王志東 李寧

[摘要] 目的 探討預(yù)防性護(hù)理對(duì)維持性血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管防止血栓形成的效果。方法 2017年11月—2018年8月期間，在該院收治的維持性血液透析患者隨機(jī)選擇98例作為這次研究的對(duì)象，將其按照1∶1比例、隨機(jī)分成對(duì)照組與試驗(yàn)組每組49例，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組配合給予預(yù)防性護(hù)理，比較護(hù)理效果。結(jié)果 試驗(yàn)組中心靜脈導(dǎo)管血栓、感染發(fā)生率分別為4.08%、2.04%，對(duì)照組分別為16.32%、14.28%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.178，9.995，P=0.004，0.001），而試驗(yàn)組出血發(fā)生率為4.08%，對(duì)照組為8.16%，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.448，P=0.228）；試驗(yàn)組護(hù)理滿意度為95.92%，對(duì)照組為81.63%，試驗(yàn)組比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.246，P=0.001）。 結(jié)論 維持性血液透析患者實(shí)施預(yù)防性護(hù)理，效果滿意，建議推廣借鑒。

[關(guān)鍵詞] 預(yù)防性護(hù)理；維持性血液透析；中心靜脈導(dǎo)管血栓形成；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）03（a）-0142-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of preventive nursing on prevention of thrombosis in central venous catheters in maintenance hemodialysis patients. Methods From November 2017 to August 2018， 98 patients in maintenance hemodialysis patients admitted to our hospital were randomly selected as subjects of this study. They were randomly divided into control group and experimental group according to 1∶1 ratio. 49 patients in the control group received routine nursing， and the experimental group cooperated with preventive care to compare the nursing effects. Results The incidence of central venous thrombosis and infection in the experimental group was 4.08% and 2.04%， respectively. The control group was 16.32% and 14.28%， respectively. The difference was statistically significant （χ2=8.178，9.995， P=0.004，0.001）， while the incidence of bleeding in the test group was 4.08%， and that in the control group was 8.16%. There was no significant difference between the groups （χ2=1.448， P=0.228）； the satisfaction of the test group was 95.92%， and the control group was 81.63%. The experimental group was higher than the control group， and the difference was statistically significant （χ2=10.246， P=0.001）. Conclusion Preventive nursing is implemented in maintenance hemodialysis patients with satisfactory results.

[Key words] Preventive care； Maintenance hemodialysis； Central venous catheter thrombosis； Complications

血管通路是血液透析治療必不可少的前提條件，部分患者因各種原因無法建立自身血管通路，長期中心靜脈導(dǎo)管或中心靜脈長期導(dǎo)管（指南的說法：中心靜脈帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管）可作為首選[1]。在保證透析導(dǎo)管完好的過程中，護(hù)士是重要的參與者，為了避免出現(xiàn)血栓形成、感染、出血、堵管、血流不足等并發(fā)癥，減少非計(jì)劃拔管，護(hù)理操作者需具備良好的導(dǎo)管留置技術(shù)，配合規(guī)范的護(hù)理干預(yù)，降低感染率與血栓形成機(jī)率，為維持性血液透析治療提供保障[2]。基于此，置管前后和透析操作中的護(hù)理以及對(duì)患者的健康教育至關(guān)重要。該文選擇2017年11月—2018年8月期間收診的98例患者作為對(duì)象，探討了預(yù)防性護(hù)理對(duì)維持性血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管血栓形成的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院收治的維持性血液透析患者隨機(jī)選擇98例作為這次研究的對(duì)象，將其平均、隨機(jī)分成對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組49例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①維持性透析患者；②體質(zhì)較好；③男女不限；④患者對(duì)研究知情，愿意參與研究，簽署有知情同意書，且該次研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非維持性透析患者；②并發(fā)精神疾病的患者；③不愿參與這次研究的患者。對(duì)照組：31例男性、18例女性，年齡42～74歲，平均年齡（56.1±5.69）歲，透析時(shí)間10～32個(gè)月，平均（16.4±2.17）個(gè)月。試驗(yàn)組：30例男性、19例女性，年齡41～78歲，平均年齡（55.9±5.62）歲，透析時(shí)間7～35個(gè)月，平均（17.1±1.38）個(gè)月?？蛢山M患者的基本資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 中心靜脈置管 中心靜脈置管時(shí)，局部麻醉處理，采用Seldinger法，進(jìn)行中心靜脈插管操作，均是頸內(nèi)靜脈置管，導(dǎo)管材料選用聚四氟乙烯，卡夫距離管尖19 cm，雙腔導(dǎo)管。

