王 陽 李 征 劉 磊 谷傲崢

腎結(jié)石是常見泌尿系統(tǒng)疾病，我國發(fā)生率約為1%～5%，嚴(yán)重影響患者生活。超過25%的患者需要手術(shù)治療，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)為兩種治療腎結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)，具有安全性好、一次取石率高的特點(diǎn)，其手術(shù)效果值得肯定[1，2]。應(yīng)激反應(yīng)、胃腸激素是反映術(shù)后創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)效果的有效指標(biāo)，目前還少有文獻(xiàn)針對兩種術(shù)式展開這方面的比較研究。本文采取隨機(jī)對象研究的方法，探討輸尿管軟鏡碎石術(shù)對腎結(jié)石患者應(yīng)激反應(yīng)及胃腸激素的影響。

對象與方法

1.納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)沁尿系彩超、腹部CT等檢查確診；②均為單側(cè)結(jié)石，結(jié)石直徑10～20mm；③經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，批準(zhǔn)文號：KY2015-10，所有患者被告知研究事項(xiàng)后均簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)禁忌證者；②嚴(yán)重心肺功能不全者；③難以耐受手術(shù)者；④合并泌尿系惡性腫瘤者。

2.研究對象：選擇2015年10月～2016年10月收治的腎結(jié)石患者124例為研究對象，其中，男性80例，女性44例；患者年齡32～64歲，平均年齡45.50±6.20歲；病程4～16個(gè)月，平均病程10.01±1.40個(gè)月；結(jié)石直徑14.95±2.36cm；患側(cè)：左側(cè)67例，右側(cè)57例；部位：上盞結(jié)石26例，中盞結(jié)石33例，下盞結(jié)石23例，腎盂結(jié)石42例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各62例。

3.手術(shù)方法：(1)對照組采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)：全身麻醉下取患者截石位，經(jīng)尿道置入輸尿管鏡建立人工腎積水，B超下定位腎結(jié)石，選擇目標(biāo)腎盞穿刺并將通道擴(kuò)張到16-24F，置入德國Wolf公司腎鏡，觀察腎盂腎盞情況并尋找結(jié)石，采用瑞士EMS公司氣壓彈道碎石系統(tǒng)進(jìn)行碎石，手術(shù)結(jié)束后留置F14腎造瘺管與F5雙J管，術(shù)后3天拔除腎造瘺管，術(shù)后3周左右拔除雙J管。(2)觀察組采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)：全身麻醉后取截石位，經(jīng)尿道置入輸尿管硬鏡觀察雙側(cè)輸尿管開口位置，擴(kuò)張輸尿管留置鎳鈦超滑導(dǎo)絲至腎盂。沿導(dǎo)絲置入Olympus URF-P5輸尿管軟鏡外鞘，沿外鞘置入輸尿管軟鏡，尋找腎結(jié)石部位，置入Lumenis科醫(yī)人醫(yī)療激光公司200μm鈥激光光纖，使用20W碎石(直徑<3mm)。術(shù)后留置F5雙J管，3周左右拔除。

4.觀察指標(biāo)：(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、結(jié)石清除率、住院時(shí)間等。并發(fā)癥包括術(shù)后高熱、菌血癥、遲發(fā)性出血等。(2) 應(yīng)激反應(yīng)：手術(shù)前，術(shù)后3天，采集兩組患者空腹靜脈血4ml取血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測血清皮質(zhì)醇(Cor)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)含量。(3)胃腸激素：手術(shù)前，術(shù)后3天，同上取血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測血清胃動(dòng)素(MTL)、胃泌素(GAS)含量。

結(jié) 果

1.一般資料：兩組患者性別、年齡、病程、結(jié)石直徑、患側(cè)、部位等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

2.手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：兩組手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、并發(fā)癥比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)中出血量明顯少于對照組，住院時(shí)間明顯短于對照組(P<0.01)，詳見表2。

表1 兩組腎結(jié)石患者一般資料比較

表2 兩組腎結(jié)石患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3.應(yīng)激反應(yīng)：手術(shù)前，兩組患者血清Cor、MDA、SOD含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3天，兩組患者血清Cor、MDA明顯高于同組手術(shù)前，SOD明顯低于同組手術(shù)前(P<0.05)，觀察組患者血清Cor、MDA明顯低于對照組，SOD明顯高于對照組(P<0.05)，詳見表3。

4.胃腸激素:手術(shù)前，兩組血清MTL、GAS含量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3天，兩組患者血清MTL、GAS含量明顯低于同組手術(shù)前(P<0.01)，觀察組血清MTL、GAS含量明顯高于對照組(P<0.05)，詳見表4。

表3 兩組腎結(jié)石患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

Cor.皮質(zhì)醇；MDA.丙二醛；SOD.超氧化物歧化酶;觀察組手術(shù)前、術(shù)后3天比較，t=4.338、5.786、9.248；對照組手術(shù)前、術(shù)后3天比較，t=10.029、9.524、15.540。與同組手術(shù)前比較，△P<0.05，△△P<0.01。兩組術(shù)后3天比較，t=5.056、3.372、4.182,*P<0.05

