丁江偉，周 剛，丁大領(lǐng)，陳 晨，孫劍瑞，王樹凱△

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院:1.神經(jīng)外科；2.磁共振室，鄭州 450052)

Rosia-Dorfman病又稱竇組織細(xì)胞增生伴巨淋巴結(jié)病(sinus histocytosis with massive lymphadenopathy,SHML)，是一種罕見、特發(fā)的良性組織增生癥，約25%～40%的患者發(fā)生于節(jié)外，原發(fā)于顱內(nèi)者較為罕見。中樞神經(jīng)系統(tǒng)RDD因部位多變、影像學(xué)與組織學(xué)特征不明顯，易被誤診、漏診，為提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，筆者就鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015年9月至2017年9月收治的3例原發(fā)性顱內(nèi)RDD病例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 病例1：患者男，36歲，以“頭暈9 d”為主訴入院，查體無明顯異常，MRI平掃左側(cè)顳葉可見團(tuán)片狀稍短T1、T2信號(hào)，周圍可見斑片狀長T1、T2信號(hào)，磁共振液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)像呈高信號(hào)，磁共振彌散加強(qiáng)成像(DWI)輕度彌散受限呈稍高信號(hào)。增強(qiáng)后呈均勻強(qiáng)化，病變大小32 mm×20 mm×21 mm，臨近腦膜可見線樣強(qiáng)化影，初步診斷為腦膜瘤(圖1～3)，免疫組化染色結(jié)果見表1。

病例2:患者女，61歲，以“突發(fā)暈厥9 d、惡心嘔吐6 d“為主訴入院，入院查體：欠配合，神志模糊，表情痛苦呈急性面容，雙眼視物障礙，四肢肌力約Ⅳ級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射正常，直徑約3.0 mm，四肢病理反射正常。頭顱MRI回示左側(cè)小腦半球及小腦蚓部可見團(tuán)塊狀混雜(長短T1混雜、稍長T2信號(hào))，黑水像高信號(hào)，DWI高B值部分?jǐn)U散受限呈高信號(hào)，病變周圍可見片狀水腫信號(hào)影、中腦、橋腦及四腦室可見明顯受壓，病變累及部分右側(cè)小腦半球。增強(qiáng)：左側(cè)小腦半球及小腦蚓部病變呈不均勻高低信號(hào)，大小約35 mm×46 mm×30 mm。免疫組化染色結(jié)果見表1。術(shù)后組織病理提示小腦占位部分腦組織伴出血、壞死，并見較多組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤。初步診斷腫瘤伴出血(圖4～6)。

A:T1加權(quán)軸位增強(qiáng)掃描;B:T1加冠狀位增強(qiáng)掃描;C:T1加權(quán)矢狀位增強(qiáng)掃描;D：FLAIR像呈高信號(hào)

圖1 病例1術(shù)前MRI(左側(cè)顳葉占位)

圖2 病例1術(shù)后組織病理結(jié)果

A:T1加權(quán)軸位增強(qiáng)掃描;B:T1加冠狀位增強(qiáng)掃描;C:T1加權(quán)矢狀位增強(qiáng)掃描

圖3 病例1術(shù)后8 d復(fù)查MRI

A：T1加權(quán)軸位平掃;B：T2加權(quán)軸位平掃;C：FLAIR像呈高信號(hào);D：DWI輕度彌散受限呈稍高信號(hào);E:T1加權(quán)軸位增強(qiáng)掃描;F:T1加冠狀位增強(qiáng)掃描;G:T1加權(quán)矢狀位增強(qiáng)掃描

圖4 病例2術(shù)前MRI(左側(cè)小腦半球及蚓部病變)

圖5 病例2術(shù)后組織病理結(jié)果

A:T1加權(quán)軸位增強(qiáng)掃描;B:T1加冠狀位增強(qiáng)掃描;C:T1加權(quán)矢狀位增強(qiáng)掃描

圖6 病例2術(shù)后15個(gè)月復(fù)查MRI

病例3:患者男，53歲， 以“枕部疼痛6個(gè)月”為主訴入院，診斷高血壓1年，規(guī)律口服吲達(dá)帕胺，血壓控制良好，查體未見明顯神經(jīng)系統(tǒng)異常，頭顱MRI及磁共振血管成像(MRA)：右側(cè)枕部實(shí)性占位，考慮腦膜瘤(圖7～9)；MRA提示右側(cè)枕部病變與右側(cè)橫竇與竇匯交界區(qū)關(guān)系密切，增強(qiáng)后呈均勻強(qiáng)化。術(shù)后組織病理提示部分區(qū)域纖維組織增生，伴較多淋巴細(xì)胞、泡沫細(xì)胞浸潤及血管增生。免疫組化染色結(jié)果見表1。

