黃廷岳， 王雪峰

抽動(dòng)障礙是一種以突然的，非節(jié)律性的，無意識的和重復(fù)的運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)為主要臨床表現(xiàn)的慢性神經(jīng)精神疾病，其發(fā)作主要發(fā)生在兒童期或青春期[1]。抽動(dòng)部位呈游走性，可自行緩解或加重。尤其在心理社會(huì)壓力、情緒激動(dòng)和疲勞時(shí)期，抽動(dòng)癥狀會(huì)加重且極易復(fù)發(fā)。近年來，兒童抽動(dòng)障礙患病率逐漸升高且發(fā)病年齡提前，且復(fù)發(fā)率也較高。中醫(yī)在治療兒童抽動(dòng)障礙方面發(fā)揮獨(dú)特的辨證論治優(yōu)勢，不僅療效確切，而且副作用小、改善預(yù)后。本文基于數(shù)據(jù)挖掘的方法，對中醫(yī)藥治療抽動(dòng)障礙的文獻(xiàn)進(jìn)行分析研究，檢索整理出共128篇相關(guān)文獻(xiàn)，共收集處方131個(gè)，涉及藥物160種，通過統(tǒng)計(jì)的方法對其方藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探索其用藥規(guī)律，以期對臨床治療兒童抽動(dòng)障礙提供幫助。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 通過中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(CSPD)、維普《中文科技期刊數(shù)據(jù)庫》(CQVIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)四大權(quán)威數(shù)據(jù)庫運(yùn)用主題詞檢索方法進(jìn)行檢索，以“抽動(dòng)癥”“兒童”“小兒”為主題詞檢索進(jìn)行檢索，下載并閱讀全文，確定納入文獻(xiàn)。檢索起止日期為2009年1月至2019年1月。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)文獻(xiàn)發(fā)表年限在2009年1月至2019年1月；(2)符合抽動(dòng)障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)之一；(3)所納入方劑有明確的藥物組成；(4)選擇關(guān)于中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療兒童抽動(dòng)障礙的臨床研究；(5)研究對象為兒童；(6)運(yùn)用數(shù)據(jù)分析方法證明中藥治療有效；(7)文獻(xiàn)資料相同或一稿多投者取其一。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(2)其他抽動(dòng)類型的疾病如：癲癇、風(fēng)濕性小舞蹈病等；(3)多個(gè)數(shù)據(jù)庫的同一篇文獻(xiàn)，選擇其中一篇文獻(xiàn)即可；(4)干預(yù)措施中以針灸、推拿、耳穴壓豆等為主；(5)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究；(6)個(gè)案報(bào)道類、護(hù)理類、綜述類等其他非臨床研究類文獻(xiàn)；(7)研究中具體使用藥物記錄不完整者；(8)成人抽動(dòng)障礙的研究文獻(xiàn)。

1.4 中藥歸類 參照全國高等教育中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[2]和《中藥大辭典》[3]將所有文獻(xiàn)提及的中藥進(jìn)行歸類。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析

1.5.1 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 通過閱讀全文，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)按照文獻(xiàn)發(fā)表的年份、篇名、具體藥物組成成分等信息依次錄入Excel表格，數(shù)據(jù)錄入時(shí)，橫向以涉及的中藥作為變量，縱軸以每個(gè)處方為一條記錄，根據(jù)處方中藥物是否出現(xiàn)進(jìn)行賦值，出現(xiàn)計(jì)為1，不出現(xiàn)計(jì)為0。采用SPSS 20.0對納入文獻(xiàn)中的藥物建立數(shù)據(jù)庫，為保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，采用雙人數(shù)據(jù)錄入，完成后進(jìn)行一次數(shù)據(jù)復(fù)核。分別整理出每味藥物的使用次數(shù)(N)、總處方數(shù)(M)、藥物總使用頻數(shù)(X)、應(yīng)用頻率F(F=N/M)、累計(jì)頻率Fa(Fa=N/X)。應(yīng)用SPSS 20.0軟件對高頻藥物進(jìn)行聚類分析。

