王 偉 梁德森 汪大偉

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，發(fā)生率及病死率局惡性腫瘤第4位，每年死亡人數(shù)約占惡性腫瘤死亡總?cè)藬?shù)8%～9%[1]。目前根治性手術(shù)是結(jié)直腸癌的主要治療措施。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery， ERAS)是指根據(jù)圍手術(shù)期不同階段采用相應(yīng)的干預(yù)措施，旨在減少?lài)中g(shù)期疼痛和術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，減少生理功能紊亂，并且保證患者術(shù)后器官功能的盡快恢復(fù)，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用，加速患者的康復(fù)[2]。圍手術(shù)期口服碳水化合物是ERAS的一個(gè)重要分支，在很大水平上影響患者術(shù)后恢復(fù)以及并發(fā)癥的發(fā)生[3]。本研究探討ERAS模式下圍手術(shù)期口服碳水化合物在結(jié)直腸癌手術(shù)治療中的作用。

資料與方法

1.一般資料:選取筆者醫(yī)院肛腸外科2015年12月～2017年12月接受開(kāi)放限期手術(shù)治療的91例結(jié)直腸癌患者，按入院先后順序分為單雙號(hào)，單號(hào)為實(shí)驗(yàn)組(n=46)，其中男性25例，女性21例，患者平均年齡56.12±8.92歲，平均體重指數(shù)(BMI)為22.46±2.68kg/m2。雙號(hào)為對(duì)照組(n=45)，其中男性25例，女性20例，患者平均年齡55.63±9.52歲；平均體重指數(shù)(BMI)為22.27±2.54kg/m2。兩組患者均采用結(jié)直腸癌開(kāi)放手術(shù)治療，直腸癌手術(shù)均為Dixon手術(shù)方式，結(jié)腸癌手術(shù)與直腸癌手術(shù)(Dixon)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均經(jīng)結(jié)腸鏡及病理學(xué)檢查確診，直腸及肛內(nèi)彩超確定分期uT1～3期；②影像學(xué)資料未發(fā)現(xiàn)周?chē)馨徒Y(jié)及遠(yuǎn)處血液轉(zhuǎn)移，均滿(mǎn)足手術(shù)及麻醉適應(yīng)征；③所有入選者均同意參與本研究并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有凝血功能障礙并且有應(yīng)用阿司匹林病史者；②合并嚴(yán)重心臟、肺、腦等重要器官的基礎(chǔ)疾病以及肝腎功能不全，不能耐受手術(shù)者；③合并嚴(yán)重低白蛋白血癥、內(nèi)分泌及免疫性疾病；④術(shù)前存在急性腸梗阻。

2.方法:兩組患者均進(jìn)行針對(duì)性的健康宣教，術(shù)前1天均作常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備、清潔灌腸，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，均應(yīng)用氣管內(nèi)全身麻醉，手術(shù)方法相同，手術(shù)切口均在滿(mǎn)足手術(shù)要求的基礎(chǔ)盡量小，常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛(經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛泵+非甾體類(lèi)抗炎藥)，術(shù)后均早期下床活動(dòng)。(1)實(shí)驗(yàn)組：①叮囑患者禁食6h，禁飲2h(術(shù)前4～5h給予800ml即飲口服糖溶液，術(shù)前2h給予400ml即飲口服糖溶液)；②術(shù)前留置鼻胃管，術(shù)后12h拔出鼻胃管后飲用含碳水化合物的口服糖溶液，之后由流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食過(guò)渡至正常飲食，術(shù)后減少大量靜脈補(bǔ)液的應(yīng)用；③術(shù)后48～72h拔出導(dǎo)尿管。(2)對(duì)照組：①叮囑患者術(shù)前常規(guī)禁飲8h，禁食12h；②術(shù)前留置鼻胃管，術(shù)后給予2500～3000ml/d補(bǔ)液治療，待排氣后拔出鼻胃管，給予水飲用，飲食則經(jīng)流質(zhì)、半流質(zhì)食物過(guò)渡到正常飲食;③避免尿潴留，術(shù)后留置至術(shù)后7天。