討 論

腎結(jié)石占整個(gè)泌尿系結(jié)石的80%左右，可引起泌尿系梗阻、腎積水等并發(fā)癥，甚至?xí)T發(fā)泌尿系腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。傳統(tǒng)開放手術(shù)一次性取石率較高，但手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)碎石術(shù)已取代傳統(tǒng)腎結(jié)石手術(shù)，成為臨床治療腎結(jié)石的主要方式[4]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是歐洲泌尿外科指南治療>2cm的首選術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、一次性取石率高、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)[5,6]。但該術(shù)式存在明顯的局限性。一是需要患者保持俯臥位，會(huì)影響患者的呼吸循環(huán)功能[7]；二是穿刺腎臟時(shí)為有創(chuàng)操作，可能會(huì)對腎臟造成不同程度的影響；三是腎鏡難以自由變換方向，可能無法取出特殊部位結(jié)石[8,9]。

表4 兩組腎結(jié)石患者手術(shù)前后血清胃腸激素指標(biāo)比較

MTL.胃動(dòng)素；GAS.胃泌素;觀察組手術(shù)前、術(shù)后3天比較，t=12.260、10.579；對照組手術(shù)前、術(shù)后3天比較，t=19.184、12.658;與同組手術(shù)前比較，△P<0.01。兩組術(shù)后3天比較，t=5.293、3.957,*P<0.05

近年來隨著輸尿管軟鏡及配套設(shè)備的發(fā)展，輸尿管軟鏡碎石術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床。鏡身柔軟靈活方便，可轉(zhuǎn)動(dòng)兩個(gè)彎曲角度，視野范圍能達(dá)到60°～90°，能清楚觀察腎盂、腎盞；通過自然腔道進(jìn)入腎盂，能減少對腎盂腎盞的損害[10，11]。因在腎盂內(nèi)可自由變化方向，尤其適合于肥胖癥、脊柱側(cè)彎、孤立腎、馬蹄腎患者[12，13]。對于<2cm腎結(jié)石，《中國泌尿外科疾病診斷和治療指南》推薦行輸尿管軟鏡治療。鄧青富等[14]通過對105例腎結(jié)石患者的隨機(jī)對照研究中，報(bào)道輸尿管軟鏡碎石術(shù)可明顯減少術(shù)中出血量、縮短住院時(shí)間，且兩種術(shù)式一次性取石率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究結(jié)果也支持這一觀點(diǎn)，提示輸尿管軟管碎石術(shù)有助于減少患者創(chuàng)傷程度，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)使用機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降、器官功能受損。血清皮質(zhì)醇(Cor)是評估應(yīng)激炎性反應(yīng)的有效指標(biāo)，丙二醛(MDA)是氧自由基氧化產(chǎn)物，超氧化物歧化酶(SOD)為抗氧化產(chǎn)物。相關(guān)研究表明，任何一種手術(shù)均會(huì)導(dǎo)致患者血清Cor、MDA含量異常升高，SOD含量異常降低，且與應(yīng)激反應(yīng)程度明顯相關(guān)[15]。本研究中，術(shù)后3天時(shí)，觀察組患者血清Cor、MDA含量明顯低于對照組，SOD含量明顯高于對照組，與李鐵等[16]文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。趙樹田等[17]則報(bào)道輸尿管軟鏡可有效減輕老年輸尿管上段結(jié)石患者白細(xì)胞介素-6(IL-6)含量，所有這些均說明輸尿管軟鏡碎石術(shù)更有助于減輕腎結(jié)石患者應(yīng)激反應(yīng)。

有關(guān)輸尿管軟鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對患者胃腸功能影響的文獻(xiàn)報(bào)道較多，輸尿管軟鏡碎石術(shù)有助于縮短胃腸功能恢復(fù)時(shí)間已得到國內(nèi)外文獻(xiàn)資料的支持，但少有文獻(xiàn)從胃腸激素進(jìn)行比較研究[18]。胃腸功能的恢復(fù)有賴于患者術(shù)后胃腸激素的改善。胃動(dòng)素主要刺激胃體小腸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胃排空；胃泌素能促進(jìn)胃竇、胃體收縮，增強(qiáng)胃腸道運(yùn)動(dòng)[19]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)經(jīng)輸尿管置入軟鏡直達(dá)腎臟，更符合患者生理特征，可減少患者手術(shù)創(chuàng)傷，而且無需要行腎穿刺，可減少對腎臟及周圍組織損傷，有助于促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。本文研究中，術(shù)后3天時(shí)，觀察組清Cor、MDA明顯低于對照組，SOD明顯高于對照組，與應(yīng)激反應(yīng)、住院時(shí)間等指標(biāo)有良好的匹配性。

本研究結(jié)果表明，輸尿管軟鏡碎石術(shù)能減少術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，可能與緩解患者應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)胃腸激素恢復(fù)等因素有關(guān)。本研究的局限性在于缺乏對輸尿管軟鏡碎石術(shù)可能作用機(jī)制的深入分析，也缺乏對應(yīng)激反應(yīng)、胃腸激素的動(dòng)態(tài)觀察，需要后續(xù)研究中不斷完善。