鄭麗娟， 于靜， 李小芹， 王向輝

過(guò)敏性紫癜又稱亨諾-許蘭紫癜(Henoch-Schonlein purpura,HSP)，是一種侵犯皮膚和其他器官的全身性小血管炎，主要表現(xiàn)為皮膚紫癜，可伴有或不伴有腹痛、關(guān)節(jié)痛、腎損害。多數(shù)患兒呈自限性，預(yù)后良好，但仍有一部分患兒合并嚴(yán)重的胃腸道、腎臟或其他臟器損傷。以消化道癥狀為主要表現(xiàn)的為腹型過(guò)敏性紫癜，占51%～74%，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、黑便或便血等[1]。腹痛多為彌漫性，類似于腸絞痛[2]。以消化道癥狀為首發(fā)的過(guò)敏性紫癜患兒，皮疹出現(xiàn)遲于消化道癥狀，故容易被誤診，國(guó)內(nèi)一篇文獻(xiàn)報(bào)道[3]，誤診率達(dá)47.1%，誤診原因常見(jiàn)的有急性胃腸炎、闌尾炎、膽道疾病、消化道潰瘍等，甚至一部分患兒因誤診行剖腹探查。因此，積極尋找提示過(guò)敏性紫癜的一些實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)臨床疑似過(guò)敏性紫癜而皮膚未出現(xiàn)紫癜的患兒盡早行胃腸鏡檢查，有利于以消化道癥狀為首發(fā)的過(guò)敏性紫癜患兒的早期診斷。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年6月至2018年6月在我院住院的HSP患兒80例，其中以消化道癥狀為首發(fā)的患兒40例，為消化道首發(fā)組，其中男20例，女20例；年齡3～12歲，平均(6.20±2.08)歲。以皮膚紫癜為首發(fā)癥狀的患兒40例，為皮膚紫癜首發(fā)組，其中男20例，女20例；年齡4～11歲，平均(6.65±2.05)歲。同期選取本院急性胃腸炎患兒40例，其中男20例，女20例；年齡2～10歲，平均(5.88±1.92)歲。3組患兒在年齡、性別方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《兒科學(xué)》第8版中過(guò)敏性紫癜的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合過(guò)敏性紫癜的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡2～12歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)慢性胃炎、炎癥性腸病、腎炎、腎病綜合征、慢性腎病、結(jié)締組織病、心血管疾病、哮喘、過(guò)敏性鼻炎、糖尿??；(2)確診紫癜性腎炎且需應(yīng)用大劑量激素或免疫抑制劑的患兒；(3)近1個(gè)月患呼吸道感染患兒。(4)近1個(gè)月有應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或調(diào)節(jié)劑病史的患兒。

1.5 方法

1.5.1 標(biāo)本采集 入院后第2天空腹抽血檢測(cè)血常規(guī)、淋巴細(xì)胞亞群、免疫功能及補(bǔ)體C3、C4、IgE、D-二聚體，留取晨尿檢測(cè)尿微量白蛋白。

1.5.2 指標(biāo)檢測(cè) (1)血常規(guī)：日本全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)；(2)免疫功能+補(bǔ)體C3、C4：免疫比濁法，試劑由寧波瑞源生物科技有限公司提供；(3)淋巴細(xì)胞亞群：流式細(xì)胞儀檢測(cè)，試劑由美國(guó)BD公司提供，應(yīng)用BD FACSDiava軟件分析結(jié)果；(4)IgE：電化學(xué)發(fā)光法，試劑由羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司提供；(5)D-二聚體：免疫比濁法，試劑由沃芬醫(yī)療器械商貿(mào)(北京)有限公司提供；(6)尿微量白蛋白：免疫比濁法，試劑由寧波瑞源生物科技有限公司提供。

2 結(jié)果

3組患兒的IgG、IgM、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、血小板比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。消化道首發(fā)組與皮膚紫癜首發(fā)組HSP患兒的IgA、D-二聚體、CD8+、CD19+、尿微量白蛋白均高于急性胃腸炎組，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均低于急性胃腸炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；消化道首發(fā)組與皮膚紫癜首發(fā)組HSP患兒的IgA、D-二聚體、CD8+、CD19+、尿微量白蛋白、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。皮膚紫癜首發(fā)組HSP患兒的IgE高于消化道癥狀首發(fā)組及急性胃腸炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；消化道首發(fā)組與急性胃腸炎組IgE比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

