龐樺進(jìn) 陳勇 何曉峰 王江云 曾慶樂(lè)

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院介入科（廣州510515）

胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）已經(jīng)成為治療急性復(fù)雜型B型主動(dòng)脈夾層（aorticdissection，AD）的第一選擇［1］。其中針對(duì)近端錨定區(qū)過(guò)短的急診和復(fù)雜的AD 病例，可以采用TEVAR 聯(lián)合左頸總動(dòng)脈（left common carotid artery，LCCA）或者左鎖骨下動(dòng)脈（left subclavian artery，LSA）煙囪支架技術(shù)治療［2-3］。該煙囪支架技術(shù)（chimney TEVAR）成功重建了主動(dòng)脈弓部的血管分支，且能保證分支支架長(zhǎng)時(shí)間的通暢性［4-5］。但煙囪支架技術(shù)存在較高的Ⅰ型內(nèi)漏，特別是Ia 型內(nèi)漏的發(fā)生率，可達(dá)20.0% ～63.6%［6］。

Ia 型內(nèi)漏意味著存在較大的動(dòng)脈撕裂和破裂的風(fēng)險(xiǎn)［7］。因此，高流量和持續(xù)的Ia 型內(nèi)漏需要給予及時(shí)的治療［8］。目前有關(guān)chimney TEVAR 術(shù)后的Ia 型內(nèi)漏的治療的報(bào)道仍較少。在這些報(bào)道中，栓塞治療是一種最微創(chuàng)的治療方式［8］。但該如何栓塞和采用何種的栓塞材料均未明確［9］。本次試驗(yàn)中首次嘗試采用2 代的Amplatzer 血管塞（amplatzer vascular plug，AVP）（St. Jude Medical，St. Paul，Minnesota）聯(lián)合Interlock 可解脫彈簧圈（interlock，ITL）（Interlock Fibered IDC Occlusion System；Boston Scientific，Marlborough，MA，USA）對(duì)巨大、高流量的Ia 型內(nèi)漏進(jìn)行栓塞治療，并觀察這種栓塞療法臨床應(yīng)用的有效性、并發(fā)癥發(fā)生率及近、遠(yuǎn)期的隨訪結(jié)果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象本文納入5 例B 型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后出現(xiàn)的Ia 型內(nèi)漏進(jìn)行栓塞治療。本試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)為：B 型主動(dòng)脈夾層chimney TEVAR 后的高流量Ia 型內(nèi)漏患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者的凝血功能異常；（2）患者拒絕栓塞治療。Ia 型內(nèi)漏的定義是：持續(xù)性血流通過(guò)胸主動(dòng)脈近端覆膜支架未覆蓋區(qū)域，并通過(guò)初發(fā)的內(nèi)膜破口（primary intimal tear，PIT）進(jìn)入主動(dòng)脈的假腔。本試驗(yàn)通過(guò)CTA 薄層掃描來(lái)發(fā)現(xiàn)和確認(rèn)Ia 型內(nèi)漏［10］。當(dāng)內(nèi)漏在增強(qiáng)CT 的動(dòng)脈早期顯影時(shí)，則被判斷為高流量型內(nèi)漏。在影像后處理工作站上測(cè)量胸主動(dòng)脈壁與覆膜支架之間、PIT 之前的“溝槽”的體積。并確定PIT 的位置、測(cè)量PIT 的直徑及PIT 和左鎖骨下動(dòng)脈根部的距離。栓塞術(shù)前還需通過(guò)CT 檢查明確雙側(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的血流情況，排除細(xì)小的椎動(dòng)脈或者基底動(dòng)脈。本單位的倫理委員會(huì)已經(jīng)批準(zhǔn)了本次試驗(yàn)，且每個(gè)參與試驗(yàn)的患者均簽署了知情同意書。

1.2 介入栓塞第1 個(gè)栓塞對(duì)象是胸主動(dòng)脈壁與支架之間、PIT 之前的“溝槽”。第2 個(gè)栓塞對(duì)象是PIT。第3 個(gè)栓塞對(duì)象是左鎖骨下動(dòng)脈（LSA）的根部。栓塞材料包括AVP 和Interlock。內(nèi)漏被完全栓塞，且隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)則評(píng)價(jià)為栓塞成功。局麻后，成功穿刺左肱動(dòng)脈。引入一根5F 的豬尾巴導(dǎo)管（Cook Medical，Bloomington，IN，USA）至升主動(dòng)脈并行主動(dòng)脈造影。以再次證實(shí)內(nèi)漏的類型，排除II 型內(nèi)漏，并確定PIT 的具體位置。局麻并左股動(dòng)脈穿刺置管，引入一根5 F 的豬尾巴導(dǎo)管至覆膜支架下方。造影并尋找覆膜支架下方的再發(fā)破口。當(dāng)確定再發(fā)破口的位置后，行右股動(dòng)脈穿刺置管。經(jīng)右股動(dòng)脈置管處引入一根4 F 的單彎導(dǎo)管（Cordis Corporation，Miami，F(xiàn)L，USA）。單彎導(dǎo)管通過(guò)該再發(fā)破口進(jìn)入假腔內(nèi)，并通過(guò)假腔。最終，導(dǎo)管通過(guò)PIT 重返真腔。通過(guò)該導(dǎo)管，置換一根超硬導(dǎo)絲（Lunderquist，Cook Medical）至升主動(dòng)脈。再經(jīng)該超硬導(dǎo)絲，引入一根7 F 90 cm 的長(zhǎng)鞘（Cordis Corporation，Miami，F(xiàn)L，USA）（1 號(hào)）至升主動(dòng)脈“溝槽”內(nèi)。另外一根7 F 長(zhǎng)鞘（2 號(hào)）也通過(guò)左肱動(dòng)脈穿刺點(diǎn)、左鎖骨下動(dòng)脈（LSA）進(jìn)入“溝槽”內(nèi)（圖1A）。

