王妙淑

溫嶺市第一人民醫(yī)院ICU（浙江溫嶺317500）

膿毒癥是機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)或異常進(jìn)而導(dǎo)致的多器官功能障礙，嚴(yán)重膿毒癥引發(fā)的多器官功能障礙致死率仍未得到有效緩解，因此也已成為危重癥患者死亡的最主要因素［1］。研究表明內(nèi)皮細(xì)胞損傷參與多器官功能障礙過程，為膿毒癥主要特征之一［2-3］?？扇苄匝ㄕ{(diào)節(jié)蛋白（soluble thrombomodulin，sTM）在血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌，研究［4，5］表明sTM 具有調(diào)節(jié)凝血、炎癥、細(xì)胞增殖和分化等重要生理功能，在維持血管內(nèi)穩(wěn)態(tài)、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞等方面具有重要作用。最近一項(xiàng)研究［6］顯示，sTM 是膿毒癥發(fā)生AKI 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，其預(yù)測(cè)效能優(yōu)于其他凝血和炎癥生物標(biāo)志物。但以往研究?jī)H表明sTM 可以預(yù)測(cè)膿毒癥發(fā)生AKI，但對(duì)sTM 與膿毒癥患者其他器官障礙及預(yù)后關(guān)系研究則沒有相關(guān)報(bào)道，并不清楚對(duì)膿毒癥預(yù)后的作用，故本研究旨在研究血清sTM水平對(duì)膿毒癥患者的預(yù)后評(píng)估價(jià)值。本研究的開展為sTM 在膿毒癥預(yù)后評(píng)估中積累臨床數(shù)據(jù)，給臨床提供支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年1月至2016年1月在我院收治的121 例膿毒癥患者作為觀察組，包括男63 例、女58 例，年齡43 ～70 歲，平均（56.65 ±12.43）歲。同期來我院進(jìn)行健康查體者120 例作為對(duì)照組。包括男61 例、女59 例，年齡45 ～70 歲，平均（57.87±13.64）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入選研究對(duì)象均符合2012年國(guó)際聯(lián)席會(huì)議制定的膿毒癥及嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕婦或哺乳期婦女；（2）血液系統(tǒng)疾??；（3）各種原因?qū)е碌亩嗥鞴俟δ苷系K；（4）免疫系統(tǒng)疾?。唬?）不簽署知情同意書。本研究對(duì)象均簽署經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本采集入院24 h 內(nèi)采靜脈血，室溫放置2 h，1 000 r/min，離心20 min，及時(shí)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行處理和檢測(cè)。

1.2.2 觀察指標(biāo)收集患者入院后一般資料，記錄急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)估（APACHEⅡ）評(píng)分和器官衰竭評(píng)估（SOFA）評(píng)分、28 d死亡率。酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清sTM 蛋白含量（法國(guó)Diagnostica Stago公司）。酶標(biāo)儀為Alisei全自動(dòng)酶標(biāo)分析儀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用±s 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用Pearson 相關(guān)分sTM與APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA 評(píng)分的相關(guān)性；受試者工作特征曲線（ROC）評(píng)估sTM 對(duì)膿毒癥預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較觀察組年齡、體質(zhì)指數(shù)、體溫、心率、肌酐與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。觀察組sTM 水平明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

表1 兩組一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups ±s

表1 兩組一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups ±s

指標(biāo)年齡（歲）體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）體溫（℃）心率（次/min）APACHE Ⅱ評(píng)分SOFA 評(píng)分sTM（ng/mL）28 d 死亡［例（%）］觀察組（n=121）43.12±12.12 23.53±2.43 37.23±0.43 73.21±12.74 13.34±3.71 6.62±2.17 9.47±2.47 31（25.83）對(duì)照組（n=120）45.53±13.12 24.04±2.71 37.65±0.37 71.35±11.63 t 值0.532 0.516 0.472 0.547 P 值0.671 0.692 0.753 0.648------4.23±0.69-4.472-0.000-

2.2 不同嚴(yán)重程度膿毒癥患者指標(biāo)比較膿毒癥患者隨病情嚴(yán)重程度增加，sTM、APACHEⅡ、SOFA、28 d 病死率均呈遞增趨勢(shì)（均P＜0.01）。膿毒癥患者sTM、APACHE Ⅱ、SOFA 之間均有良好的正相關(guān)性（r=0.712，r=0，653，均P＜0.05）。見表2。

表2 不同嚴(yán)重程度膿毒癥患者指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of indicators of sepsis patients with different severity ±s

表2 不同嚴(yán)重程度膿毒癥患者指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of indicators of sepsis patients with different severity ±s