3.觀察指標(biāo):(1)手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)觀察：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、住院天數(shù)。(2)評(píng)價(jià)兩組治療后3天的生活質(zhì)量，4個(gè)維度的評(píng)分，每項(xiàng)維度滿(mǎn)分均為100分，即生命力、軀體角色、機(jī)體疼痛、精神狀態(tài)。(3)應(yīng)激指標(biāo)測(cè)定：術(shù)后3天均留取外周血標(biāo)本，測(cè)定患者C反應(yīng)蛋白(CRP)的變化、術(shù)后2天留取動(dòng)脈血標(biāo)本，測(cè)定患者乳酸值(CLac)的變化。(4)手術(shù)并發(fā)癥觀察：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生情況。

結(jié) 果

1.手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)比較:經(jīng)過(guò)正態(tài)性檢驗(yàn)，術(shù)中出血量、住院天數(shù)、住院費(fèi)用不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)，其余采用t檢驗(yàn)。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),實(shí)驗(yàn)組術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、住院天數(shù)與住院費(fèi)用均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)比較

2.治療后3天的生活質(zhì)量比較：經(jīng)過(guò)正態(tài)性檢驗(yàn)，精神狀態(tài)不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)，其余均采用t檢驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后各項(xiàng)生活質(zhì)量指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療后3天的生活質(zhì)量比較

3.術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)比較:經(jīng)過(guò)正態(tài)性檢驗(yàn)，CRP(術(shù)后第3天)和 Clac(術(shù)后第2天)不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)，其他采用t檢驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3天其CRP低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后第1天、2天乳酸值(CLac)均低于對(duì)照值(P<0.05)，詳見(jiàn)表4。

4.術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況:實(shí)驗(yàn)組切口感染、血栓形成、肺部感染、腸瘺發(fā)生率均低于對(duì)照組，其中腸瘺比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表5。

表4 兩組術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)比較

表5 兩組手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

近年來(lái)，隨著飲食結(jié)構(gòu)的變化及生活水平的提升，結(jié)直腸癌發(fā)生率和病死率居高不下，逐年上升[1]。隨著對(duì)結(jié)直腸癌研究的不斷深入，分子標(biāo)志物及靶向藥物治療以及術(shù)前新輔助治療等方法的臨床療效不斷得到證實(shí)，外科根治性手術(shù)仍然是目前治療結(jié)直腸癌的首選方式[4]。目前，加速康復(fù)外科模式在消化道腫瘤手術(shù)患者的臨床治療中應(yīng)用廣泛，尤其是結(jié)直腸癌手術(shù)患者的應(yīng)用更加成熟。ERAS外科治療理念主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)：術(shù)前宣教、優(yōu)化圍手術(shù)期液體治療、微創(chuàng)手術(shù)、優(yōu)化麻醉管理、優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛、早期恢復(fù)進(jìn)食、早期適當(dāng)下床活動(dòng)[5，6]。傳統(tǒng)結(jié)直腸癌手術(shù)要求患者術(shù)前1天開(kāi)始禁食、禁水，并口服瀉藥及清潔灌腸保持腸道清潔以減少吻合口瘺、麻醉誤吸等并發(fā)癥；但長(zhǎng)時(shí)間禁食水會(huì)消耗體內(nèi)的肝糖原儲(chǔ)備，導(dǎo)致胰島素抵抗發(fā)生概率升高[7]。

