蒙 革 吳 偉 馮海合 石銀華 李 宇 楊明華 殷珊珊 王曉潔

主動脈內(nèi)球囊反搏(intraaortic balloon pump，IABP)可通過球囊充盈和排空增加冠脈灌注、減輕左心室后負荷，給予缺血心臟一定的輔助支持，是介入醫(yī)生十分喜愛的機械循環(huán)輔助裝置，目前已廣泛應(yīng)用于急性心肌梗死合并心源性休克、高?；颊呓?jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)等領(lǐng)域，獲益人群不斷增加。研究證實，在非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary arterybypass grafting，OPCABG)術(shù)前應(yīng)用IABP有利于維持血流動力學的穩(wěn)定和改善手術(shù)的治療效果[1～3]。但行OPCABG手術(shù)的患者多為高齡、射血分數(shù)低下、左主干病變、合并重要臟器功能障礙等高危人群，而IABP本身又存在出血、缺血等并發(fā)癥的風險[4～6]。本研究擬通過分析不同歐洲心臟手術(shù)危險因素評價系統(tǒng)(European system for cardiac operative risk evaluation，EuroSCORE)評分患者OPCABG術(shù)前應(yīng)用IABP的效果，為擴大IABP 的置入適應(yīng)證及管理提供理論依據(jù)。

資料與方法

1.臨床資料與分組:回顧性分析筆者醫(yī)院心臟大血管外科2013年1月～2018年6月接受OPCABG 手術(shù)、并在術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用 IABP輔助的236例患者的臨床資料，其中男性193例，女性43例，患者平均年齡為63.46±9.09歲。術(shù)前行心臟評估，納入標準：①左心室功能障礙，紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級Ⅲ～Ⅳ級 ；②左主干狹窄≥90%或左主干病變合并3支以上冠脈血管病變；③藥物難以控制的頑固性心絞痛；④心源性休克或嚴重低血壓狀態(tài)；⑤合并中度以上缺血性二尖瓣反流(MR)；⑥30天內(nèi)急性心肌梗死。排除標準：①中度以上主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈夾層或胸腹主動脈瘤、嚴重出血傾向等IABP禁忌證；②術(shù)中發(fā)生血流動力學紊亂、嚴重心律失常等緊急置入IABP及術(shù)后出現(xiàn)低心排出量、正性肌力藥不能維持血壓穩(wěn)定等而被迫置入IABP者。根據(jù)在線版本計算236例患者EuroSCORE得分，將EuroSCORE得分<6 分的病例納入低危組(n=153)，將EuroSCORE得分≥6 分的病例納入高危組(n=83)。

2.手術(shù)方法：所有患者手術(shù)方法均為常規(guī) OPCABG：經(jīng)胸骨正中切口入胸，顯露心臟，固定靶血管。采用無創(chuàng)傷縫線行血管遠端吻合和血管近端吻合。兩組患者均于術(shù)前麻醉誘導后行IABP置入，在IABP輔助下行OPCABG。IABP輔助方法：兩組均使用ARROW ACAT2型 IABP 機，根據(jù)患者身高選取8F 40ml、7F 30ml IABP導管。均經(jīng)股動脈插管，胸部X線協(xié)助調(diào)整IABP 頂端位于第4、5 后肋間。反搏頻率設(shè)定為 1∶1。采用心電圖或動脈壓觸發(fā)模式，IABP開始后給予低分子肝素0.5～1.0mg/kg靜脈滴注，使活化凝血酶原時間控制在200～250s。在多巴胺用量、心臟指數(shù)、平均動脈壓、尿量等指標明顯改善后，逐漸減低IABP 輔助，拔除球囊導管。

3.觀察指標:①收集兩組年齡、性別、合并疾病、難治性心絞痛、急性心肌梗死、左主干病變、3支病變、EuroSCORE評分、左心室射血分數(shù)(LVEF)等術(shù)前臨床資料；②比較兩組IABP 預(yù)防時間、IABP 運轉(zhuǎn)時間、IABP 相關(guān)并發(fā)癥、機械通氣時間、ICU 時間、術(shù)后住院時間、病死率等；③應(yīng)用Logistic多因素回歸分析檢測患者術(shù)后院內(nèi)死亡的危險因素。

結(jié) 果

1.術(shù)前臨床資料比較:兩組在年齡、≥65歲、女性、頑固性心絞痛、<30天急性心肌梗死、左主干病變、≥3支病變、 EuroSCORE評分、LVEF等術(shù)前資料方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 術(shù)前臨床資料比較

2.術(shù)中及術(shù)后結(jié)果比較:高危組IABP 預(yù)防時間、IABP 運轉(zhuǎn)時間、機械通氣時間、ICU滯留時間明顯長于低危組(P<0.05)，兩組在IABP 相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、術(shù)后住院時間、院內(nèi)病死率、1年內(nèi)病死率等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后結(jié)果比較[n(%),M(P25～P75)]

