趙愛華 韓清曉

1.河南省濮陽市人民醫(yī)院(457000)；2.濮陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校

近年我國生育政策調(diào)整，重復(fù)性剖宮產(chǎn)發(fā)生率不斷增高[1]，由此因瘢痕妊娠、二次剖宮產(chǎn)手術(shù)等引發(fā)問題成為現(xiàn)階段產(chǎn)科重視課題。研究認為[2]，前次剖宮產(chǎn)瘢痕子宮產(chǎn)婦采取陰道分娩亦可行，分娩成功的核心在于提升宮頸成熟。研究發(fā)現(xiàn)[3]，足月妊娠者采用宮頸擴張球囊可極大促宮頸成熟，且大量臨床研究已證實其有效且安全[4-5]。但對瘢痕子宮足月妊娠者應(yīng)用宮頸擴張球囊提升陰道引產(chǎn)效果及安全性尚無定論。本研究收集剖宮產(chǎn)后再次足月妊娠資料，探析宮頸擴張球囊在瘢痕子宮足月妊娠陰道試產(chǎn)過程中促宮頸成熟效果及對母嬰結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集本院2015年4月-2018年2月收治的剖宮產(chǎn)后(>2年)再次足月妊娠產(chǎn)婦76例，均有陰道分娩意愿，且具備陰道試產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)[6]?；隈：圩訉m產(chǎn)婦促宮頸成熟干預(yù)方案差異分組，球囊組41例，開展宮頸擴張球囊干預(yù)；縮宮素組35例，給予縮宮素干預(yù)。另收集同期非瘢痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦40例為對照組，均為采取了宮頸擴張球囊干預(yù)。各組產(chǎn)婦均簽署知情同意書，本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠37～41周；②既往子宮手術(shù)部位為子宮下段，且瘢痕厚度>3mm；③單胎頭位；④胎膜完整；⑤產(chǎn)前宮頸Bishop評分<6分；⑥盆骨、產(chǎn)道正常；⑦白帶正常；⑧B族鏈球菌檢測陰性；⑨宮頸擴張球囊前胎監(jiān)無應(yīng)激試驗(NST)反應(yīng)性，縮宮素激惹試驗陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤；②雙胎、多胎、巨大兒；③古典式剖宮產(chǎn)；④嚴重妊高癥、心肝腎疾??；⑤前置胎盤、胎盤早剝；⑥胎位異常、頭盆不正；⑦生殖道感染；⑧因疾病、生理因素不適合陰道分娩者。

1.3 引產(chǎn)方法

球囊組與對照組均行宮頸擴張球囊干預(yù)，分娩前常規(guī)處理后，經(jīng)宮頸Bishop評分符合宮頸擴張球囊指征，選用一次性宮頸擴張球囊(中林醫(yī)療科技發(fā)展公司生產(chǎn))。注意球囊充盈期需嚴密監(jiān)測胎心，產(chǎn)婦體征反應(yīng)，確保無不適感。持續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦宮縮情況，若干預(yù)>12h未發(fā)生宮縮可酌情考慮低劑量靜滴縮宮素，若發(fā)生胎膜早破、產(chǎn)婦不耐受癥狀及時取出球囊，切忌超過18h?？s宮素組符合陰道引產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)，且監(jiān)測胎心、宮頸Bishop評分。選用2.5IU縮宮素注射液(上海禾豐制藥，10IU/ml)+500ml林格氏液，靜脈滴注8h，用藥30min后有宮縮(無規(guī)律)反應(yīng)后，增量4滴/min，每15min可增加4滴/min，靜脈滴注最大速度需控制在40滴/min內(nèi)，每日縮宮素總劑量<7.5IU。于第二日行宮頸Bishop評分：產(chǎn)婦未臨產(chǎn)且Bishop>6分，先露≤S3，可采取人工破膜，待產(chǎn)婦呈宮縮(無規(guī)律)反應(yīng)后，靜脈滴注縮宮素宮縮誘導(dǎo)。監(jiān)測產(chǎn)程；若產(chǎn)婦第二日宮頸Bishop評分>6分，先露>S3，可先行靜脈滴注縮宮素宮縮誘導(dǎo)，待先露降低后人工破膜。對宮頸Bishop<6分，則持續(xù)縮宮素用藥，最長時間<72h，若仍未見宮縮反應(yīng)則引產(chǎn)失敗，轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)。注意全部產(chǎn)婦陰道引產(chǎn)期間需加強胎心監(jiān)測、若伴胎兒窘迫或?qū)m縮異常需停止引產(chǎn)，避免瘢痕子宮破裂，做好急診剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄產(chǎn)婦干預(yù)前、干預(yù)12h宮頸Bishop評分及產(chǎn)婦產(chǎn)程，24h產(chǎn)后出血量。統(tǒng)計分娩方式及轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)因素。記錄新生兒出生體重，Apgar評分，觀察母嬰不良結(jié)局發(fā)生。

1.5 評價標(biāo)準(zhǔn)

遵循《妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南》標(biāo)準(zhǔn)評價促宮頸成熟效果：引產(chǎn)12h宮頸Bishop評分提高>3分顯效，2～3分有效，<2分或引產(chǎn)72h未臨產(chǎn)無效。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件分析，行χ2及t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組基線資料比較