ERAS模式下圍手術(shù)期口服碳水化合物是重要的代謝調(diào)控方法：研究表明術(shù)前口服碳水化合物可以促進(jìn)胰島素的釋放，減少術(shù)后分解代謝，改善機(jī)體氮平衡，從而達(dá)到改善胰島素抵抗的目的[8]。具體方法即術(shù)前4～5h第1次給予800ml含碳水化合物的即飲口服糖溶液，術(shù)前2h第2次給予400ml即飲口服糖溶液，術(shù)后早期給予含碳水化合物口服糖溶液。手術(shù)創(chuàng)傷大小與術(shù)后胰島素抵抗程度存在明顯關(guān)系，常規(guī)的開(kāi)放性結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生術(shù)后胰島素抵抗，高峰一般在術(shù)后24h內(nèi)，持續(xù)約2周左右。術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生率降低有助于機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境可以降低感染、菌血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率以及圍手術(shù)期病死率[9]。圍手術(shù)期口服碳水化合物的安全性和有效性已經(jīng)在相關(guān)的Meta分析中得到證實(shí)[10]。本研究中實(shí)驗(yàn)組采用ERAS模式下圍手術(shù)期口服碳水化合物，對(duì)照組則采用常規(guī)圍手術(shù)期處理方式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組術(shù)后首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、住院天數(shù)均短于對(duì)照組；從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，術(shù)后腸道功能早期恢復(fù)、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、術(shù)后短期內(nèi)生活質(zhì)量改善等優(yōu)勢(shì)減少了醫(yī)療費(fèi)用支出，實(shí)驗(yàn)組住院總費(fèi)用明顯少于對(duì)照組。

機(jī)體受到手術(shù)等強(qiáng)烈刺激后，體內(nèi)非特異性免疫系統(tǒng)被激活，主要以交感神經(jīng)興奮為主的綜合性應(yīng)激反應(yīng)[11，12]。對(duì)照組通過(guò)術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁水、常規(guī)腸道準(zhǔn)備及術(shù)后待腸道通氣后，保障手術(shù)的安全性。但目前認(rèn)為，長(zhǎng)時(shí)間的禁食、禁水容易導(dǎo)致術(shù)后胰島素抵抗，加重應(yīng)激反應(yīng)[13]。本研究觀察圍手術(shù)期碳水化合物對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后第3天 CRP顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，CRP等細(xì)胞因子能客觀地反映機(jī)體損傷及應(yīng)激程度[14]；術(shù)后乳酸值水平的高低可以反映組織氧供是否良好，碳水化合物的應(yīng)用降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率，增加組織器官對(duì)外周血糖利用率，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后第1天、2天乳酸值(CLac)均低于對(duì)照值(P<0.05)[15]。

傳統(tǒng)的術(shù)前準(zhǔn)備要求患者口服2～3天腸道抗生素，術(shù)前口服灌腸藥以及清潔灌腸，口服腸道抗生素不僅不能殺滅腸道易感菌，可能引起腸道正常菌群失調(diào)，腸道菌群可影響腸黏膜免疫細(xì)胞的發(fā)育和成熟,以及腸上皮細(xì)胞更新和結(jié)構(gòu)維持[16]。口服灌腸藥及清潔灌腸不僅影響患者正常作息，同時(shí)可能引起水電解質(zhì)紊亂、腸管擴(kuò)張及腸壁水腫，可能增加腸源性感染的發(fā)生率[17，18]。陳悅等[19]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前腸道抗生素的應(yīng)用并不能降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。相對(duì)而言，術(shù)前不應(yīng)用腸道抗生素，術(shù)前不進(jìn)行清潔灌腸，圍手術(shù)期口服碳水化合物，減少胰島素抵抗的發(fā)生，可加快患者腸道蠕動(dòng)，有助于保護(hù)胃腸道黏膜屏障，腸源性感染的發(fā)生率降低，不僅不會(huì)增生吻合口瘺的發(fā)生率，反而可能降低吻合口瘺的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[20，21]。

綜上所述，加速康復(fù)外科模式下結(jié)直腸癌外科手術(shù)治療中圍手術(shù)期碳水化合物的應(yīng)用有助于患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間縮短，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)減輕，術(shù)后的代謝狀態(tài)得到改善，并且減少住院天數(shù)與住院費(fèi)用，加快患者的康復(fù)。