1.2.2 護(hù)理方法 對(duì)照組49例患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，置管當(dāng)日給予更換敷料貼消毒，上機(jī)前后各消毒一次，透析結(jié)束后消毒后膠布固定。試驗(yàn)組49例患者實(shí)施預(yù)防性護(hù)理，具體為：（1）血液透析護(hù)理：①血液透析前，護(hù)士密切監(jiān)測患者生命體征變化，查看留置導(dǎo)管位置有無出血，明確肝素?cái)?shù)量，檢查置管是否通暢。透析前，檢查導(dǎo)管是否阻塞，若是堵塞，立即予以4 mL生理鹽水（含20萬U尿激酶）予以處理。②血液透析中，關(guān)注生命體征變化，如呼吸、心率以及血壓等，查看皮膚與黏膜處有無出血，一旦發(fā)現(xiàn)出血傾向，立即對(duì)癥處理，以免形成血栓。③血液透析之后，通過生理鹽水徹底清洗導(dǎo)管內(nèi)血液，肝素鈉注射液12 500 U 2支進(jìn)行常規(guī)封管，如遇到凝血功能差，可稀釋封管液1支加生理鹽水2 mL封管，透析前導(dǎo)管有明顯的血栓注入10萬U尿激酶稀釋溶液至靜脈導(dǎo)管腔內(nèi)，予以封管，每半個(gè)月封管1次，對(duì)血栓形成有一定的預(yù)防作用。另外，導(dǎo)管周圍皮膚，涂抹莫西匹羅星藥膏。（2）健康宣教：待患者入院后，向患者介紹維持性血液透析的相關(guān)知識(shí)，告知導(dǎo)管附近皮膚干燥清潔的常規(guī)護(hù)理方法，叮囑患者注重個(gè)人衛(wèi)生，勤更換衣物，養(yǎng)成良好的習(xí)慣，適當(dāng)參與體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，增加抵抗力。飲食方面，叮囑患者以低鹽、低鈉飲食為主，說明飲食控制對(duì)疾病治療的重要性與必要性。另外，叮囑患者遵照醫(yī)囑，按時(shí)按量服藥，介紹導(dǎo)管的管理方法，督促患者采納有益于健康的生活方式，積極配合治療，提高臨床療效，改善生活質(zhì)量，居家中觀察牙齦，皮膚等有無出現(xiàn)現(xiàn)象。（3）血栓形成護(hù)理：治療過程中，一旦發(fā)現(xiàn)血栓，需及時(shí)對(duì)癥處理，帶領(lǐng)患者進(jìn)行全面檢查，檢查內(nèi)容包括臀圍、血流量、導(dǎo)管四周皮膚顏色等，并與健側(cè)比較，若是發(fā)現(xiàn)任何異常，均需立即處理。術(shù)后，保持高枕臥位，減輕因頭部過低引起的面部水腫或者頸部疼痛癥狀，改善頭部血液回流情況，預(yù)防血栓形成。針對(duì)血栓形成患者，去除皮膚及肝素帽之后，碘伏常規(guī)消毒留置管接頭與周圍等部位，使用注射器抽吸導(dǎo)管內(nèi)血凝塊與肝素鹽水，通過尿激酶給予持續(xù)緩慢泵入溶栓處理，結(jié)束后尿激酶5萬U加生理鹽水稀釋4 mL予以封管處理。（4）感染護(hù)理：護(hù)理操作中，嚴(yán)格按照該院導(dǎo)管留置及血液透析的相關(guān)準(zhǔn)則，堅(jiān)持無菌操作原則，及時(shí)更換敷料，保持敷料與導(dǎo)管周圍皮膚清潔干燥狀態(tài)。同時(shí)，使用碘伏常規(guī)消毒后，涂抹百多邦軟膏。（5）急診護(hù)理：對(duì)于維持性血液透析患者，透析期間，容易并發(fā)肺水腫、急性左心衰等病癥，此時(shí)，在積極對(duì)癥救治的基礎(chǔ)上，還需重視急診護(hù)理，為患者的生命安全提供保障。急性左心衰與肺水腫都屬于危急重癥，應(yīng)迅速采取有效措施，緩解病癥，以免危及性命。護(hù)士密切監(jiān)測呼吸狀況，包括呼吸深度與頻率，判斷有無出現(xiàn)呼吸困難，觀察咳嗽狀況，監(jiān)測中心靜脈壓，指導(dǎo)超濾速度與超濾量，做好導(dǎo)管護(hù)理工作，心電監(jiān)測心率，保持血壓穩(wěn)定狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者中心靜脈導(dǎo)管血栓、感染以及出血發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)，調(diào)查患者對(duì)該次護(hù)理的滿意度，實(shí)行百分制，90～100分表示非常滿意，60～89分表示滿意，低于60分表示患者不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥

試驗(yàn)組中心靜脈導(dǎo)管血栓、感染發(fā)生率與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），組間出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 護(hù)理滿意度

與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組的護(hù)理滿意度高些，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

維持性血液透析是指利用血液透析或腹膜透析來挽救病人的生命，延長尿毒癥患者生命的過渡方法[3]。維持性血液透析治療的關(guān)鍵在于建立血管通路，而年齡、血鈣鈣化等均是影響血管通路建立的因素，很多患者難以或者不能建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。在此情況下，中心靜脈留置導(dǎo)管逐漸取代“血管通路”，但是，長時(shí)間留置導(dǎo)管可能引起感染、血栓形成等各種并發(fā)癥，對(duì)維持性血液透析治療造成不良影響?，F(xiàn)如今，中心靜脈留置導(dǎo)管在維持性血液透析治療中占據(jù)著重要地位，是影響透析效果的一大因素[4]。同時(shí)，透析過程中，科學(xué)的護(hù)理干預(yù)不僅可保障臨床療效，而且可減少并發(fā)癥，改善預(yù)后[5]。常規(guī)護(hù)理是一種被動(dòng)護(hù)理方式，缺乏針對(duì)性，未考慮病人的實(shí)際情況，沒有根據(jù)個(gè)體差異制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理內(nèi)容片面、單一，難以滿足人們對(duì)護(hù)理的需求，影響臨床護(hù)理效果[6]。對(duì)此，維持性血液透析的護(hù)理引起了學(xué)術(shù)界的關(guān)注與重視，更多的學(xué)者開始通過實(shí)踐研究透析導(dǎo)管護(hù)理技術(shù)[7]。然而，研究短時(shí)間內(nèi)要進(jìn)行有效的觀察對(duì)象的并發(fā)癥及降低感染發(fā)生率，保持導(dǎo)管通常性，由于患者的家居環(huán)境不能控制，需要長期大規(guī)模的臨床數(shù)據(jù)來證實(shí)，難度相對(duì)大[8]。預(yù)防性護(hù)理是一種新型護(hù)理方式，堅(jiān)持以患者為中心，將病人作為護(hù)理的主體，一切護(hù)理工作圍繞患者進(jìn)行，根據(jù)個(gè)體差異特點(diǎn)，制定具有針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃，通過提前干預(yù)預(yù)防并發(fā)癥，為臨床治療效果提供保障，增加患者舒適感，改善生存質(zhì)量及預(yù)后[9]。該次研究過程中，對(duì)于自身血管條件差，難以建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及老年患者，建立長期導(dǎo)管保持血管通路，減少患者的二次操作痛苦，解決臨時(shí)導(dǎo)管易出現(xiàn)并發(fā)癥難題，通過留置長期導(dǎo)管通路，規(guī)范性的護(hù)理操作培訓(xùn)，理健康宣教，可以達(dá)到或接到靜脈瘺的效果，相比傳統(tǒng)護(hù)理方法，更加復(fù)雜精細(xì)，作用更顯著[10]。該文通過對(duì)比觀察發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組中心靜脈導(dǎo)管血栓、感染發(fā)生率低于對(duì)照組（4.08% vs 16.32% ；2.04% vs 14.28%，P<0.05），且試驗(yàn)組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組（95.92% vs 81.63%，P<0.05）。郭俊云[11]《預(yù)防性護(hù)理對(duì)維持性血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管血栓形成的影響》一文中，對(duì)照組（n=33）實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組（n=33）實(shí)施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組10例（30.30%）血栓，8例（24.24%）感染，3例（9.09%）出血，觀察組2例（6.06%）血栓，1例（3.03%）感染，1例出血（3.03%），觀察組血栓與感染發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，這次研究的結(jié)果與郭俊云的研究結(jié)果基本符合，由此分析，維持性血液透析患者護(hù)理中，實(shí)施預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，可減少并發(fā)癥，改善預(yù)后，促使患者早日康復(fù)，增加患者對(duì)護(hù)理的滿意度。

