何金華， 王跑球， 覃蓉， 袁麗平， 劉志雄， 劉洪文

孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorders，ASDs)是一組以社會交往障礙、語言交流障礙以及狹隘興趣及重復刻板行為為主要表現兒童神經廣泛性發(fā)育障礙性譜系疾病，包括既往兒童孤獨癥、阿斯伯格綜合征以及目前未分類的廣泛性發(fā)育障礙。該疾病發(fā)病原因目前不清楚，研究認為與遺傳及環(huán)境因素有關[1]。由于ASDs病因不清楚，故在藥物治療方面目前無針對性特效藥物治療，盡管臨床醫(yī)務及教育工作者積極探索很多針對此病異常行為治療方法，如行為矯正、人際關系發(fā)展模式、丹佛模式干預療法、地板時光等多種干預方法取得一定療效，但是療效有限。在祖國傳統醫(yī)學方面，目前很多研究關于治療ASDs方法的報道，如靳三針、顳三針等學術流派[2-4]，均顯示中醫(yī)藥治療該疾病療效，本研究采用湖湘五經配伍治療兒童ASDs，觀察患兒語言障礙取得較好臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年4月至2019年3月在我院康復中心行康復治療的ASDs患兒69例，按患兒及家屬是否接受及配合針刺治療分為觀察組40例和對照組29例。觀察組中男31例，女9例；年齡2.3～4.5歲，平均(2.8±0.66)歲；心肝火旺型14例，腎經虧虛型19例，痰迷心竅型7例。對照組中男23例，女6例；年齡2.2～4.3歲，平均年齡(2.8±0.71)歲；心肝火旺型10例，腎經虧虛型13例，痰迷心竅型6例。兩組患兒在年齡、性別及證型分布方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 (1)符合美國精神疾病診斷手冊第5版(DSM-IV)診斷標準[5]；(2)兒童孤獨癥評定量表(children austim rating scale，CARS)>30分；(3)孤獨癥行為量表(austim behavior checklist，ABC)≥67分。

1.2.2 中醫(yī)證候辨證標準 參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]對兒童孤獨癥中醫(yī)病因病機及辨證分型淺析。(1)心肝火旺：急躁易怒，任性固執(zhí)，聽而不聞，不易管教，情緒不寧，高聲叫喊，跑跳無常，面赤口渴，狂躁譫語，夜不成寐，時有便秘搜黃，口干，舌紅或舌尖紅，苔薄黃，脈弦數。(2)痰迷心竅：神志癡呆，口角流涎，言語不清或喃喃自語，表情淡漠，對醫(yī)生及父母的指令充耳不聞，舌體胖大，苔白膩，脈滑。(3)腎精虧虛：面色蒼白，消瘦、營養(yǎng)發(fā)育欠佳，語言發(fā)育差，發(fā)育遲緩，身材矮小，囟門遲閉，骨骼痿軟，智力低下，精神呆鈍，動作遲緩，舌淡，苔薄白，脈沉細。

1.3 納入標準 (1)符合ASDs的中西醫(yī)診斷標準；(2)年齡1.5～6歲；(3)家屬知情同意簽字，配合性強，且全程參與；(4)本研究符合人臨床研究相關倫理要求，并于2016年8月通過我院倫理委員會的審查(審查編號：KF201601202)。

1.4 排除標準 (1)其他精神、神經性疾病、聽覺障礙、出血性疾病以及有針刺禁忌證患者；(2)使用各類精神行為等藥物治療者；(3)未按規(guī)定完成治療及資料不全者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 對照組早期綜合康復干預方法：(1)社會交往：以促進患兒社會交往為核心進行交流溝通訓練，治療師使用視、聽等多種感覺刺激識別患兒行為,如采用各種顏色鮮艷或動物圖片，夸張的面部表情和各種形狀的臉譜等，吸引患兒注意力，進行視覺刺激；設計制定游戲模式，讓患兒和小組多名患兒共同完成，讓患兒在游戲過程中建立社交能力，同時使用音樂刺激患兒,讓患兒建立變通和創(chuàng)造能力，提高社會交往能力等，同時要求家長參與，引導心理行為干預，改善患兒的人眼交流及社會交往能力，所有患兒進行連續(xù)兩個療程干預，每個療程3個月，共6個月。(2)認知訓練及行為矯正訓練：治療師根據患兒認知能力發(fā)育水平，設計訓練計劃和內容，提高患兒的認知能和手的精細動作操作能力等，通過提示、標簽、卡片、語言、身體姿勢等方法增進兒童對訓練內容的理解和掌握等方法。同時運用行為強化原理和行為矯正技術，糾正患兒異常行為，每周2～3次，每次30～40 min。每個療程3個月，共6個月。(3)家庭訓練；家長在治療前接受醫(yī)務人員指導培訓，強調父母在日常生活過程中進行引導，以“情境觸發(fā)”方法引導兒童參與人際交往，鼓勵帶領孩子進行集體、戶外活動，鼓勵孩子參與至其他同齡兒童活動中，如孩子感興趣的集體游戲和音樂舞蹈等，避免孩子獨立玩耍，鼓勵患兒進行活動性游戲，或在孩子有要求時，積極回應，禁止寄養(yǎng)，并同時進行簡單的心理行為干預，引導患兒進行思考，進行信息處理訓練，循序漸進，定期醫(yī)務人員溝通反饋。

