歐陽(yáng)慧 張春花 張夢(mèng)華 陳云麗 石慧

【摘要】總結(jié)1例植物狀態(tài)患者吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理?；颊邍?yán)重意識(shí)障礙及吞咽功能障礙，留置胃管4年余，經(jīng)過(guò)吞咽障礙康復(fù)護(hù)理，尤其是間歇經(jīng)口管飼護(hù)理方法，幫助病人拔除胃管，避免留置胃管并發(fā)癥，增加吞咽動(dòng)作及吞咽反射，促進(jìn)吞咽感覺(jué)，提高吞咽功能，增強(qiáng)了家屬對(duì)患者康復(fù)信心。

【關(guān)鍵詞】植物狀態(tài)；間歇管飼；吞咽障礙護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2019.7..02

Rehabilitation nursing of 1 patients with dysphagia in vegetative state

OU Yang-hui，ZHANG Chun-hua，ZHANG Meng-hua，CHEN Yun-li，SHI Hui

（Department of Cranial Brain Injury， Guangdong Provincial Work Injury Rehabilitation Hospital，Guangdong Guangzhou 510440，China）

【Abstract】Rehabilitation nursing of 1 patients with dysphagia in vegetative state.Serious disturbance of consciousness and pharynx and pharynx dysfunction，Indwelling gastric tube for more than four years.Rehabilitation through dysphagia，especially intermittent oral feeding.Help patients remove gastric tube，Avoid complications of indwelling gastric tube.Increase swallowing and swallowing reflex.Promoting swallowing sensation，Improve the function of incense pharynx.The family members' confidence in rehabilitation was strengthened.

【Key words】Vegetative state；Nursing care of dysphagia；Intermission tube feeding

植物狀態(tài)（vegetative state，VS）是指人體對(duì)于周?chē)h(huán)境及自身狀態(tài)識(shí)別和察覺(jué)能力嚴(yán)重障礙甚至喪失的一種精神狀態(tài)。是中重度顱腦損傷后常見(jiàn)的疾病之一。植物狀態(tài)患者會(huì)有各種各樣的障礙，其中吞咽功能障礙是最常見(jiàn)發(fā)生率最高的障礙，吞咽障礙會(huì)導(dǎo)致肺炎、誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良等一系列并發(fā)癥，患者常會(huì)出現(xiàn)咳痰、呼吸困難、消瘦、反復(fù)咳嗽等臨床癥狀。本案例通過(guò)吞咽吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理，尤其是采用間歇經(jīng)口至食管管飼（IOE）方法對(duì)患者管飼，避免了留置胃管易產(chǎn)生的并發(fā)癥，提高吞咽功能，增強(qiáng)照顧者康復(fù)信心，值得借鑒與推廣。本次護(hù)理體會(huì)針對(duì)植物狀態(tài)患者吞咽功能的影響及臨床護(hù)理體會(huì)?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，58歲，車(chē)禍致運(yùn)動(dòng)、吞咽及意識(shí)障礙4年。運(yùn)用2011年南京PVS療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)：肢體運(yùn)動(dòng)1分，四肢可在疼痛刺激下出現(xiàn)屈曲反應(yīng)、眼球運(yùn)動(dòng)1分、聽(tīng)覺(jué)功能0分，進(jìn)食功能0分、情感0分。臨床診斷：1、重型顱腦損傷后遺癥期2、持續(xù)性植物狀態(tài)?；颊哂?018年6月1日入院，測(cè)生命體征正常，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀。吞咽功能評(píng)估：患者體型消瘦，身高160 cm，體重45 kg，BMI值：17.5，傷后內(nèi)體重逐漸減輕，NRS-2002評(píng)分：3分，因處于植物狀態(tài)，無(wú)法配合完成詳細(xì)評(píng)估。頭部左偏，左側(cè)口角有流涎，喉上抬范圍不足，唇、舌、下頜、軟腭運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能不能配合檢查。口腔衛(wèi)生可，雙側(cè)咽反射遲鈍，咳嗽反射存在，目前鼻胃管飲食，每頓進(jìn)食約

400～500 mL，日進(jìn)食總量：1800～2000 ml，功能性經(jīng)口攝食等級(jí)：1級(jí)。除常規(guī)吞咽障礙康復(fù)治療及護(hù)理外，介入間歇經(jīng)口至食管間歇管飼護(hù)理方法，為該患者拔除留置了4年胃管，增加了吞咽動(dòng)作和感覺(jué)刺激，改善了吞咽功能。