1.5.2 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理 對文獻(xiàn)所運(yùn)用的方劑，僅以基本方為主，對伴隨癥狀的加減藥物不予錄入。藥物錄入時(shí)，中藥的名稱，功效分類根據(jù)《中華人民共和國藥典》[4](2010年版)作統(tǒng)一規(guī)范處理。此外，對中藥別稱、品種、炮制等不同，作同一藥物收錄，例如：“云苓”統(tǒng)一記錄為“茯苓”，“山梔”統(tǒng)一記錄為“梔子”，“元參”統(tǒng)一記錄為“玄參”，“淮藥”統(tǒng)一記錄為“山藥”，“炒白術(shù)”統(tǒng)一記錄為“焦術(shù)”，“懷山藥”統(tǒng)一為“山藥”等。

2 結(jié)果

2.1 總體用藥情況 對所有處方、藥物進(jìn)行計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)，在128篇文獻(xiàn)中，共收集處方131個(gè)，涉及藥物160種，累計(jì)出現(xiàn)頻率為1 409次，平均出現(xiàn)頻次為9，其中出現(xiàn)頻次在9次以下的藥物122味之多，占藥物總數(shù)的76.25%,累計(jì)頻率只有25.34%；頻次≥9的藥物雖只有39種，累計(jì)頻率達(dá)74.66%?？梢娫趦和閯?dòng)障礙的處方中，主要藥物相對集中，涉及藥物種類繁多，對其進(jìn)行相關(guān)藥物整理，探究主要藥物的相關(guān)特點(diǎn)和規(guī)律，具有實(shí)際意義。

對所有藥物進(jìn)行頻數(shù)分析，匯總其頻數(shù)、計(jì)算其應(yīng)用頻率和累計(jì)頻率，結(jié)果可見，在所有的治療藥物中，白芍、柴胡、鉤藤、甘草、僵蠶、天麻、茯苓的應(yīng)用較多，應(yīng)用頻數(shù)在30%以上。白芍、柴胡、鉤藤、甘草、僵蠶、天麻、茯苓、石菖蒲、全蝎的頻次在40以上。頻次≥20次的中藥共18味，見表1。

根據(jù)藥物功效，對所有藥物進(jìn)行歸類統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，兒童抽動(dòng)障礙的治療藥物中，平肝熄風(fēng)藥、補(bǔ)虛藥應(yīng)用最多，其次為解表藥和清熱藥。在平肝熄風(fēng)藥中，息風(fēng)止痙藥占76.6%，平抑肝陽藥占23.4%；在補(bǔ)虛藥中，以補(bǔ)氣藥和補(bǔ)血藥為主，分別占補(bǔ)虛藥的44%和42%，而補(bǔ)陽藥和補(bǔ)陰藥只有4%和10%。就總體而言，息風(fēng)止痙藥在總體中應(yīng)用最多，其次為解表藥和補(bǔ)氣藥。結(jié)果見圖1，表2。

表1 用藥頻次≥20次藥物情況

圖1 治療兒童抽動(dòng)障礙藥物功效分類情況

表2 根據(jù)藥物功效歸類統(tǒng)計(jì)

2.2 聚類分析結(jié)果 對藥物進(jìn)行聚類，考慮藥物種類較多，選取頻數(shù)≥平均數(shù)9的藥物進(jìn)行聚類分析，見圖2。

本研究通過以藥物為變量做聚類分析，所得到的結(jié)果并非治療兒童抽動(dòng)障礙現(xiàn)成方劑，而是在治療上關(guān)系密切的組合體，在實(shí)際應(yīng)用中需結(jié)合專業(yè)知識確定聚類的類別數(shù)目，得到以下常用藥對和藥串。見表3、4。

