[12-13]。Kiekens等[14]為了加強VAS的可重復性和再現(xiàn)性，將VAS分為選擇圖片(在整個評價系統(tǒng)中的參考圖片)和圖片評價(將參考圖片和評價圖片同時給予評價者，使評價者更合理的使用VAS對比參考圖片)兩步。有學者將VAS進行均勻分段，制作出不同等級的區(qū)段，以更好地運用[15]。對評價者來說，VAS簡單直觀，以數(shù)字或出現(xiàn)相等區(qū)間尺度進行評價，避免了評價者偏向優(yōu)選值，具有很高的靈敏度[16]。

2.2李克特式評分法 李克特式評分法通常采用簡短的語言描述結合相應的分值對圖片進行評價，描述詞包括非常美觀、美觀、一般、不美觀等遞增或遞減詞匯。臨床研究中以5級量表和7級量表最為常用[17]。量表需要評價者認可或不認可描述的語句，并對圖片予以排序，不需要強大的非參數(shù)統(tǒng)計分析。但評價者會傾向于選擇中心比分而降低其識別能力，從而使評分出現(xiàn)偏差。Russell等[18]的研究取消了語言性描述，直接運用數(shù)值對研究對象進行評價，避免了極端分類。

2.3其他 參考計分法指使用數(shù)字0～200評分，首先從所需評價的圖片中選擇一張參考圖片定義為100，然后將剩下圖片與參考圖片對比進行美學評分。若評分者認為比參考圖片更好或更有吸引力，則評價分數(shù)高于100低于200；反之，則評價分數(shù)低于100。該方法將評價圖片與參考圖片進行比較，審美偏差相對較低，導致審美評分的變異性相對較低，但統(tǒng)計數(shù)據(jù)較為復雜[17]。Q分類法也稱Q技術，即按照對稱分布(如正態(tài)分布)的要求將圖片按高低順序進行排列。Stoutland等[19]運用Q分類法不斷對比和調整圖片間的相對評分，對單側唇裂和腭裂患者進行鼻唇美的評價發(fā)現(xiàn)，Q分類法可提高評價的內部一致性。

VAS和李克特式評分法的運用最為廣泛。Fudalej等[17]分別運用VAS、李克特式量表和參考記分法對唇腭裂鼻唇角進行研究，推薦使用參考照片結合VAS或參考計分法，并認為李克特式評分法的審美指數(shù)對結果的影響最大，故不是首選方法。

3 影響評價方法的因素

3.2性別 不同性別的側貌審美存在差異。McCarthy等[23]研究認為，頦部稍前突更具男性特征，頦部稍后縮更具女性特征。在直面型、凸面型和凹面型側貌中，直面型側貌更受兩性喜愛[24]。評價女性側貌時，男性評價者認為女性輕微的雙頜前突比中度的雙頜前突更具吸引力，而女性評價者卻相反[25]。Nestor等[26]發(fā)現(xiàn)，兩性評價者對女性面部吸引力進行評分時，男性評價者對女性面部的評分明顯低于女性評價者。

3.3種族與地域 種族因素可影響面部的審美[27-28]。黃色人種可接受下頜后縮的側貌輪廓，但白色人種則認為不具吸引力。Nomura等[29]研究白色人種對黃色人種的審美評價認為，黃色人種男性前突下頜和女性前突或后縮下頜最不具吸引力。Bronfman等[30]的研究認為，黑色人種較白色人種和黃色人種更喜歡唇部較突出的側貌。Carneiro等[31]通過改變棕色人種側貌的研究發(fā)現(xiàn)，評價者在審美中更喜歡直面、略凸或略凹陷的側貌。Mejia-Maidl等[32]對美國兩個族裔群體進行唇部位置審美的研究發(fā)現(xiàn)，墨西哥裔美國人群較美國白種人群更喜歡女性內收的唇位。Oliveira等[33]對巴西兩個不同地域人群審美的研究發(fā)現(xiàn)，不同地域審美觀不一致，里約熱內盧州較奧格蘭德州更喜愛突出的嘴唇。選取印度5個不同地域人群進行審美評價得出，印度北部、印度南部、馬哈拉什特里安、古吉拉特語和帕西在選擇最具吸引和最缺乏吸引力的側貌圖片也各不相同[34]。

