[摘要] 目的 探討不同穿刺點(diǎn)進(jìn)行鎖骨下靜脈置管的效果。方法 該研究方便選取院內(nèi)2016年1月—2018年4月收治的240例鎖骨下靜脈穿刺置管患者作為研究對(duì)象，將其分為穿刺1組、穿刺2組與穿刺3組，穿刺1組患者的穿刺點(diǎn)均為鎖骨中內(nèi)1/3處，穿刺2組患者的穿刺點(diǎn)均為鎖骨中外1/3處，穿刺3組患者的穿刺點(diǎn)均為鎖骨中點(diǎn)下方處，觀察患者穿刺成功率、穿刺時(shí)間及并發(fā)癥情況。 結(jié)果 穿刺1組、穿刺2組、穿刺3組的穿刺成功率分別為97.50%、95.00%、88.75%。置管時(shí)間分別為：（6.62±2.78）s、（11.86±3.13）s、（11.79±3.25）s。并發(fā)癥發(fā)生率分別為：6.25%、10.00%、12.50%。說明穿刺1組的成功率高于穿刺2組與穿刺3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；另外，穿刺1組的并發(fā)癥發(fā)生率以及操作時(shí)間均低于穿刺2組與穿刺3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 鎖骨內(nèi)側(cè)組要優(yōu)于鎖骨中點(diǎn)組及鎖骨外側(cè)組，具有更好的鎖骨下靜脈置管效果，該方法宜在臨床中推廣。

[關(guān)鍵詞] 穿刺點(diǎn)；鎖骨；靜脈置管

[中圖分類號(hào)] R472 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）03（a）-0096-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of different puncture points for subclavian vein catheterization. Methods A total of 240 patients with subclavian vein catheterization admitted to the hospital from January 2016 to April 2018 were convenient selected and enrolled in the study. They were divided into puncture group 1， puncture group 2 and puncture group 3， and puncture group 1 of the puncture point is 1/3 of the clavicle. The puncture point of the puncture group is 1/3 of the clavicle. The puncture point of the puncture group is below the midpoint of the clavicle. The puncture success rate， puncture time and complications were compared. Results The puncture success rates of puncture group 1， puncture group 2 and puncture group 3 were 97.50%， 95.00% and 88.75%， respectively. The catheterization time was （6.62±2.78）s，（11.86±3.13）s， and （11.79±3.25）s， respectively. The complication rates were 6.25%， 10.00%， and 12.50%， respectively. The success rate of puncture group 1 was higher than that of puncture group 2 and puncture group 3，the different was statistically significant（P<0.05）. In addition， the complication rate and operation time of puncture group 1 were lower than those of puncture group 2 and puncture group 3，the different was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The medial clavicle group is superior to the clavicular midpoint group and the lateral clavicle group， and has better subclavian vein catheterization effect. This method should be popularized in the clinic.

[Key words] Puncture point； Clavicle； Venous catheter

在對(duì)患者進(jìn)行中心靜脈置管的過程中，其置管方式有許多種，一般常見的置管方式主要有鎖骨下靜脈置管、股靜脈置管及頸靜脈置管等幾種置管方式[1]。與其他靜脈置管方式相比，鎖骨下靜脈置管的操作難度要大于頸內(nèi)及股靜脈置管，具有解剖位置固定，熟悉后更容易操作，不易受其他因素影響等方面的優(yōu)勢(shì)[2]。具體來說，在對(duì)患者鎖骨下靜脈進(jìn)行置管的過程中，需要解剖的部位較小，且在手術(shù)過程中不容易出現(xiàn)變異現(xiàn)象；鎖骨下靜脈置管后的護(hù)理工作也比較容易完成；患者在置管后，其自身的行為也不會(huì)受到較大的影響，其臥位或立位都可以方便攜帶導(dǎo)管。不過，鎖骨下靜脈置管也有一定的缺點(diǎn)，由于鎖骨下靜脈的位置一般比較深，僅通過表面的觀察是難以看到的。因此，這種手術(shù)方式對(duì)醫(yī)生的專業(yè)能力要求比較高，一般也只有具備充足臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生才能夠有效完成鎖骨下靜脈置管這以操作。