表3 聚類分析藥對結(jié)果

表4 常用藥物組合聚類分析結(jié)果

3 討論

抽動(dòng)障礙又稱小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥，是一種兒童期起病的慢性神經(jīng)精神障礙性疾病，臨床癥狀主要表現(xiàn)為突然的、短暫的、刻板的、無目的的運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和(或)發(fā)聲抽動(dòng)，并且常伴有強(qiáng)迫、多動(dòng)等諸多行為情緒障礙[5]。古醫(yī)籍中屬“肝風(fēng)”“慢驚風(fēng)”“郁證”等病證范疇。近年來抽動(dòng)障礙的發(fā)病率在逐漸上升。目前本病的發(fā)生往往與遺傳、生物、心理和環(huán)境等因素相互作用的結(jié)果。其基本病機(jī)為肝風(fēng)夾痰，風(fēng)痰鼓動(dòng)，臨證時(shí)采用平肝息風(fēng)，豁痰定抽之法[6]。本研究基于文獻(xiàn)對兒童抽動(dòng)障礙臨證用藥進(jìn)行了挖掘分析，總結(jié)分析如下。

圖2 聚類分析樹狀圖

3.1 總體用藥規(guī)律 (1)平肝熄風(fēng)藥位居最高。由圖表3可知平肝熄風(fēng)類藥應(yīng)用頻次最多，在諸藥中居首位，平肝熄風(fēng)藥中又以息風(fēng)止痙藥為主體?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝；諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”?！端貑枴わL(fēng)論》曰：“風(fēng)者，百病之長也?！敝T多醫(yī)家認(rèn)為抽動(dòng)障礙的發(fā)病與肝風(fēng)有關(guān)，可見運(yùn)用平肝熄風(fēng)藥的重要性。肝為厥陰風(fēng)木之臟，《萬氏家傳育嬰秘訣·肝臟證治》又曰:“木生風(fēng)，故主風(fēng)，……肝之竅在目，故有病常以目候之，如肝有風(fēng)，則目連扎，肝有熱，則目直視，肝瘡則白膜遮睛之類是也。又肝主筋，肝病則筋急，為項(xiàng)強(qiáng)，為搐搦牽引[7]。”風(fēng)為陽邪，易襲陽位，肝風(fēng)上擾清竅，可見眨眼，擠眉，吸鼻等癥狀。在平肝熄風(fēng)藥中鉤藤用藥頻次最多，其氣味甘涼，歸肝、心包經(jīng)，功善息肝風(fēng)、平肝陽，為治療肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，驚癇抽搐的常用藥。息風(fēng)止痙藥藥多以蟲類藥居多，能入絡(luò)搜風(fēng)止痙，對于治療抽動(dòng)障礙效果極佳。(2)補(bǔ)虛藥占重要地位。補(bǔ)虛藥在所有藥中居第二位，補(bǔ)虛藥中又以補(bǔ)氣藥跟補(bǔ)血藥為主體。中醫(yī)認(rèn)為，“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。脾為后天之本，氣血生化之源，小兒脾常不足，氣血生化乏源，痰濁內(nèi)生，土虛木亢，肝風(fēng)夾痰上擾清竅引發(fā)抽動(dòng)。因此在補(bǔ)虛藥中，會(huì)更多的應(yīng)用白術(shù)、山藥、甘草等能益氣的同時(shí)能夠健脾的藥。肝為剛臟，體陰而用陽，肝主藏血，肝血不足，則不能濡養(yǎng)筋脈，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)則搖頭、聳肩、肢體震顫[8]。在補(bǔ)虛藥的應(yīng)用中，白芍、當(dāng)歸、熟地黃等養(yǎng)血滋陰的藥應(yīng)用也很廣泛。另外，中醫(yī)認(rèn)為，“病久未有不及腎者”。汪受傳認(rèn)為是本病由先天不足、后天失養(yǎng)，而致肝腎陰虛、心脾兩虛，最終陰陽失衡而致[9]。《小兒藥證直訣》中提出“心主驚，肝主風(fēng)，脾主困，肺主喘，腎主虛[10]?！蹦I為先天之本，小兒腎常虛，容易出現(xiàn)陰陽偏頗，加之心火偏旺，君相之火上炎，擾亂心神出現(xiàn)穢語等;腎陰不足，水不涵木，肝失濡養(yǎng)、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，出現(xiàn)肌肉頻頻抽動(dòng)[11]?！澳I者，作強(qiáng)之官，伎巧出焉”，且腎藏精，主骨生髓充腦，精為神之本，精盛則神旺，精虧則神難聚，表現(xiàn)為注意力不集中、健忘、學(xué)習(xí)成績低下。臨床上一般采用養(yǎng)陰熄風(fēng)，滋水涵木之法。因此，在補(bǔ)虛藥中常用麥冬、龜板、益智仁等藥。(3)解表藥必不可少。《雜病源流犀燭·感冒源流》云:“風(fēng)邪襲人，不論何處感受，必內(nèi)歸于肺[12]?！毙骸胺纬２蛔恪保螢閶膳K，衛(wèi)外機(jī)能不固，不耐寒熱，最易受風(fēng)邪侵襲。風(fēng)為陽邪，易襲陽位；風(fēng)性善行而數(shù)變；風(fēng)氣通于肝，致外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)而見抽動(dòng)，如眨眼、擠眉、撅嘴等。且本病發(fā)病初期鼻干、鼻癢、揉鼻、咽癢、清嗓等癥狀皆與肺臟密切相關(guān)[11]，故在用藥方面加用解表藥以清熱宣肺，疏風(fēng)化痰，清肺驅(qū)邪而達(dá)平肝之效。本研究中柴胡、菊花、蟬蛻、防風(fēng)等解表藥應(yīng)用較多。