1.5.2 觀察組 在對照組治療基礎上進行針刺治療，根據中醫(yī)病機本病病位在腦，涉及心、肝、腎三臟，根據五經配伍取穴，取穴以頭部取穴為主，如百會、神庭、四神聰、腦戶、本神、風池、啞門；心肝火旺型病位涉及心、肝，取肝俞、心俞、行間、太沖、內關、神門、陰郗、通里等；痰迷心竅型病位涉及心、脾，取脾俞、心俞、內關、通里、陰郗、少海、足三里、內庭、公孫、大都等；腎精虧虛型病位涉及心、腎，取心俞、腎俞、太沖、內關、神門、太溪、關元、命門、涌泉等。采用1.5寸毫針進行針刺，采用平補平瀉針刺手法，留針15～30 min，每隔10～15 min運針1次。每日1次，每周6次，每月共24次，完成后休息5～7 d，再行第2個月治療，共6個月。

1.6 觀察指標 觀察兩組患兒治療前、治療3個月及6個月后ABC量表語言行為異常評分、Gesell語言發(fā)育評分及S-S(sign-significancerelation)語言發(fā)育遲緩評估變化。ABC量表由與兒童生活半年以上家長或陪護完成，Gesell發(fā)育量表及S-S語言發(fā)育遲緩評估由我科經驗豐富的康復治療師進行評估。

1.7 療效判定標準 (1)ABC量表療效判定標準[7]：①顯效：治療后ABC總分降低10分以上；②有效：治療后ABC總分降低5～10分；③無效：治療后兩組患兒ABC總分降低<5分。(2)Gesell發(fā)育量表療效判定標準[8]：①治愈：每個能區(qū)DQ≥85；②顯效：分數提高15分(提高一個級別)；③有效：分數提高6～14分；④無效：分數提高<6分，或分數降低。(3)S-S語言發(fā)育評估療效判定標準[9]：①顯效：在原有基礎上提高2個階段；②有效：在原有基礎上提高1個階段；③無效：提高不到1個階段或無變化或語言能力繼續(xù)倒退。為便于統計處理，本研究中根據S-S語言發(fā)育評估系統得到的判定結果進行資料轉換，等級1(對事物、事態(tài)理解困難)計1分，等級2(可理解事物的基礎概念)計2分，等級3(可理解事物的基礎概念性符號)計3分，等級4(可理解主要句子成分)計4分，等級5(可理解語序、被動語態(tài))計5分。

2 結果

2.1 兩組患兒Gesell語言評分、ABC量表語言發(fā)育異常評分及S-S語言發(fā)育評估治療前后的比較 兩組患兒治療前Gesell語言評分、ABC量表語言發(fā)育異常評分及S-S語言發(fā)育評估得分比較差異無統計學意義(P>0.05)?？祻透深A3個月及6個月后，兩組患兒Gesell語言能區(qū)評分及S-S語言發(fā)育評估得分較治療前有明顯提高，而ABC量表語言行為評分較治療前有明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。重復測量方差分析結果顯示，Gesell量表得分、ABC量表得分、S-S語言發(fā)育評估得分的時間效應、分組效應與交互效應均具有統計學意義(P<0.05)，表明兩組患者的Gesell語言發(fā)生評分、S-S語言發(fā)育評估得分總體呈上升趨勢，ABC語言障礙行為評分呈下降趨勢，且觀察時點的選擇可能與兩組Gesell、ABC評分及S-S語言發(fā)育評估得分差異顯著與否存在關聯?？祻透深A6個月后，觀察組患兒Gesell語言能區(qū)評分及S-S語言發(fā)育評估得分較對照組有明顯提高，而ABC量表語言行為評分較對照組有明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患兒臨床總有效率比較 見表2。

表1 兩組患兒治療前后Gesell、ABC語言及S-S語言發(fā)育評分變化比較分)

注：與對照組比較，at=5.605，5.397，4.851，P<0.05。

表2 兩組患兒臨床總有效率比較[n(%)]

注：與對照組比較，aχ2=4.775，6.104，P<0.05。

表2結果表明，兩組患兒治療6個月后ABC量表臨床療效總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組患兒治療6個月后Gesell語言能力評分及S-S語言發(fā)育階段臨床療效總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