現(xiàn)階段臨床治療過程中，鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)得到廣泛地應(yīng)用，而對(duì)于具體穿刺點(diǎn)的選擇，不同醫(yī)師有著自己的見解。一般來說，穿刺點(diǎn)會(huì)選擇在鎖骨中點(diǎn)下方處、鎖骨中內(nèi)1/3處、鎖骨中外1/3處等部位[3]。對(duì)于患者及醫(yī)生來說，只有在保障較高穿刺成功率、降低穿刺時(shí)間、減少并發(fā)癥發(fā)生率的基礎(chǔ)上，才是最好的選擇。鑒于此，該研究方便選取院內(nèi)2016年1月—2018年4月收治的240例鎖骨下靜脈穿刺置管患者作為研究對(duì)象，對(duì)不同穿刺點(diǎn)進(jìn)行鎖骨下靜脈置管的效果情況展開分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究方便選取院內(nèi)收治的240例鎖骨下靜脈穿刺置管患者作為研究對(duì)象，在所有患者均知情同意的情況下，隨機(jī)將其分為穿刺1組、穿刺2組及穿刺3組，每組80例。其中，穿刺1組患者的穿刺點(diǎn)均為鎖骨中內(nèi)1/3處，男45例，女35例，年齡（61.29±3.95）歲；穿刺2組患者的穿刺點(diǎn)均為鎖骨中外1/3處，男43例，女37例，年齡（63.92±4.05）歲；穿刺3組患者的穿刺點(diǎn)均為鎖骨中點(diǎn)下方處，男48例，女32例，年齡（62.88±4.29）歲。3組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

3組患者均采用美國箭牌ARROW雙腔中心靜脈導(dǎo)管CS-14502，以及院內(nèi)自制的深靜脈穿刺包，由同一醫(yī)師進(jìn)行操作。從不同穿刺點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行鎖骨下靜脈置管，從患者右側(cè)入路。醫(yī)護(hù)人員需使患者呈平臥位，且在患者雙肩中點(diǎn)往下墊一小枕，使患者雙肩外展，頭部略向左偏。穿刺1組患者的穿刺點(diǎn)為鎖骨中內(nèi)1/3處下方1.5 cm左右；穿刺2組患者的穿刺點(diǎn)為鎖骨中外1/3處下方1.5～2.0 cm左右；穿刺3組患者的穿刺點(diǎn)為鎖骨中點(diǎn)下方1.5～2.0 cm左右。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察患者鎖骨下靜脈置管的成功率；②觀察治療期間的并發(fā)癥情況；③記錄穿刺的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理相應(yīng)數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料使用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2校驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比3組患者鎖骨下靜脈置管的成功率

穿刺1組的成功率為97.50%，穿刺2組的成功率為95.00%，穿刺3組的成功率為88.75%，說明穿刺1組的成功率高于穿刺2組與穿刺3組（P<0.05）。見表1。

2.2 3組患者的穿刺置管時(shí)間比較

3組患者穿刺置管時(shí)間相比，1組患者的穿刺置管時(shí)間明顯低于2組和3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 3組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較

3組患者的并發(fā)癥發(fā)生率相比，1組60例患者的并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，2組的并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%，3組并發(fā)癥發(fā)生率為18.33%，1組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于2組和3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

在臨床治療中，鎖骨下靜脈置管是一種常見的治療方式，由于鎖骨下靜脈管的置管操作比較容易，其在治療中容易被固定，通常是靜脈置管治療的最佳選擇部位[4]。在進(jìn)行鎖骨下靜脈置管的過程中，對(duì)于穿刺點(diǎn)會(huì)有幾種不同的選擇，包括鎖骨中內(nèi)1/3處、鎖骨中點(diǎn)下方及鎖骨中外1/3處等。通過該文的研究，對(duì)穿刺點(diǎn)選擇在鎖骨中內(nèi)1/3處下方、鎖骨中點(diǎn)下方及鎖骨中外1/3處下方的靜脈置管成功率進(jìn)行了對(duì)比，并對(duì)不同穿刺點(diǎn)進(jìn)行鎖骨下靜脈置管術(shù)后的并發(fā)癥情況、置管的時(shí)間進(jìn)行了分析。說明了采用鎖骨中內(nèi)1/3處下方的靜脈置管方法，不論是在置管成功率上，還是在并發(fā)癥及置管時(shí)間上，均優(yōu)于采用鎖骨中點(diǎn)下方及鎖骨中外1/3處下方的靜脈置管方法，應(yīng)被推廣于臨床治療中。