A：T1加權(quán)軸位平掃;B：T2加權(quán)軸位平掃;C、D:軸位及冠狀位增強(qiáng)掃描可見病變明顯均勻強(qiáng)化

圖7 病例3術(shù)前MRI示(右側(cè)枕部病變)

圖8 病例3術(shù)后組織病理結(jié)果

A:T1加權(quán)軸位增強(qiáng)掃描，B:T1加冠狀位增強(qiáng)掃描

圖9 病例3術(shù)后2個(gè)月復(fù)查MRI

1.2方法 3例患者均開顱顯微鏡下全切病變，術(shù)后病變常規(guī)送檢病理。

2 結(jié) 果

3例患者僅行顯微外科手術(shù)治療，術(shù)后未應(yīng)用任何激素或化療藥物輔助治療。術(shù)后病理檢查為RDD(圖2、5、8)，術(shù)后免疫組化S-100蛋白和CD68陽性(表1)，術(shù)后復(fù)查頭顱MRI檢查其中2例病灶完全消失(圖6、9)，其中1例術(shù)后8 d復(fù)查MRI顯示環(huán)形病灶(圖3)，因未進(jìn)行長期影像學(xué)隨訪無法判斷其病灶有無復(fù)發(fā)。

表1 3例原發(fā)性顱內(nèi)Rosia-Dorfman 病免疫組化染色結(jié)果

3 討 論

RDD是一種竇組織細(xì)胞增生伴巨淋巴結(jié)病，由ROSAI和DORFMAN于1969年根據(jù)其報(bào)到病例病理將其命名，其發(fā)病原因不明,可能與病毒感染和免疫缺陷有關(guān)，如EB病毒、人類免疫缺陷病毒等，多以無痛性淋巴結(jié)腫大為首發(fā)特征，同時(shí)可伴有發(fā)熱、白細(xì)胞升高、紅細(xì)胞沉降率(ESR)加快及多克隆高丙球蛋白癥[1]。RDD好發(fā)于女性且兒童、青年人，常累及淋巴結(jié)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者少見(小于5%)[2]，目前國內(nèi)外報(bào)道約222例[3-4]。

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)RDD好發(fā)于大腦凸面、矢狀竇、巖斜區(qū)，罕見于鞍上[5]，癥狀常與病變壓迫臨近組織或顱內(nèi)壓增高等有關(guān)，如頭暈、頭痛、肢體無力、癲癇發(fā)作、視力喪失、下丘腦-垂體軸功能障礙(如尿崩)等[3]。盡管有90%的RDD患者存在無痛雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，但對(duì)于原發(fā)性顱內(nèi)RDD者該表現(xiàn)并不常見[4]。本組病例以頭暈、頭痛為主要癥狀，無明顯特異性。

影像學(xué)檢查多表現(xiàn)為顱內(nèi)腦實(shí)質(zhì)外的單發(fā)腫塊，亦可多發(fā)，與硬腦膜及大腦鐮、小腦幕等結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，好發(fā)于幕上，易被誤診、漏診。本組病例2例位于幕上(1例位于左側(cè)顳極，另1例位于右側(cè)枕部病變，術(shù)前均誤診為腦膜瘤)，1例位于幕下小腦半球，術(shù)前診斷腫瘤伴卒中。RDD影像學(xué)上常侵襲硬腦膜、血管竇和骨[6]， CT顯示均勻的高密度影，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化，這可能與周圍的血管源性水腫有關(guān)，典型的RDD沒有相關(guān)鈣化[7]。MRI表現(xiàn)為T1WI等信號(hào)，T2WI低信號(hào)，增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化，可見腦膜尾征，部分可見邊緣呈“偽足樣”。病變外周T2WI等-低信號(hào)，中心T2WI呈更低信號(hào)，部分可見病變沿中線對(duì)稱分布，這可能是本病的特征性表現(xiàn)[8]。T2WI低信號(hào)強(qiáng)度是鑒別RDD與腦膜瘤的關(guān)鍵特征,T2WI低信號(hào)強(qiáng)度可能與巨噬細(xì)胞在活動(dòng)吞噬過程中產(chǎn)生的自由基有關(guān)[7]。該組誤診為腦膜瘤的病例中T1WI長信號(hào)，T2WI長信號(hào)增強(qiáng)后明顯均勻強(qiáng)化，臨近腦膜可見線樣強(qiáng)化影，不具有明顯特征性表現(xiàn)。值得注意的是該組病例中其中1例位于幕下小腦半球腦實(shí)質(zhì)性的病變伴發(fā)出血，臨床上極為罕見。影像學(xué)上RDD易被誤診為腦膜瘤，故應(yīng)將其相鑒別：腦膜瘤好發(fā)于中年女性，一般表現(xiàn)為等T1T2信號(hào)，注入增強(qiáng)劑后均勻明顯強(qiáng)化，DWI上呈等信號(hào)。