2 吞咽障礙護(hù)理措施

2.1 健康宣教

帶家屬熟悉入院環(huán)境，行入院及住院宣教，行顱腦損傷植物狀態(tài)健康知識(shí)及安全宣教，告知吞咽康復(fù)護(hù)理內(nèi)涵及流程，設(shè)定切實(shí)可行的吞咽護(hù)理目標(biāo)，帶家屬與病區(qū)恢復(fù)較好植物狀態(tài)患者的照顧者談心，行心理護(hù)理，行照顧技巧指導(dǎo)如：翻身拍背、二便皮膚護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥等，增加家屬對(duì)護(hù)士的信任感，和增強(qiáng)對(duì)患者護(hù)理信心。

2.2 營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)及監(jiān)測(cè)

向家屬講解目前營(yíng)養(yǎng)狀況及維持營(yíng)養(yǎng)的重要性，遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)液或飲食指導(dǎo)，囑家屬多管飼高蛋白、高維生素食物：牛奶、蛋白粉、雞肉湯、瘦肉、蔬菜、水果等，每周監(jiān)測(cè)體重，關(guān)注生化、血常規(guī)結(jié)果，及時(shí)給予患者調(diào)整飲食。請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生會(huì)診，制定營(yíng)養(yǎng)支持與治療計(jì)劃督促落實(shí)，每2周對(duì)患者進(jìn)行NRS-2002評(píng)分。每日記錄患者24小時(shí)出入量。

2.3 口腔護(hù)理

對(duì)植物狀態(tài)患者，尤其是間歇管飼患者做好充分的口腔護(hù)理，能避免誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，由于植物狀態(tài)患者，因吞咽、反射障礙，食物殘?jiān)巴僖呵宄芰ο陆?，間歇經(jīng)口至食管間歇管飼，可將口腔細(xì)菌帶至食道、胃等，因此口腔護(hù)理在吞咽障礙患者中尤為重要，先用機(jī)械性傳統(tǒng)擦拭法用棉球?qū)颊呖谇粌?nèi)部行徹底的清潔，后用負(fù)壓沖洗式刷牙法在管飼后對(duì)患者進(jìn)行口腔的內(nèi)部沖洗清潔，再把口腔內(nèi)分泌物吸走，每日交接班進(jìn)行患者口腔粘膜等的查看。保證患者口腔清潔、無(wú)異味、無(wú)感染，口腔黏膜完整。

2.4 間歇經(jīng)口至食管管飼

間歇經(jīng)口至食管管飼是指不再將導(dǎo)管留置于胃內(nèi)，僅在需要補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)時(shí)，將導(dǎo)管經(jīng)口插入食道內(nèi)注入食物或者水、藥，進(jìn)食結(jié)束后拔除。它適用于各種原因所致的經(jīng)口攝食障礙及食管功能和胃腸功能正常，需短期或長(zhǎng)期管飼營(yíng)養(yǎng)支持者，或作為某些疾病的過(guò)渡期及終末期營(yíng)養(yǎng)支持方式①先吞咽治療團(tuán)隊(duì)對(duì)患者的吞咽障礙進(jìn)行有序嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臋z查，包括一系列的常規(guī)血象、放射胸片檢查、食管造影、軟管喉鏡檢查等。②對(duì)家屬行間隙經(jīng)口至食管管飼宣教，取得家屬同意后，簽訂知情同意告知書(shū)。隨后拔除患者的留置胃管，與營(yíng)養(yǎng)師制定飲食及飲水計(jì)劃，指導(dǎo)家屬進(jìn)行飲食食物調(diào)配及準(zhǔn)備。③操作步驟：準(zhǔn)備曾氏營(yíng)養(yǎng)管一根、一次性喂灌注器、食物及水（適量溫度）、血氧飽和度儀、膠布、電筒。體位：清潔患者口腔后讓患者取坐位或者半臥位。操作者洗干凈手后準(zhǔn)備膠布，檢查好營(yíng)養(yǎng)管，用水或者蜂蜜潤(rùn)滑管前端，手持住導(dǎo)管前端沿口角插入，并向咽后壁推進(jìn)導(dǎo)管，插入14～15 cm時(shí)，將患者下頜緊貼前胸。插入長(zhǎng)度30 cm，固定管道，后觀察患者有無(wú)咳嗽情況、觀察血氧情況，然后進(jìn)行旋轉(zhuǎn)及前后稍拉營(yíng)養(yǎng)管是否順暢，然后打開(kāi)電筒觀察管是否有盤(pán)在口腔。將管的末端放入溫水中，看是否有氣泡溢出來(lái)。然后注入20 mL水觀察患者是否有咳嗽或面色痛苦、嘴唇面色紫紺表現(xiàn)，確定無(wú)誤后緩緩將食物注入。注入速度50 mL/min，每次注入量為300～500 mL，注食后用水沖洗干凈，注入后注意事項(xiàng)同留置胃管飲食。并記錄患者間歇置管注入食物情況。指導(dǎo)家屬進(jìn)行管道保養(yǎng)等。