各組基線資料比較無差異(P>0.05)，見表1。

2.2 各組宮頸成熟效果比較

引產(chǎn)干預(yù)后各組宮頸Bishop評分均提升，其中球囊組與對照組幅度高于縮宮素組(P<0.05)，球囊組與對照組比較無差異(P>0.05)；促宮頸成熟總有效率球囊組與對照組高于縮宮素組(P<0.05)，見表2。

表1 各組基線資料比較

表2 各組宮頸成熟情況比較

q1球囊組與縮宮素組比較 q2球囊組與對照組比較*3組χ2檢驗

2.3 各組臨產(chǎn)指標(biāo)比較

第1、第2產(chǎn)程時間球囊組和對照組均短于縮宮素組(P<0.05)，球囊組與對照組比較無差異(P>0.05)； 24h產(chǎn)后出血量各組比較無差異(P>0.05)；球囊組和對照組陰道引產(chǎn)率高于縮宮素組(P<0.05)，見表3。

表3 各組分娩情況比較

q1球囊組與縮宮素組比較 q2球囊組與對照組比較*3組χ2檢驗

2.4 各組轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)因素及新生兒情況比較

有7例引產(chǎn)失敗，6例胎兒窘迫，6例持續(xù)枕橫位，3例產(chǎn)程停滯，均轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)。胎兒窘迫、引產(chǎn)失敗、持續(xù)枕橫位、產(chǎn)程停滯發(fā)生率以及新生兒出生體重、1min Apgar評分各組比較均無差異(均P>0.05)，見表4。

表4 各組轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)因素及新生兒情況比較

q1球囊組與縮宮素組比較 q2球囊組與對照組比較*3組χ2檢驗

2.5 各組不良結(jié)局比較

3組均未發(fā)生產(chǎn)后大出血，各組新生兒窒息、軟產(chǎn)道裂傷、急性絨毛膜羊膜炎等不良結(jié)局發(fā)生率比較無差異(P>0.05)，見表5。

表5 各組母兒不良結(jié)局比較[例(%)]

q1球囊組與縮宮素組比較 q2球囊組與對照組比較*3組χ2檢驗

3 討論

近年產(chǎn)科領(lǐng)域針對重復(fù)剖宮產(chǎn)相關(guān)并發(fā)癥影響認知不斷深入，陳志芳[7]研究證實，重復(fù)性剖宮產(chǎn)并發(fā)難治性大出血、術(shù)后感染、盆腹腔臟器損傷等發(fā)生率較首次剖宮產(chǎn)更高。據(jù)調(diào)查[8]，國內(nèi)剖宮產(chǎn)再妊娠產(chǎn)婦愿意剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)(TOLAC)占比增多。眾多學(xué)者對TOLAC安全性研究成功率為58%～85%[9-10]；但當(dāng)產(chǎn)婦瘢痕子宮前壁厚度<3mm，開展TOLAC存在高風(fēng)險子宮破裂[11]。因此本研究入選病例亦將既往子宮手術(shù)部位為子宮下段，且瘢痕厚度>3mm作為入組標(biāo)準(zhǔn)，確保瘢痕子宮TOLAC產(chǎn)婦分娩安全性。專家共識認為[12]，TOLAC的成功與否與產(chǎn)婦宮頸Bishop評分及促宮頸成熟效果息息相關(guān)，引產(chǎn)時評分>6分則成功率將明顯提高?，F(xiàn)階段臨床中對于促宮頸成熟的措施主要包括前列腺素制劑藥物干預(yù)與機械性干預(yù)。有關(guān)指南[13]針對瘢痕子宮產(chǎn)婦TOLAC風(fēng)險評估提出，前列腺素制劑或低劑量縮宮素用藥存在引發(fā)子宮破裂風(fēng)險，采取Foleys管、宮頸擴張球囊等方式相對安全。

宮頸擴張球囊可軟化、縮短宮頸[14]。盧章霞等[15]研究，球囊擴張刺激亦可對宮頸組織形成“類剝膜”效應(yīng)，進而促宮頸成熟。嚴倩等[16]研究證實，TOLAC產(chǎn)婦行宮頸擴張球囊引產(chǎn)成功率為70%。本研究中無論是瘢痕子宮或非瘢痕子宮，實施宮頸擴張球囊干預(yù)陰道分娩率均達85%以上，且促宮頸成熟效果也達到82%，與縮宮素干預(yù)比較有明顯優(yōu)勢；宮頸擴張球囊干預(yù)后瘢痕子宮足月妊娠陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)程時間，宮頸Bishop評分提高幅度均高于縮宮素用藥組，且產(chǎn)后出血量、Apgar評分及母嬰不良結(jié)局發(fā)生率等與非瘢痕子宮產(chǎn)婦比較無明顯差異。表明瘢痕子宮足月妊娠陰道試產(chǎn)給予宮頸擴張球囊干預(yù)可有效促宮頸成熟，對母嬰安全性良好。但需注意，本研究術(shù)前已排除白帶異常及B族鏈球菌檢測陽性者，分娩后仍存在個別產(chǎn)婦并發(fā)急性絨毛膜羊膜炎，提示宮頸擴張球囊干預(yù)或人工破膜操作需加強無菌管理，結(jié)合產(chǎn)婦機體狀態(tài)、破膜時間等酌情應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防。

綜上所述，瘢痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦在保證無菌干預(yù)，具備宮頸擴張球囊適應(yīng)證前提下進行陰道試產(chǎn)，球囊促宮頸成熟效果良好，可提高陰道引產(chǎn)成功率，改善母嬰結(jié)局。