ASDs是兒童精神神經發(fā)育障礙性疾病譜系之一，主要表現為社交及語言交流障礙和重復刻板和興趣狹隘行為為主要核心癥狀。目前原因不清楚，亦沒有針對核心癥狀治療的特異藥物，一些行為矯正療法、結構化教學、人際關系發(fā)展及共同關注等干預方法療效有限，尤其是在改善語言方面。ASDs在傳統中醫(yī)學沒有記載，但根據中醫(yī)理論疾病分類，屬“語遲”“癡呆”“視無情”范疇。近年中醫(yī)研究學者對該疾病的病因病機研究認為，該病多因先天不足，腎經虧虛，導致心腎不交，神失所養(yǎng)，肝失調達，升發(fā)不利，病位在腦，同心、肝、腎三臟關系密切[10]。近年來，靳三針[11-12]、中醫(yī)五行理論[7,13]、針刺頭部穴位以及中藥治療[14-16]等，改善ASDs患兒認知、語言及行為方面取得一定療效，但是療效有限，故積極探索有效治療ASDs是目前兒童保健及康復醫(yī)學的熱門話題。

湖湘五經配伍針推學術流派起源于清朝同治年間，經過不斷創(chuàng)新和發(fā)展，學術流派理念推及針灸及成人推拿。湖湘五經是指人體經絡系統中的肝經、心經、脾經、肺經、腎經5條經脈。五經配伍理論結合了五行學說的相生相克理論、藏象學說及經脈臟腑相關學說等理論，強調經脈經穴及臟腑間的五行配伍、生克制化關系，主張以五經腧穴為核心，運用針刺、艾灸和推拿等方法，對人體經絡系統進行合理調節(jié)，通過調五經、控五臟、和五行，達到調控人體功能的目的?？鲁萚17]運用湖湘五經配伍治療腦癱，王瓊等[18]治療郁證均取得良好療效。近年來隨著湖湘五經配伍學術理論逐漸發(fā)展，診治疾病范圍逐漸得到擴展。

本研究根據《中醫(yī)病證診斷療效標準》對觀察組孤獨癥兒童進行辨證分型，其中腎經虧虛型19例，心肝火旺型14例，痰迷心竅型7例。采用湖湘五經配伍、生克制化取穴方法對觀察組進行針刺，根據患兒病位主要在腦，故針刺頭部取穴為主，如百會、神庭、四神聰、腦戶、本神、風池、啞門；腎經虧虛型，取本經涌泉、太溪，配行間、太沖等，達到滋水涵木，改善患兒消瘦、營養(yǎng)發(fā)育欠佳，語言發(fā)育差，發(fā)育遲緩，身材矮小，囟門遲閉，骨骼痿軟，智力低下，精神呆鈍，動作遲緩；心肝火旺型病位涉及心、肝，取行間、太沖(本經肝經)，內關、神門、陰郗、通里(本經心經)，疏肝清心，瀉火安神；配涌泉、太溪(腎經，肝之母經，心經之克我經)等，以滋腎陰，降虛火，安心神；配三陰交、太白(脾經，心經之子經，肝經之我克經)，針刺平補平泄法，達到母病治子，實脾土抑肝木；急躁易怒，任性固執(zhí)，聽而不聞，不易管教，情緒不寧，高聲叫喊，跑跳無常，面赤口渴，狂躁譫語；痰迷心竅型取心經內關、神門，配脾經三陰交、太白、大都等達到健脾化濕，滌痰開竅，清心安神，改善神志癡呆，口角流涎，言語不清或喃喃自語，表情淡漠，對醫(yī)生及父母的指令充耳不聞。兩組患兒在治療3個月后ABC量表語言行為評分較治療前有明顯降低，Gesell語言及S-S語發(fā)育評分較治療前有明顯增高，但是兩組患兒在治療3個月時ABC及Gesell語言行為及語言能力無顯著差別，但是隨著治療時間的延長，在治療6個月后，觀察組ABC量表語言行為評分明顯低于對照組，Gesell及S-S語發(fā)育評分高于對照組；治療6個月后觀察組Gesell發(fā)育量表語言及S-S語言發(fā)育遲緩評估的臨床有效率分別為87.5%及87.5%，而對照組分別為65.5%及62.0%，高于對照組，提示湖湘五經配伍治療明顯改善和提高ASDs患兒的語言能力，豐富語言詞匯量及語言交流的運用能力，隨著治療時間延長療效逐漸表現明顯。

總之，本研究通過本研究采用湖湘五經配伍取穴治療ASDs患兒，結果提示可以明顯改善患兒語言行為障礙，提高語言表達能力，值得以后臨床工作推廣，但是本研究觀察的治療病例數偏少，時間偏短，需要進一步擴大治療病例數量和后期進一步的隨訪觀察，評估遠期預后及療效判斷。