實(shí)際上，在對(duì)患者進(jìn)行鎖骨下靜脈置管的過程中，為了降低置管失敗的風(fēng)險(xiǎn)，穿刺點(diǎn)的選擇也是需要考慮的關(guān)鍵，臨床醫(yī)師必須在術(shù)前對(duì)患者的情況進(jìn)行全方位的掌握，并將鎖骨靜脈置管的具體操作流程熟記于心[5]。同時(shí)，在對(duì)患者進(jìn)行穿刺的過程中，穿刺針進(jìn)入其血管的方向，以及進(jìn)入后的深度，都會(huì)對(duì)最終的靜脈置管效果產(chǎn)生一定的影響。一般來說，穿刺針主要從患者鎖肋之間的間隙刺入；同時(shí)，穿刺深度應(yīng)控制胸鎖關(guān)節(jié)到穿刺點(diǎn)的距離內(nèi)[6]。另外，穿刺一定要避免穿刺針角度過深而刺穿患者的動(dòng)脈血管，避免出現(xiàn)由此引起的相關(guān)并發(fā)癥。同時(shí)，應(yīng)盡量保持穿刺針向患者身體外側(cè)翹起，杜絕出現(xiàn)穿刺針損傷患者肺尖的問題，降低血?dú)庑匕Y狀的出現(xiàn)概率[7]。而在確定穿刺點(diǎn)具體位置的過程中，應(yīng)盡量選擇較低的部位。在對(duì)患者進(jìn)行鎖骨下靜脈置管的過程中，應(yīng)將患者的肩部、背部的中點(diǎn)用軟枕墊高，為后續(xù)鎖骨下置管創(chuàng)造良好的條件[8]

通常來說，對(duì)患者進(jìn)行鎖骨下靜脈置管，操作例數(shù)較少的醫(yī)師，穿刺針可以碰到鎖骨骨質(zhì)，然后把穿刺針稍做后退，再向下按壓穿刺針以緊貼鎖骨，滑入鎖骨下，然后邊進(jìn)針邊回抽，即可穿中，隨著操作例數(shù)的增加，技術(shù)不斷熟練，即可直接刺入鎖骨下靜脈。醫(yī)生將穿刺針刺入血管后，應(yīng)注意針管中是否出現(xiàn)回血的現(xiàn)象，若針管中沒有出現(xiàn)回血的現(xiàn)象，則應(yīng)排除穿刺過程中注射器負(fù)壓過大，從而造成了針管堵塞的問題。此時(shí)，操作醫(yī)生應(yīng)及時(shí)進(jìn)行排空處理，再調(diào)整注射器的壓力完成相關(guān)操作[9]。當(dāng)導(dǎo)絲置入后，時(shí)刻注意觀察患者的血管損傷狀況及心跳情況，避免血管嚴(yán)重?fù)p傷及心律失常等問題的出現(xiàn)。事實(shí)上，在一些鎖骨下靜脈置管術(shù)進(jìn)行的過程中，醫(yī)護(hù)人員會(huì)對(duì)患者進(jìn)行皮膚擴(kuò)張，一定要控制好擴(kuò)張的深度，應(yīng)將其控制在皮下就可以，不應(yīng)超過穿刺針進(jìn)入患者體內(nèi)的深度[10]。此外，穿刺過程中不要將穿刺針緊貼肋骨或是緊貼鎖骨，應(yīng)將其控制在隧道的中間區(qū)域。

通過該文的研究，說明在對(duì)患者進(jìn)行鎖骨下靜脈置管的過程中，不同穿刺點(diǎn)的選擇，對(duì)其鎖骨下靜脈置管的成功率有著不同的影響，患者的穿刺點(diǎn)選在鎖骨中內(nèi)1/3處、鎖骨中點(diǎn)下方、鎖骨中外1/3處，其成功率分別為97.50%、95.00%及88.75%。表明了穿刺點(diǎn)選在穿刺點(diǎn)為鎖骨中內(nèi)1/3處下方，置管的成功率為97.50%，明顯要高于鎖骨中點(diǎn)下方的95%以及鎖骨中外1/3處的鎖骨中外1/3處。 同時(shí)，置管時(shí)間較短。對(duì)其并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)鎖骨下靜脈置管患者常見的并發(fā)癥主要有誤入動(dòng)脈、血腫、氣胸等等。這些并發(fā)癥在穿刺點(diǎn)選在鎖骨中點(diǎn)下方與鎖骨中外下方處的出現(xiàn)頻率較高。從對(duì)患者置管時(shí)間以及出現(xiàn)的并發(fā)癥情況來看，也說明了鎖骨中內(nèi)1/3處穿刺的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，在對(duì)患者進(jìn)行鎖骨下靜脈置管的過程中，應(yīng)注意不同穿刺點(diǎn)的選擇，保證治療效果。鎖骨中內(nèi)1/3處下方的靜脈置管方法較其他兩種方法具有較大優(yōu)勢(shì)，應(yīng)被推廣于臨床治療中。

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（收稿日期：2018-12-07）