3 討論

過(guò)敏性紫癜是一種累及毛細(xì)血管及細(xì)小動(dòng)脈的白細(xì)胞碎裂性血管炎[5]，關(guān)于其確切的發(fā)病機(jī)制，尚未研究十分清楚，多認(rèn)為是遺傳易感性、環(huán)境因素、免疫紊亂等綜合作用的結(jié)果[6]。越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，HSP患兒存在體液與細(xì)胞免疫功能紊亂[7-10]。目前研究多傾向于IgA1分子異常糖基化造成含IgA1的免疫復(fù)合物在各臟器毛細(xì)血管，引起小血管炎的學(xué)說(shuō)[11]。本研究結(jié)果顯示，以消化道癥狀為首發(fā)的HSP組患兒與以皮膚紫癜為首發(fā)的HSP組患兒的IgA均高于急性胃腸炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而兩組紫癜患兒的IgA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。IgA可能是通過(guò)與抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體結(jié)合形成復(fù)合物，然后通過(guò)抗體依賴性細(xì)胞毒性途徑，產(chǎn)生活性氧以及形成中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)在內(nèi)的炎癥過(guò)程，從而造成血管損傷。本研究還發(fā)現(xiàn)，以皮膚紫癜為首發(fā)癥狀的HSP組患兒的IgE高于以消化道癥狀為首發(fā)的HSP組及急性胃腸炎組患兒(P<0.05)。IgE是介導(dǎo)Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的抗體，Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)主要參與了以皮膚紫癜為主的HSP患兒的發(fā)病，故IgE對(duì)以消化道癥狀為首發(fā)的HSP患兒的提示意義不大。

表1 三組患兒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較

注：與其他兩組比較，aP<0.05。

本研究結(jié)果顯示，以消化道癥狀為首發(fā)的HSP組患兒和以皮膚紫癜為首發(fā)的HSP組患兒的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均低于急性胃腸炎組患兒,而CD8+、CD19+均高于急性胃腸炎患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)細(xì)胞表面抗原的不同將T淋巴細(xì)胞CD3+分為CD4+和CD8+T細(xì)胞，根據(jù)功能不同將T淋巴細(xì)胞分為輔助(Th)，抑制(Ts)和細(xì)胞毒性T細(xì)胞(Tc)，CD4+分子存在于Th細(xì)胞表面，CD8+分子存在于TS和Tc細(xì)胞表面。CD19+是B淋巴細(xì)胞的標(biāo)志。Th細(xì)胞進(jìn)一步可分為T(mén)h1、Th2細(xì)胞，研究發(fā)現(xiàn)Th2過(guò)度活化與HSP的發(fā)病有關(guān)[12]。Th2活化后可誘導(dǎo)B細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞，導(dǎo)致體液免疫占優(yōu)勢(shì)，從而產(chǎn)生大量的免疫球蛋白，進(jìn)而形成免疫復(fù)合物，進(jìn)一步激活補(bǔ)體引發(fā)血管炎。綜上所述，HSP患兒體內(nèi)存在細(xì)胞免疫功能減低及失衡，體液免疫占優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，兩組紫癜患兒的D-二聚體水平均高于急性胃腸炎組患兒(P<0.05)，但兩組紫癜患兒的D-二聚體水平無(wú)明顯差異(P>0.05)，與朱玲玲等[13]的研究一致。HSP患兒存在繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，可能為免疫復(fù)合物沉積損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活纖溶系統(tǒng)，從而使D-二聚體水平升高。本研究結(jié)果表明，兩組過(guò)敏性紫癜患兒的尿微量白蛋白均高于急性胃腸炎患兒(P<0.05)，而兩組紫癜患兒的尿微量白蛋白無(wú)明顯差異(P>0.05)，與邢二慶[14]的研究結(jié)果一致。與急性胃腸炎發(fā)病機(jī)制不同，HSP系全身性小血管炎，免疫復(fù)合物沉積于腎臟，從而使腎小球?yàn)V過(guò)膜受損，造成尿微量白蛋白增加。

綜上所述，以消化道癥狀為首發(fā)的HSP患兒在皮疹出現(xiàn)之前容易誤診，聯(lián)合檢測(cè)血IgA、淋巴細(xì)胞亞群、D-二聚體、尿微量白蛋白有助于以消化道為首發(fā)的HSP患兒的早期診斷。