3.2 藥物聚類分析

3.2.1 常用藥對分析

X1天麻、鉤藤：天麻，甘，平。歸肝經(jīng)。功善息風(fēng)止痙，平抑肝陽，祛風(fēng)通絡(luò)?！端幤坊x》：“天麻，補(bǔ)養(yǎng)肝膽，為定風(fēng)神藥?！爆F(xiàn)代藥理研究，天麻素具有抗驚厥作用、神經(jīng)保護(hù)作用及改善學(xué)習(xí)記憶作用[13]。鉤藤，甘，涼。歸肝、心包經(jīng)。功善息肝風(fēng)、平肝陽，為治療肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，驚癇抽搐的常用藥?，F(xiàn)代藥理研究，鉤藤堿有抗癲癇和保護(hù)神經(jīng)的作用，鉤藤與天麻配伍可增強(qiáng)其息風(fēng)止痙的功效[14]。

X2白芍、炙甘草：白芍，苦酸微寒，入肝經(jīng)、脾經(jīng)。肝為剛臟，體陰而用陽，依賴陰血滋養(yǎng)而柔和，其能養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陽?！侗静菥V目》：“芍藥益脾，能于土中瀉木[15]?！敝烁什?，甘溫，入心、肺、脾、胃經(jīng)。具有補(bǔ)氣、化痰、解毒、緩急、和藥等作用。現(xiàn)代藥理研究，白芍與炙甘草配伍能夠增強(qiáng)緩解痙攣的作用。二者合用，可柔肝緩急而舒筋止痙[16]。

X3龍骨、牡蠣：龍骨，甘澀微寒，入心、肝經(jīng)。生用質(zhì)重鎮(zhèn)潛，長于鎮(zhèn)靜安神，平肝潛陽，為重鎮(zhèn)安神之要藥。牡蠣，為咸澀微寒之品，質(zhì)重沉降，入肝腎經(jīng)。生用為平肝潛陽之要藥，兼可滋陰清熱。二者相須配伍可能增強(qiáng)其平肝潛陽安神之效。

X4石菖蒲、遠(yuǎn)志：石菖蒲，辛苦而性溫，芳香而升散，能開竅豁痰，醒神開胃。善治痰濁蒙蔽心神之神昏、健忘、癲癇等癥。遠(yuǎn)志，辛開苦泄，微溫通散，歸心、肺、腎經(jīng)。能安神益智，交通心腎，祛痰開竅?！侗静菰傩隆罚骸靶袣饨庥?，并善豁痰?！?/p>

X5膽南星、天竹黃：膽南星，味苦、微辛，涼；功善清熱化痰，息風(fēng)定痙。天竹黃，甘寒，入肝經(jīng)。功善清化痰熱，清心定驚，為治療痰熱驚風(fēng)之要藥。