2.5 坐位、頭控訓(xùn)練及吞咽器官基礎(chǔ)訓(xùn)練

①坐位訓(xùn)練及頭控訓(xùn)練：每日下床坐椅，在床上搖高體位保持搖高至少30°以上，將頭部保持正中，避免下垂或者歪至一旁，每次保持1小時(shí)。經(jīng)體位及頭控訓(xùn)練可減少舌后墜，預(yù)防誤吸。②K點(diǎn)刺激：通過(guò)刺激舌鄂弓與翼突下頜帆的凹陷處誘發(fā)患者張口和吞咽，改善患者張口困難、吞咽啟動(dòng)延遲或者不啟動(dòng)。③舌及口顏面部肌肉訓(xùn)練：在病房利用吸舌器對(duì)患者舌部進(jìn)行各方向被動(dòng)牽拉及按壓。對(duì)咀嚼肌、頰肌、口輪匝肌等進(jìn)行肌肉拍打及電動(dòng)牙刷刺激按摩。每日早中晚各三次，每次共10～15分鐘。防止肌肉萎縮，為吞咽功能進(jìn)步打下基礎(chǔ)。

2.6 促醒護(hù)理

對(duì)患者促醒護(hù)理有利于患者吞咽功能的恢復(fù)，意識(shí)障礙與吞咽功能息息相關(guān)。①軀體感覺(jué)刺激：引導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活行為（擦臉、剃須、照鏡子等）2次/d。②聽(tīng)覺(jué)刺激：聽(tīng)音樂(lè)、講正在發(fā)生或者過(guò)去發(fā)生的事等，4～6次/d。③視覺(jué)刺激：看熟悉的照片、視頻等3次/日。④撫摸刺激：對(duì)患者頭部、臉頰等敏感部位撫摩，2次/d。⑤情感接觸與分離：讓家屬定時(shí)來(lái)看望患者。1次/周⑥疼痛刺激：對(duì)患者胸大肌及指端進(jìn)行掐捏，3次/d。

2.7 在其他相關(guān)OT/PT、針灸等部門(mén)配合治療

如：口腔基礎(chǔ)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、針灸促醒、保持肢體功能訓(xùn)練等。

3 結(jié) 局

間歇經(jīng)口管飼/經(jīng)口腔插管與檸檬冰刺激法具有相似的原理，可通過(guò)反復(fù)插管刺激口腔及咽部吞咽相關(guān)肌群，進(jìn)而促進(jìn)吞咽肌群的收縮 和胃管向口腔后部移動(dòng)，致患者嘗試使喉頭上舉，因而 通過(guò)間歇插拔胃管進(jìn)行間斷注食也是一種促進(jìn)吞咽相 關(guān)肌群進(jìn)行訓(xùn)練方法。KIM等的研究也支持經(jīng)口管飼，配合其他吞咽障礙方面康復(fù)護(hù)理，不僅可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，且可改善患者的吞咽功能。家屬易于接受此方法，能認(rèn)真配合各項(xiàng)護(hù)理操作，體重明顯上升，BMI由17.5上升到了20，NRS-2002評(píng)分降至1分，在住院期間并未發(fā)生導(dǎo)管脫落、誤吸、肺炎等并發(fā)癥，拔除鼻胃管，患者精神面貌好轉(zhuǎn)，不留置胃管，易于轉(zhuǎn)移，患者吞咽動(dòng)作明顯增多，吞咽反射延遲較前改善，功能性經(jīng)口攝食等級(jí)升至2級(jí)，吞咽功能改善，增強(qiáng)家屬對(duì)患者康復(fù)信心。

4 討 論

植物狀態(tài)患者大都來(lái)自顱腦損傷患者，這類(lèi)患者的大腦基本都受創(chuàng)，而吞咽反射的咽期和食管期來(lái)自大腦的控制，大腦的神經(jīng)恢復(fù)又緩慢，所以植物狀態(tài)患者的留置胃管的時(shí)間對(duì)于其他病人更長(zhǎng)，更易出現(xiàn)并發(fā)癥，更迫切需要一種健康的營(yíng)養(yǎng)進(jìn)食方式。植物狀態(tài)患者吞咽障礙重，并發(fā)癥多，改善患者吞咽營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防并發(fā)癥、減輕照顧者負(fù)擔(dān)，植物狀態(tài)吞咽障礙護(hù)理，尤其是間歇經(jīng)口至食管管飼對(duì)植物狀態(tài)患者吞咽功能恢復(fù)有深遠(yuǎn)意義，不僅能減少留置胃管帶來(lái)的反流、誤吸等一系列并發(fā)癥，而且對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及吞咽都有積極的影響，利于照顧者接受。值得推廣。

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本文編輯：劉欣悅