3.OPCABG 手術(shù)患者術(shù)后院內(nèi)死亡的相關(guān)危險因素:Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示, 患者年齡≥65歲、女性、左主干病變、LVEF<40%、急診、IABP并發(fā)癥是OPCABG 患者院內(nèi)死亡的危險因素，詳見表3。

表3 OPCABG 手術(shù)患者術(shù)后院內(nèi)死亡Logistic多因素回歸分析結(jié)果

討 論

體外循環(huán)動脈旁路移植術(shù)可導致全身炎性反應(yīng)，心肌再灌注損傷，肝臟、腎臟損傷等嚴重并發(fā)癥，而 OPCABG可有效降低機體炎性損害程度，降低高危患者的手術(shù)風險，使心臟嚴重疾患，肝臟、腎臟功能不全，高齡等手術(shù)承受能力減退患者的治療機會明顯增加[7，8]。但與體外循環(huán)動脈旁路移植術(shù)比較，OPCABG有諸多優(yōu)越性，但對手術(shù)操作及血流動力學的要求更高，一旦術(shù)中患者的血流動力學發(fā)生紊亂，將有可能發(fā)生血壓大幅下降及嚴重心律失常，對預(yù)后造成不良后果。

IABP近年來被廣泛用于心臟圍術(shù)期的循環(huán)輔助支持，已有多項研究表明IABP使用后能夠顯著改善血流動力學、并明顯減少強心升壓藥物的消耗，并進一步證實了IABP 對心肌灌注的支持作用。盡管 IABP已取得了廣泛認可，但隨著手術(shù)技術(shù)的成熟和發(fā)展，高危患者手術(shù)比例不斷增加，把握好IABP使用時機可獲得更好的臨床療效。IABP 使用時機對預(yù)后的影響已成為近年研究的熱點。國外Meta分析動脈旁路移植術(shù)前是否行IABP輔助的臨床對照試驗表明，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用者病死率明顯低于術(shù)中術(shù)后緊急被動應(yīng)用者[9～11]。另有研究表明， EuroSCORE高危患者術(shù)前應(yīng)用者的預(yù)期病死率較術(shù)中應(yīng)用者明顯降低[12]。盡管沒有指南，亦無大數(shù)據(jù)的支持，但目前臨床醫(yī)生多傾向于術(shù)前早期、預(yù)防性應(yīng)用IABP[13,14]。

本研究通過對筆者醫(yī)院心臟大血管外科2013年1月～2018年6月接受OPCABG手術(shù)、并在術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用IABP輔助的236例患者的臨床資料進行回顧性分析，探討術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用IABP對不同EuroSCORE評分患者臨床結(jié)果的影響，旨在擴大IABP的適應(yīng)證，使更多的高?；疾∪巳韩@益。EuroSCORE評分系統(tǒng)可免費在線應(yīng)用，操作簡單，只要回答對或錯即可獲得評分，目前已在歐美心臟病患者術(shù)前危險評估中廣泛采用，對于手術(shù)治療有重要參考價值，而且對于IABP的輔助治療也有一定的積極作用[15]。本研究結(jié)果顯示，與EuroSCORE<6 分的低危組比較，EuroSCORE≥6 分的高危組的平均年齡更大，≥65歲、女性、頑固性心絞痛、<30天急性心肌梗死、左主干病變、≥3支病變所占比例更大，LVEF更低，因此IABP預(yù)防時間、IABP運轉(zhuǎn)時間、機械通氣時間、ICU滯留時間也更長，表明高危組患者的病情更重，但病死率和住院時間沒有明顯增加(P>0.05)。說明IABP預(yù)防性應(yīng)用具有良好的心肌輔助效果，可延緩高?；颊叩牟∏檫M展，有利于心臟功能的恢復(fù)。與IABP有關(guān)的常見并發(fā)癥包括肢體缺血、出血、栓塞、感染等，嚴重并發(fā)癥少見[16]。本研究未發(fā)現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例。研究證實IABP并發(fā)癥與患者外周血管、抗凝情況、IABP置入方法、使用時間等有關(guān)[17～19]。

以前臨床醫(yī)生對預(yù)防性應(yīng)用的疑慮包括IABP的并發(fā)癥，但有Meta分析顯示，高?；颊邉用}旁路移植術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用IABP安全并且有效，不會增加IABP的并發(fā)癥[20]。醫(yī)生在IABP置入時選擇較輕狹窄側(cè)或無鞘置管方法,嚴密觀察高危患者下肢血供,并行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時慎重處理。本研究中IABP并發(fā)癥發(fā)生率較低，盡管高危組IABP預(yù)防及運轉(zhuǎn)時間長于低危組，但并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學意義。多因素回歸分析結(jié)果顯示,患者年齡≥65歲、女性、左主干病變、LVEF<40%、急診等是OPCABG患者院內(nèi)死亡的危險因素，提示及早預(yù)防性應(yīng)用IABP對于這類患者是更為有益的。

綜上所述，在EuroSCORE指導下高危患者OPCABG術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用IABP不會增加 IABP 相關(guān)并發(fā)癥，能夠降低院內(nèi)病死率，進一步提高治療效果。