X6枳實(shí)、竹茹：竹茹,甘寒清潤，入肺、胃經(jīng)，既善清熱化痰而除煩，又善清胃熱而止嘔?！侗静菰傩隆罚骸盀a火除煩，潤肺開郁，化痰涼血……”。枳實(shí)，辛散苦降，有破氣消積，化痰消痞之功。二者合用，可增強(qiáng)化痰之功效。

3.2.2 常用藥物組合分析

C1陳皮、半夏、茯苓：現(xiàn)代大多醫(yī)家認(rèn)為小兒肝常有余，肝氣不暢，以致肝郁化火，火灼津液為痰，加之肝旺克脾或脾失健運(yùn)，也可聚液成痰，痰火擾神而發(fā)本病。此為“怪病多由痰作祟”，茯苓可健脾利濕，斷生痰之源，又可寧心安神；半夏，既有燥濕化痰之功，又能調(diào)暢情志作用，可增加陳皮化痰的功效。

C2生地、龜板、地龍：生地黃，苦寒清熱，入心肝血分，為清熱涼血要藥；甘寒質(zhì)潤，能養(yǎng)陰生津潤燥。龜板，甘咸微寒，入肝、腎、心經(jīng)。為滋陰益腎、養(yǎng)血補(bǔ)心之佳品。《本草綱目》：“其甲以補(bǔ)心、補(bǔ)腎、補(bǔ)血，皆以養(yǎng)陰也……觀龜甲所主諸病，皆屬陰虛血弱[14]?！钡佚?，咸寒，歸肝脾經(jīng)，性善走竄。其清熱力強(qiáng)，既善清熱息風(fēng)而止痙，治療高熱抽搐、驚癇癲狂。

C3僵蠶、蟬蛻、全蝎：僵蠶、全蝎為息風(fēng)止痙藥，功善入絡(luò)搜風(fēng)止痙，為治療驚風(fēng)抽搐常用藥。蟬蛻，為清熱藥，味甘性寒，入肝、肺經(jīng)。長于疏散肺經(jīng)風(fēng)熱而宣肺利咽，開音。又入肝經(jīng)，善于涼散肝經(jīng)風(fēng)熱，明目退翳，熄風(fēng)解痙。三者均為蟲類藥，取其祛風(fēng)清熱化痰之力，既可去外風(fēng)，又能去平息內(nèi)風(fēng)，共奏止抽之效。

C4熟地黃、山藥：這兩種藥為補(bǔ)虛藥，山藥為補(bǔ)氣藥，既能補(bǔ)脾、肺、腎氣，又能滋脾、肺、腎之陰。其性平，能平補(bǔ)氣陰、不熱不燥、補(bǔ)而不膩。熟地黃為補(bǔ)血藥，甘，微溫，入肝、腎經(jīng)。能補(bǔ)血滋陰，益精填髓，為滋補(bǔ)肝腎陰血之要藥。二者連用可共奏益氣養(yǎng)血之功。

目前，西醫(yī)主要用多巴胺受體阻滯劑、選擇性單胺能拮抗劑、中樞性α-受體激動(dòng)劑、抗癲癇藥等藥物治療以及免疫調(diào)節(jié)治療、心理行為治療、深部腦刺激、經(jīng)顱磁刺激等[17]。許多家長因擔(dān)心西藥的不良反應(yīng)而選擇中藥治療該病。本文通過對文獻(xiàn)中抽動(dòng)障礙的用藥規(guī)律進(jìn)行挖掘研究，為臨床治療抽動(dòng)障礙的用藥提供理論支持。同時(shí)，抽動(dòng)障礙患兒的日常護(hù)理也尤為重要，切勿給患兒施加心理壓力，耐心傾聽患兒的心理訴求，與患兒進(jìn)行良性交流；適時(shí)鼓勵(lì)孩子，培養(yǎng)孩子良好的興趣愛好，多參加戶外活動(dòng)(如跑步，打羽毛球，打籃球等)，遠(yuǎn)離手機(jī)、電腦、電視等電子產(chǎn)品。同時(shí)，日常飲食結(jié)構(gòu)要合理，避免偏嗜飲食；避免辛辣、肥甘厚味之品，忌食膨化食品、碳酸飲料等。