RDD確診最終依賴病理結(jié)果，組織學(xué)特點(diǎn)是不同形態(tài)的組織細(xì)胞、大量成熟的漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞組成的“明暗相間”結(jié)構(gòu)。文獻(xiàn)報(bào)道免疫組化：S-100(+)，CD68(+)，CD1a(-)，Vimentin0(+)、CD1a(-)、SMA(-)、CD34(-)，其中CD1a(-)是朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥的標(biāo)志，本組患者免疫組化顯示：S-100(+)，CD68(灶+)，CD1a(-)與文獻(xiàn)[9]報(bào)道基本一致。組織病理學(xué)鑒別診斷包括淋巴瘤、漿細(xì)胞肉芽腫、血漿細(xì)胞豐富的腦膜瘤和朗格漢斯細(xì)胞組織增生癥。

RDD常見的治療方法是手術(shù)、類固醇、放療和化療。外科手術(shù)是原發(fā)性RDD首選，手術(shù)腫瘤全切是最佳治療方法[6]，但當(dāng)病灶臨近重要功能區(qū)或與周圍組織粘連時(shí)很難全部切除，應(yīng)行次全切或部分全切。PETZOLD等[10]報(bào)道有14%的患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)或再生長，對(duì)于術(shù)后腫瘤殘余患者激素是目前首選治療措施。CAMP等[11]收治1例31歲顱內(nèi)多發(fā)RDD青年女性患者，行手術(shù)治療，除了術(shù)后5 d的地塞米松外，未接受進(jìn)一步的積極治療。術(shù)后10周和12個(gè)月的影像學(xué)檢查顯示所有3個(gè)病灶消失,MCPHERSON等[12]治療1例術(shù)后殘余病灶患者，給予激素后復(fù)查病變消失、癥狀緩解，皮質(zhì)類固醇藥物應(yīng)被認(rèn)為是治療中樞性RDD的有效選擇。部分文獻(xiàn)[13]報(bào)道放療也是有效的治療策略。PULSONI等[14]對(duì)12例無顱內(nèi)侵犯系統(tǒng)性RDD患者的治療結(jié)果進(jìn)行了回顧性分析，其中2例經(jīng)MTX和6-MP治療患者均有效。SANDOVAL-SUS等[5]對(duì)1例RDD患者給予MTX和6-MP治療，并取得了部分緩解，MTX與6-MP可能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中是有效的。本組3例患者僅行手術(shù)切除處理，術(shù)后未給予激素或化療藥物處理，術(shù)后恢復(fù)良好，該組3例病例中2例術(shù)后分別2個(gè)月、15個(gè)月復(fù)查MRI未見病變復(fù)發(fā)，另1例患者隨訪僅術(shù)后8 d復(fù)查MRI顯示環(huán)形病灶，電話隨訪未訴不適，但因未長期影像學(xué)隨訪無法判斷其病灶有無復(fù)發(fā)。

總之，顱內(nèi)原發(fā)性RDD罕見，根據(jù)術(shù)前MRI增強(qiáng)部分可見邊緣呈“偽足樣”，病變外周T2WI等-低信號(hào)，中心呈更低信號(hào)，部分可見病變沿中線對(duì)稱分布，可考慮該病診斷，組織病理提示淡染的組織細(xì)胞、漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞組成的背景伴纖維化,同時(shí)組織細(xì)胞內(nèi)有多量吞噬的淋巴細(xì)胞,免疫標(biāo)記顯示組織細(xì)胞表達(dá)S-100蛋白和CD68可助診斷該病，治療以手術(shù)為主，可以輔助激素治療，預(yù)后較好，放化療效果有待進(jìn)一步考證。