綜上，維持性血液透析患者在治療過程中，常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，配合給予預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，可取得滿意效果，建議推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 馬麗波.預(yù)防性護(hù)理干預(yù)對(duì)維持性血液透析患者低血壓的影響效果[J].中國醫(yī)藥指南，2016，14（6）：284-285.

[2] 王巖.為行維持性血液透析的患者實(shí)施預(yù)防性護(hù)理干預(yù)的效果分析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2015，13（13）：66-67.

[3] 王聰，袁義厘，袁靜，等.維持性血液透析誘發(fā)心血管事件的病因及預(yù)防性護(hù)理研究進(jìn)展[J].全科護(hù)理，2016，14（31）：3259-3261.

[4] 歐陽斌娟.綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)維持性血液透析癥狀性低血壓的預(yù)防效果分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2017，21（6）：755-756.

[5] 趙慧.護(hù)理干預(yù)對(duì)維持性血液透析中低血壓的影響[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018，18（39）：265-268.

[6] 盧菊萃.早期護(hù)理干預(yù)對(duì)維持性血液透析患者內(nèi)瘺并發(fā)癥的預(yù)防效果[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2017，24（16）：76-77.

[7] 白莉.預(yù)防性護(hù)理干預(yù)對(duì)血液透析內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2014，30（25）：149.

[8] 李倩玲，吳碧靜，李觀妹.合理運(yùn)動(dòng)護(hù)理對(duì)維持性血液透析患者低血壓的預(yù)防效應(yīng)分析[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2018，15（7）：39-40.

[9] 陳霞.對(duì)進(jìn)行維持性血液透析的患者實(shí)施預(yù)見性護(hù)理對(duì)預(yù)防其喪失動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的效果分析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2018，16（9）：239-241.

[10] 李連芳，王霞.護(hù)理干預(yù)對(duì)維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺預(yù)防效果的影響[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2018，3（17）：29.

[11] 郭俊云.預(yù)防性護(hù)理對(duì)維持性血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管血栓形成的影響[J].吉林醫(yī)學(xué)，2017，38（8）：1583-1584.

（收稿日期：2018-12-03）