注：與一般膿毒癥比較，*P＜0.05；與嚴(yán)重膿毒癥比較，#P＜0.05

程度一般膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥休克28 d 死亡［例（%）］5（9.3）9（21.4）*17（68.0）*#例數(shù)54 42 25 APACHEⅡ評(píng)分9.67±1.52 15.65±4.24*19.45±3.71*#SOFA 評(píng)分3.65±0.62 5.72±1.62*8.53±2.71*#sTM（ng/mL）6.71±2.65 9.65±3.27*13.54±4.76*#

2.3 sTM 對(duì)預(yù)后的評(píng)估作用ROC 曲線分析顯示sTM、APACHE Ⅱ評(píng)分、sTM＋APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)膿毒癥患者的預(yù)后評(píng)估價(jià)值，結(jié)果顯示sTM 的AUC、靈敏度和特異度高于APACHE Ⅱ評(píng)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），但sTM+APACHEⅡ評(píng)分的AUC、靈敏度和特異度顯著高于sTM（P ＜0.05）。見表3。

表3 ROC 曲線分析sTM 對(duì)預(yù)后的評(píng)估作用Tab.3 ROC curve analysis sTM assessment of prognosis

3 討論

膿毒癥為宿主對(duì)感染的反應(yīng)異常引起的危及生命的器官功能障礙［8］，其發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，已知的機(jī)制涉及凝血功能異常、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、遺傳等諸多因素，但到目前為止，國(guó)內(nèi)外學(xué)者并不明確其具體的發(fā)病機(jī)制。血管內(nèi)皮細(xì)胞既可釋放炎癥因子，但又是炎癥因子的靶標(biāo)［9］。有研究［10-11］表明膿毒癥患者在早期即可發(fā)生內(nèi)皮功能障礙，參與器官功能障礙過程，對(duì)患者預(yù)后造成影響。目前APACHE Ⅱ評(píng)分是評(píng)價(jià)危重病患者嚴(yán)重程度的經(jīng)典參考標(biāo)準(zhǔn)［12］，在膿毒癥患者的病情及預(yù)后評(píng)估方面有不可替代的作用。

sTM 由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌，參與激活蛋白C 系統(tǒng)。當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，大量sTM 釋放至血液，其血漿水平升高可較好反映血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，近年國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究［13］表明血漿sTM 水平可作為血管內(nèi)皮損傷敏感和特異性標(biāo)志物，證實(shí)sTM 是膿毒癥AKI 獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，優(yōu)于其他凝血和炎癥生物標(biāo)志物，但不能作為單一預(yù)測(cè)因子。但關(guān)于sTM 在膿毒癥患者中的作用則未見相關(guān)報(bào)道，本研究中首先比較膿毒癥患者一般資料及血清sTM水平，結(jié)果顯示膿毒癥患者血清sTM 水平明顯高于健康對(duì)照。隨后本研究將膿毒癥根據(jù)病情分為一般膿毒癥患者、嚴(yán)重膿毒癥患者和膿毒癥休克患者，檢測(cè)3 種病情血清sTM 水平，結(jié)果顯示，血清sTM 水平隨膿毒癥嚴(yán)重程度加重而增加，與反映病情嚴(yán)重程度的APACHE Ⅱ和SOFA 評(píng)分具有良好的正相關(guān)性；初步提示血清sTM 對(duì)膿毒癥的病情和預(yù)后具有良好評(píng)估作用。本研究通過ROC 曲 線 分 析sTM、APACHE Ⅱ評(píng) 分、sTM ＋APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)膿毒癥患者預(yù)后評(píng)估價(jià)值，結(jié)果顯示sTM的AUC、靈敏度和特異度高于APACHE Ⅱ評(píng)分，但sTM+APACHE Ⅱ評(píng)分的AUC、靈敏度和特異度顯著高于sTM。提示sTM 可作為膿毒癥患者預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)，明顯優(yōu)于APACHEⅡ評(píng)分，但sTM + APACHE Ⅱ評(píng)分其預(yù)測(cè)效能又明顯高于sTM，提示sTM 作為單一預(yù)測(cè)指標(biāo)還存在不足，可與APACHE Ⅱ評(píng)分聯(lián)合評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后，具有顯著優(yōu)勢(shì)，故本研究首次表明sTM 聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后具有明顯的預(yù)測(cè)作用。

綜上所述，sTM 與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)。sTM 評(píng)分較APACHEⅡ評(píng)分能更好地評(píng)估患者預(yù)后，但sTM 聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分則是更好的選擇，后續(xù)可通過多中心大樣本進(jìn)行研究，以便得到更準(zhǔn)確和可以直接用于臨床的數(shù)據(jù)。