3.4時代變遷 隨著信息技術的發(fā)展，人們對面部的審美受到互聯(lián)網(wǎng)、雜志、電視和新聞報紙等媒體的影響，使人們對美的感知不斷發(fā)生改變，從而難以獲得統(tǒng)一認知。Yehezkel和Turley[35]對20世紀40～90年代出版的時尚雜志中119張照片進行評估發(fā)現(xiàn)，近50年來，美國黑人女性的審美輪廓發(fā)生了變化，雜志中傾向于刊登更突的嘴唇，因而較凸的輪廓也隨之增加。Berneburg等[36]對1940—2008年電影中美貌人群側貌審美的研究得出，女性唇部輪廓比男性更豐滿，還發(fā)現(xiàn)隨著時間的推移，頦部長度、額鼻角和面總角發(fā)生了顯著的性別特異性，男性的頦部大小和長度有所下降，而女性卻出現(xiàn)細微的相反趨勢，即男性頦部呈現(xiàn)女性化的趨勢較明顯，女性頦部趨向于男性化趨勢并不顯著。

3.5不同社會身份 正畸醫(yī)師對側貌的審美以參考指標、理想比率及角度等為基準，但普通大眾的審美觀主要依賴主觀感受。非專業(yè)人員對異常矢狀向的頜骨關系敏感性明顯低于正畸醫(yī)師[37]。正畸醫(yī)師應該意識到，與非專業(yè)人員相比，正畸醫(yī)師對面部輪廓吸引力的敏感度更高，故在推薦選擇頜面外科手術時應謹慎[38]。在專業(yè)方面，正畸醫(yī)師更喜歡扁平的側貌輪廓，而頜面外科醫(yī)師更喜歡標準的側貌輪廓[39]。Miner等[40]運用連續(xù)變化的側貌圖像，對3組人群(母親組、臨床醫(yī)師組和兒童組)從最凹面型到最凸面型中選擇可以接受范圍的研究發(fā)現(xiàn)，母親組對側貌圖像改變的審美評價敏感度較臨床醫(yī)師組和兒童組高。Sena等[41]將視覺藝術家作為評價人群的研究發(fā)現(xiàn)，視覺藝術家具有美學判斷的基本能力，雖然不具備正畸醫(yī)師和口腔頜面外科醫(yī)師的專業(yè)知識，但兩者對審美評價的差異無統(tǒng)計學意義。在評價唇腭裂患者術后整復手術的美感效果評分中，非專業(yè)人員較專業(yè)人員更苛刻[42-43]。這是由于普通人群和正畸患者與專業(yè)人員相比缺乏系統(tǒng)的認知，對整復手術期望較高,因此對相同圖片的評分較專業(yè)人員低，專業(yè)人員了解治療的局限性，更易接受面部形態(tài)學的偏差。孟甜等[44]研究醫(yī)患對唇腭裂患者側貌的協(xié)調性發(fā)現(xiàn)，兩者主觀評價中度一致，但醫(yī)師對鼻尖突度和側貌整體的認可度較患者高；患者對鼻上唇協(xié)調性的認可度較醫(yī)師高。

4 側貌審美評價的臨床意義

4.1改善不同生長型的側貌審美 在正畸治療中，將面部生長型分為垂直生長型、水平生長型以及平均生長型(高角、低角、均角)，其中均角在3種面型中最為美觀。趙震錦等[45]認為面下1/3越高，主觀評分越低，表明垂直骨面型的失調對側貌美觀影響越大。因此，在治療過程中，垂直向的控制十分重要，尤其是垂直生長型患者，應減小并防止磨牙的伸長，防止下頜骨發(fā)生順時針旋轉。維持甚至減小前下面高度，對患者側貌改善最有利。范明玲等[46]通過改變男、女面下1/3與面中1/3高度比的圖片發(fā)現(xiàn)，比值0.8～1.1才被評價者接受。Murakami等[5]通過黑白剪影進一步研究生長型、唇位及頦部位置三者的關系得出，頦部前突伴有前突唇位時，側貌更加美觀，尤其是垂直生長型的側貌更具吸引力；水平生長型伴正常位或后縮位的頦部更適合后縮唇位。因此，正畸醫(yī)師應關注面部生長型與頦唇之間的審美關系，以便最大限度地改善側貌美觀。

5 小 結