通過(guò)2 號(hào)長(zhǎng)鞘，將一個(gè)直徑20 mm 的AVP 送入。該AVP 的前面的圓盤擠壓進(jìn)腔隙內(nèi)，而后面的圓盤留置在LSA 根部。暫不釋放該AVP。另外一個(gè)或者兩個(gè)直徑20 mm 左右的AVP 通過(guò)1 號(hào)長(zhǎng)鞘，推入腔隙內(nèi)，擠壓并釋放，然后引入Interlock可解脫彈簧圈至腔隙內(nèi)釋放以消除AVP 彼此之間的縫隙，讓栓塞更加致密（圖1B）。當(dāng)通過(guò)PIT 的血流明顯變慢時(shí)，則通過(guò)1 號(hào)長(zhǎng)鞘，送入最后一個(gè)AVP。該AVP 的前盤位于腔隙內(nèi)，腰位于PIT，后盤位于假腔內(nèi)。最后，造影證實(shí)內(nèi)漏已經(jīng)完全栓塞，同時(shí)觀察LSA 的血流可通過(guò)左椎動(dòng)脈代償顯影。則釋放在2 號(hào)長(zhǎng)鞘內(nèi)的AVP。

1.3 術(shù)后觀察和隨訪栓塞治療后，住院期間每天監(jiān)測(cè)雙上肢的動(dòng)脈血壓，同時(shí)排除神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。出院后，在術(shù)后第1、3、6、12 個(gè)月及以后每年一次返院進(jìn)行隨訪。隨訪的重點(diǎn)是復(fù)查全主動(dòng)脈增強(qiáng)CT，了解內(nèi)漏的栓塞情況。其他的隨訪內(nèi)容包括雙上肢血壓的測(cè)量，神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

2 結(jié)果

從2015年至2017年，共有15 例急性復(fù)雜性B型主動(dòng)脈夾層患者在我中心采用chimney TEVAR技術(shù)治療。5 例（5/15，33.3%）患者在術(shù)后第1 個(gè)月的CT 復(fù)查發(fā)現(xiàn)存在Ia 型內(nèi)漏。所有內(nèi)漏均通過(guò)CT 評(píng)價(jià)為高流量型。因此該5 例患者（全部男性，平均年齡62.4 歲）符合入選標(biāo)準(zhǔn)，遂將這5 例患者納入本研究，采用栓塞治療?；颊叩囊话闱闆r及相關(guān)臨床資料見(jiàn)表1。

表1 患者的一般情況及并發(fā)癥Tab.1 Patient characteristics

胸主動(dòng)脈壁與覆膜支架之間、PIT之前的“溝槽”的平均體積為2 149.2 mm3（1 345.4 ～2 962.5 mm3）。PIT 的平均直徑為1 cm（0.8 ～1.2 cm）。栓塞術(shù)中共使用17 個(gè)AVP 和13 個(gè)Interlock 可解脫彈簧圈進(jìn)行栓塞。平均每個(gè)病人使用的AVP 和Interlocks的數(shù)量分別為3.4 和2.6 個(gè)。AVP 直徑為12、18、20和22 mm。Interlock 的尺寸均為12 mm×20 cm。

所有病人的術(shù)前癥狀及體征，包括胸痛和藥物難以控制的高血壓等，栓塞術(shù)后均明顯好轉(zhuǎn)。沒(méi)有發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，包括穿刺點(diǎn)出血、卒中或者偏癱等。無(wú)住院死亡患者。平均住院天數(shù)為（7.8± 3）d（5 ～15 d）。術(shù)后左上肢血壓較對(duì)側(cè)平均下降27 mmHg（20 ～35 mmHg）。3 個(gè)病人（3/5，60%）主觀感覺(jué)左上肢力量較術(shù)前減弱，但肌力檢查為5 級(jí)。平均隨訪時(shí)間為13.8 個(gè)月（3 ～24 個(gè)月）。5 個(gè)病人的內(nèi)漏均完全栓塞（100%），一個(gè)月隨訪時(shí)內(nèi)漏均已經(jīng)消失（表2）。隨訪期間，左鎖骨下動(dòng)脈的血流均保持通暢。

