鄭曉嬌，梁雪梅，向 波，雷 威，陳 晶，劉可智△

(1.西南醫(yī)科大學精神病學教研室，四川瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院精神科，四川瀘州 646000)

進食障礙(eating disorders,EDS)主要包括3種亞型：神經(jīng)性厭食(anorexia nervosa,AN)、神經(jīng)性貪食(bulimia nervosa，BN)以及其他未分型的進食障礙。AN是指對體質量增加的病理性的恐懼，進食限制和低體質量。BN是指在一段時間內無法控制地大量進食[1]。AN和BN的發(fā)病率分別為8/10萬人/年，13/10萬人/年[2]；終身患病率分別為0.9%和1.5%[3]?；颊咄ǔＫ烙跔I養(yǎng)不良或自殺。

在EDS致病基因的研究中，5-HT2A受體(the serotonin 2A receptors,5-HT2ARs)啟動子基因-1438A/G(rs6311)受到較多關注[4]。5-HT2ARs通過調節(jié)在眶額葉皮層和杏仁核之間的連接實現(xiàn)調控認知靈活性的作用[5]。AN患者皮層區(qū)域5-HT2ARs的效率較對照組低[6]，但在BN患者中并未發(fā)現(xiàn)顯著區(qū)別[7]。CLOOIER等[8]在1997年首次報道了AN患者比健康對照組在-1438位點攜帶A等位基因的頻率更高開始，相關文章陸續(xù)發(fā)表，然而結論并不一致。因此有必要進行Meta分析，以明確該基因在進食障礙中扮演的角色。

1 資料與方法

1.1文獻檢索 兩名研究者獨立檢索關于-1438 A/G多態(tài)性與進食障礙發(fā)病關系的相關文章。檢索數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Web of Science、中國知識資源總庫(CNKI)以及萬方數(shù)據(jù)庫。語言限定為使用英文或中文發(fā)表的文章。英文數(shù)據(jù)庫檢索關鍵字包括：(“5-hydroxytryptamine 2A receptor” OR “receptor,serotonin,5-HT2A” OR “HTR2A”) AND (“Feeding and Eating disorders” OR “Anorexia Nervosa” OR “Binge-Eating Disorder” OR “Bulimia Nervosa” OR “Feeding and Eating Disorders of Childhood” OR “Female Athlete Triad Syndrome” OR “Pica”) AND polymorphism。中文數(shù)據(jù)庫檢索關鍵詞包括：(“5-羥色胺2A受體” OR “5-HT2A受體”)AND(“進食障礙” OR “神經(jīng)性厭食” OR “神經(jīng)性貪食” OR “暴食癥” OR “兒童期喂養(yǎng)和進食障礙” OR “異食癖”)AND(“基因多態(tài)性”)聯(lián)合檢索。檢索時間范圍限定到2017年11月30日為止。對所有納入文章的參考文獻中提到的相關文章逐一進行人工檢索，加以補充。

1.2納入和排除標準 文獻納入標準包括：(1)采用病例對照研究；(2)評價了-1438A/G基因多態(tài)性與進食障礙發(fā)病的相關性；(3)病例組和對照組的基因頻率在文章中已明確標明；(4)至少對照組被試應當滿足哈迪-溫伯格平衡法則(Hardy-Weinberg equilibrium,HWE)。排除標準包括：(1)基因頻率數(shù)據(jù)不全；(2)重復發(fā)表的數(shù)據(jù)；(3)Newcastle-Ottawa 文獻質量評價量表(NOS)得分6分。

1.3數(shù)據(jù)提取 對納入文章數(shù)據(jù)的提取同樣也由兩名研究者獨立進行，對結果中有爭議的由兩人討論后決定。需要提取的信息包括：第一作者的姓名(文章發(fā)表年份)、國家、人種、基因分型的方法，病例組和對照組基因頻率的數(shù)據(jù)。若有文章上述信息提供不夠詳細或全面，研究者采取電子郵件聯(lián)系相應作者取得相關數(shù)據(jù)。刪除重復發(fā)表的數(shù)據(jù)，當不同文章包含同一被試群體時，采納發(fā)表年份靠后且樣本量較大的研究。其中一個研究(ENOCH,1998)報道了來自美國和意大利的兩組病例組數(shù)據(jù)，但是來自意大利的病例組并沒有相對照的健康人群，因此刪除了該研究中來自意大利的病例組的數(shù)據(jù)。

1.4統(tǒng)計學處理 采用Reman5.3進行異質性檢驗、選擇效應指標和統(tǒng)計模型。采用OR和95%CI來評價-1438A/G基因多態(tài)性和進食障礙的相關性的程度，并用OR[95%CI]表示。各研究之間的異質性采用Q檢驗和I2檢驗，異質性顯著時采用隨機效應模型，反之則用固定效應模型對數(shù)據(jù)進行合并。采用秩和檢驗檢驗合并的ORs的顯著性，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。文中所有的P值均采用雙側檢驗。亞組分析是基于疾病亞型和人種差異進行的。由于進食障礙是一種多基因共同參與的復雜疾病，其遺傳規(guī)律并不明確，因此采用等位基因模型(Avs. G)、顯性模型(GA+AAvs.GG)、隱性模型(AAvs. GG+GA)、共顯性模型(AAvs. GG)和超顯性模型(GG+AAvs. GA)來分別合并OR值。采用逐一排除法進行敏感性分析，以評價研究結果的穩(wěn)定性。采用漏斗圖來評價納入的文獻可能存在的發(fā)表偏倚。

2 結 果

2.1納入研究的主要特征 本文根據(jù)《Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses(PRISMA)》指南[9]進行數(shù)據(jù)的納入與分析。 3個數(shù)據(jù)庫共檢索到88篇相關的文章，對檢索到的文章的所有參考文獻進行逐一人工檢索，共增加7篇相關文章共同納入文獻篩選。閱讀上一步驟納入的所有文獻的題目和摘要后，有34篇明顯不相關的文章被排除。在對剩下43篇文章進行全文閱讀后，有25篇文章被排除：其中16篇為綜述，1篇文章全文是用中、英文以外的語言寫作，1篇文章未采取病例對照研究，6篇文章目標基因非-1438基因，剩下1篇文章的研究對象為非進食障礙患者，文獻篩選流程見圖1。經(jīng)過質量評價(NOS文獻質量評價量表 6分者被剔除)，最終有18篇文章納入Meta分析，包括2 327例病例組和2 703例對照組。提取最終納入Meta分析的研究中的主要信息見表1。

圖1 文獻篩選流程

2.2總體定量分析 采用等位基因模型進行定量分析發(fā)現(xiàn)，18項研究的異質性檢驗χ2=73.59，自由度為17，P<0.01，I2=77%，異質性顯著，故采用隨機效應模型。研究結果表明，相較于G等位基因，在-1438位點攜帶A等位基因將增加罹患進食障礙的風險[OR=1.22，95%CI(1.02,1.45)，Z=2.18，P=0.03]。其他基因模型分析結果匯總于表2。

表1 納入文章的主要特征

a：被試組是否符合哈迪-溫伯格平衡法則(Hardy-Weinberg equilibrium,HWE)

2.3亞組分析 根據(jù)納入的文獻，進食障礙包括的亞型有AN組和BN組，在疾病亞型之下依據(jù)人種不同又進一步分為高加索人和蒙古利亞人兩組。在AN組的亞組分析中發(fā)現(xiàn)，采用等位基因模型時，I2=75%，χ2=61.14(P<0.01)，因此采用隨機效應模型進行合并。結果表明-1438A等位基因攜帶者AN發(fā)病風險顯著增加[OR=1.26，95%CI(1.05,1.52)，Ζ=2.45，P=0.01]。其中，高加索人中-1438 A等位基因的攜帶者罹患AN的風險顯著增加(OR=1.36,P=0.003)，但在蒙古利亞人中卻未發(fā)現(xiàn)二者有顯著相關(OR=0.91,P=0.43)，見圖3。

圖3 5-HT2ARs -1438 A/G基因多態(tài)性與AN發(fā)病相關性的森林圖(等位基因模型)

圖4 5-HT2ARs -1438 A/G基因多態(tài)性與BN發(fā)病相關性的森林圖(等位基因模型)

表2 不同基因模型下疾病亞型和人種的亞組分析

疾病/亞型人種n基因模型OR[95%CI]PaI2(%)異質性模型b進食障礙-18GA+AA vs. GG1.03[0.67,1.58]0.8891RAA vs. GG+GA1.40[1.08,1.81]0.0165RAA vs. GG1.54[1.05,2.24]0.03 77RGG+AA vs. GA1.05[0.94,1.18]0.370F