表2 手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)Tab.2 Procedure-related data

3 討論

近10年來(lái)，煙囪支架技術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，逐漸應(yīng)用于計(jì)劃性的錨定區(qū)較短的主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中，用于重建血管分支［11-12］。但高內(nèi)漏發(fā)生率一直伴隨著煙囪支架技術(shù)。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，其術(shù)后的內(nèi)漏發(fā)生率可達(dá)20.0% ～63.6%［5-6］。本試驗(yàn)的內(nèi)漏發(fā)生率為33%，與之前的文獻(xiàn)報(bào)道是吻合的。內(nèi)漏可導(dǎo)致假腔動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、突發(fā)死亡等并發(fā)癥［7，13］。

Chimney TEVAR 術(shù)后I 型內(nèi)漏形成的主要原因在于主動(dòng)脈和支架之間形成了“溝槽”，而且“溝槽”沒(méi)有封閉［2］?？焖俚难骺梢酝ㄟ^(guò)沒(méi)有封閉的“溝槽”和PIT 進(jìn)入主動(dòng)脈假腔，而導(dǎo)致內(nèi)漏形成。有文獻(xiàn)表明，采用了煙囪支架技術(shù)后，主動(dòng)脈近端錨定區(qū)的周長(zhǎng)會(huì)增加［2，14］。因此選擇直徑不夠大的主動(dòng)脈支架會(huì)導(dǎo)致“溝槽”形成。已經(jīng)有文獻(xiàn)建議在煙囪支架技術(shù)中，應(yīng)該選擇更大直徑的主動(dòng)脈支架來(lái)避免術(shù)后內(nèi)漏［4］。另一方面，主動(dòng)脈支架和煙囪支架并行長(zhǎng)度不足也會(huì)增加“溝槽”和內(nèi)漏形成的幾率［15］。最后，近端錨定區(qū)的不足也是Ia 型內(nèi)漏的病因［16］。

介入術(shù)中最后的血管造影顯示存在內(nèi)漏，且該內(nèi)漏持續(xù)到術(shù)后第一個(gè)月隨訪時(shí)，則表明該內(nèi)漏需要治療［17］。而巨大的高流量?jī)?nèi)漏也需要及時(shí)的處理［2］。之前已經(jīng)有文獻(xiàn)表明栓塞療法是內(nèi)漏治療的一個(gè)可靠選擇［18］。PIT 沒(méi)有覆蓋和“溝槽”形成是Ia 型內(nèi)漏形成的兩個(gè)原因，而且PIT 溝通血管真假和假腔，因此，以上兩者本研究栓塞治療的主要對(duì)象。腔隙的平均體積達(dá)2 149.2 mm3，體積較大。使用直徑較大，且?guī)в泻筢尫叛b置的AVP和可解脫彈簧圈進(jìn)行栓塞較合適。AVP 構(gòu)建栓塞材料的主體和框架，ITL 則用來(lái)使栓塞材料更加緊密。AVP 具有特定的形狀，但也可以適度壓縮去適應(yīng)栓塞腔隙的形狀，并不會(huì)壓縮覆膜支架使之變形。在本研究CTA隨訪過(guò)程中，覆膜支架的形狀并未發(fā)生明顯改變。另外PIT 的平均直徑達(dá)1 cm，AVP 也是一個(gè)良好的栓塞材料［19］。

由于LSA 與支架周圍的“溝槽”及PIT 都非?？拷虼薒SA 的根部也需要栓塞，以防止Ⅱ型內(nèi)漏的發(fā)生。栓塞LSA 的根部對(duì)患者的影響尚不明確。上肢缺血和后循環(huán)供血不足的情況并不多見(jiàn)，且大多可以逆轉(zhuǎn)［20-21］。在本試驗(yàn)隨訪的過(guò)程中，左鎖骨下動(dòng)脈保持通暢，左上肢的血壓較對(duì)側(cè)平均下降約27 mmHg，但所有患者均沒(méi)有出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥。

這是首次采用AVP 血管塞聯(lián)合ITL 可解脫彈簧圈栓塞治療Ia 型內(nèi)漏，為I 型內(nèi)漏的治療提供了一個(gè)新的選擇。但本試驗(yàn)仍然存在著病例數(shù)較少的不足，且不是一個(gè)對(duì)照的臨床研究。需要在將來(lái)納入更多的病例，并采用對(duì)照研究的方法來(lái)對(duì)這種栓塞療法進(jìn)行更深一步的評(píng)估。綜上，AVP血管塞聯(lián)合ITL 可解脫彈簧圈栓塞治療B 型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)聯(lián)合煙囪支架技術(shù)治療后繼發(fā)的高流量的Ia 型內(nèi)漏的成功率高、并發(fā)癥少，是安全有效的方法之一。