續(xù)表2 不同基因模型下疾病亞型和人種的亞組分析

a:OR值的P值。R：隨機效應模型；F：固定效應模型

對BN組進行亞組分析，7篇相關文獻的異質性系數(shù)(I2)為80%，仍采用隨機效應模型。結果表明，-1438A基因攜帶者罹患BN的風險并未顯著增加或降低[OR=1.22，95%CI(0.83,1.80)，Ζ=1.02，P=0.31]。但將來自蒙古利亞人種的1篇研究排除后發(fā)現(xiàn)，高加索人攜帶-1438A等位基因是罹患BN的風險因素[OR=1.42，95%CI(1.05,1.93)，P=0.02]，見圖4。針對蒙古利亞人種-1438A/G基因多態(tài)性與BN發(fā)病相關性的病例對照研究僅1篇，無法進行OR值合并，但是該文章提示攜帶-1438A等位基因并未增加蒙古利亞人BN的發(fā)病風險。以上結果全部基于等位基因模型進行分析，其他基因模型分析結果匯總，見表2。

2.4敏感性分析 采用逐一排除各研究的方法進行敏感性分析，重新估計合并效應量，并與排除前的合并效應量進行分析比較。采用任何基因模型進行分析時，本文納入的任何單個研究的保留與刪除并沒有對合并后的OR值產(chǎn)生決定性的影響。這說明本文結果較為穩(wěn)定，并沒有受到單一研究結果的影響。

2.5發(fā)表偏倚 采用漏斗圖以評價納入文獻的發(fā)表偏倚，納入的所有文獻并無明顯發(fā)表偏倚，見圖5。

圖5 納入文章發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討 論

目前的觀點認為進食障礙是一組多種病因導致的復雜疾病。介于5-羥色胺在食欲控制中發(fā)揮的重要作用，過去的20年間，研究者們對5-HT相關基因進行了較為深入的研究?？偟膩碚f，5-HT2ARs -1438位點上攜帶 A等位基因是進食障礙發(fā)病的風險因素。在根據(jù)疾病類型進行分組后發(fā)現(xiàn)，該基因增加了AN的患病風險，但卻與BN發(fā)病無顯著相關。更重要的是，在疾病分型的基礎上對不同人種進一步進行亞組分析發(fā)現(xiàn)，該等位基因顯著增加了高加索人種罹患AN和BN的發(fā)病風險，但沒有增加蒙古利亞人種罹患AN的風險。

1999年發(fā)表的一篇Meta分析[15]，納入了6篇文章，結果顯示-1438 A等位基因病與AN發(fā)病無相關，OR值為1.31[0.99,1.73]。2003年，GORWOOD等[27]納入9篇文章進行Meta分析，OR值為1.20[1.07,1.35]，因此結論是該基因是AN發(fā)病的風險因素。之所以結論有所出入，是因為后者納入了3項前者未納入的研究，其中一項來自亞洲[17]。遺憾的是，后者仍然并沒有對人種差異進行亞組分析。最近的一篇相關Meta分析同樣也只評價了AN與-1438 A/G多態(tài)性的相關性，并沒有納入BN的相關研究。相較于2003年的Meta分析，他們增加了兩組斯拉夫人種的研究[24-25]，但結論與GORWOOD等的研究一致。同樣該研究也沒有對亞洲人種進行單獨分析，因此也并沒有反映出歐亞人種之間的差異性。據(jù)本研究檢索到的所有文獻，目前為止還沒發(fā)表過關于-1438 A/G基因多態(tài)性與BN發(fā)病風險的相關性的Meta分析。

本研究首次發(fā)現(xiàn)歐亞人種在進食障礙與-1438A/G 基因多態(tài)性的相關性方面的差異。那么，由于致病基因的差異，選擇性5-HT再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs)等目前用于該病治療的主要藥物的療效在不同人種中是否有差異？有Meta分析表明SSRIs并不能達到使AN患者體質量增加的治療目的[28]。原因之一可能是進食障礙是多基因共同作用的，單一基因的研究并不能解釋療效。但該文只納入了高加索人種的被試，有關蒙古利亞人種的Meta分析由于缺乏病例對照研究至今未見發(fā)表。因此，需要更多高質量的針對亞洲人種的病例對照研究去關注進食障礙的發(fā)病基因和療效評價。

然而，本文仍存在一些不足之處。(1)納入的研究的異質性較高，這可能是由于地域的差異，因此本研究采用亞組分析來解決異質性較高的問題。(2)除了列出的信息外，缺少其他的原始數(shù)據(jù)來評價基因與環(huán)境之間的相互作用，在目前生物-社會-心理的醫(yī)療模式背景下，無法完全解釋發(fā)病的全部原因。(3)納入文獻的發(fā)表偏倚仍可能存在。鑒于歐亞人種在進食障礙致病基因中的差異，亞洲人種的相關研究應當受到更多關注。