張正升 韓貴芝 張申 吳聯(lián)合 盛存見

1濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院心胸外科（山東濟(jì)寧272100）；2濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院公衛(wèi)學(xué)院（山東濟(jì)寧272100）

心臟瓣膜病是心臟外科發(fā)病率較高的一類疾病，尤其是風(fēng)濕性心臟病，在發(fā)展中國家發(fā)病率依然較高，嚴(yán)重威脅著人類的健康［1］。心臟瓣膜病一旦并發(fā)心房纖顫，栓塞事件發(fā)生率就大大提高。房顫患者較無房顫患者缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)高5 倍［2］。心房顫動(dòng)引起栓塞的主要原因是引起血液在心房?jī)?nèi)的瘀滯，從而造成血栓形成。其中，左心耳在心源性栓塞形成中越來越受到很多學(xué)者的重視，左心耳的特殊結(jié)構(gòu)在血栓行程中起到了很大的促進(jìn)作用［3］。本研究通過處理心房纖顫及封閉左心耳的手術(shù)方式，觀察手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥，來探討左心耳在心臟瓣膜病合并心房纖顫患者的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究分析2013年7月至2017年6月因瓣膜病合并房顫于我院住院手術(shù)治療的430 例的臨床資料，年齡＞45 周歲或合并冠心病冠心病高危因素的患者均行冠脈造影術(shù)排除嚴(yán)重冠脈病變。根據(jù)治療方法的不同分為左心耳封閉組和對(duì)照組。左心耳封閉組行心臟瓣膜置換及改良迷宮法房顫射頻消融術(shù)的同時(shí)封閉左心耳，用雙10 號(hào)線沿左心耳根部直接結(jié)扎，5～0 滑線沿左心耳頸部環(huán)形縫扎。對(duì)照組患者進(jìn)行心臟瓣膜置換及改良迷宮法房顫射頻消融術(shù)，左心耳不做任何處理。對(duì)研究資料進(jìn)行匹配，每組選取215例。研究患者的情況納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者意識(shí)清晰，術(shù)前無明顯栓塞并發(fā)癥，自愿參加本項(xiàng)研究并配合治療；（2）患者均符合房顫合并心臟瓣膜病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；（3）將患者隨機(jī)分組，術(shù)前兩組之間各相關(guān)指標(biāo)沒有顯著性的差異（表1）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心臟瓣膜病未發(fā)現(xiàn)合并心房纖顫的患者；（2）凝血功能異常全身感染、惡性腫瘤、等其他的易出現(xiàn)血栓栓塞并發(fā)癥的患者；（3）術(shù)前合并冠心病或已有明顯栓塞及其他器質(zhì)性疾病的患者；（4）妊娠期、哺乳期患者。左心耳封閉術(shù)組中男98例，女117 例；年齡43～76 歲，平均（56.8 ± 8.5）歲。對(duì)照組中男102 例，女113 例；年齡42～75 歲，平均（55.3±8.2）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過，患者均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉后，常規(guī)消毒輔巾，胸骨正中切口縱劈胸骨。常規(guī)建立體外循環(huán)，術(shù)中注意探查左心房有無血栓形成，有血栓形成者先行左房血栓清除術(shù)。置換心臟瓣膜前釆用Medtronic公司房顫射頻消融系統(tǒng)行雙極房顫射頻消融。術(shù)中左右房均需射頻消融，左房具體消融線路如下：（1）左右肺靜脈開口的環(huán)狀線消融；（2）切斷Marshall 韌帶；（3）左右肺靜脈消融環(huán)的連線；（4）右下肺靜脈至二尖瓣環(huán)的連線；（5）左上肺靜脈至左心耳的連線。右房具體消融線路如下：（1）右心房采用從右心耳斜向右下的縱切口，切口下端至下腔靜脈的連線；（2）從冠狀靜脈竇至三尖瓣環(huán)的連線；（3）切口上端至上腔靜脈的連線，注意避開竇房結(jié)。射頻消融裝置透壁警示鈴響后稍更換位置后再次消融，消融3 次。消融時(shí)注意準(zhǔn)確、安全、連續(xù)、徹底等原則。左心耳封閉組用5-0 滑線沿左心耳切口內(nèi)緣連續(xù)縫扎左心耳。消融操作完成后需反復(fù)沖洗心腔后再行心臟瓣膜置換手術(shù)。心臟復(fù)跳后觀察心電監(jiān)測(cè)，若仍有房顫存在，可予以心內(nèi)除顫，恢復(fù)竇性心律。手術(shù)結(jié)束后常規(guī)縫置心外膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線備用。術(shù)后注意復(fù)查心電圖，復(fù)查心臟彩超及胸部X 線拍片后出院。術(shù)后給予華法林抗凝，定期監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，及時(shí)調(diào)整華法林劑量。如有出血事件發(fā)生及時(shí)來院復(fù)查凝血酶原時(shí)間。患者出院后1、3、6 個(gè)月門診復(fù)查心電圖及心臟彩超檢查。6 個(gè)月后如患者常規(guī)心電圖正常，進(jìn)一步行動(dòng)態(tài)心電圖檢查明確有無房顫，生物瓣置換患者停服華法林，機(jī)械瓣置換患者需終生口服華法林治療，抗凝標(biāo)準(zhǔn)為口服華法林，INR1.8～2.6。術(shù)后如動(dòng)態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)超過30 min 即認(rèn)為術(shù)后復(fù)發(fā)，繼續(xù)口服華法林抗凝治療?；颊咝g(shù)后第1 周給予胺碘酮200 mg口服，3次/d；第2周給予胺碘酮200 mg口服，2 次/d；第3 周后給予胺碘酮200 mg 口服，1 次/d，維持3 個(gè)月至半年，口服胺碘酮期間注意監(jiān)測(cè)心率、電解質(zhì)及甲狀腺功能等指標(biāo)。以后每半年門診隨訪，心電圖檢查明確心律，心臟彩超檢查明確是否有心源性血栓形成?；颊呷绯霈F(xiàn)其他動(dòng)脈栓塞癥狀時(shí)及時(shí)行相關(guān)系統(tǒng)的檢查。術(shù)后仍有心慌等心率較快患者，給予口服美托洛爾等β-受體阻滯劑控制心率。

表1 兩組患者基本資料對(duì)比Tab.1 Comparison of basic data of two groups of patients例（%）

1.3 觀察指標(biāo)對(duì)比分析兩組患者的體外循環(huán)時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、ICU 入住時(shí)間、二次開胸發(fā)生率和住院時(shí)間?；颊叱鲈汉?、3、6 個(gè)月門診行常規(guī)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖及心臟超聲圖檢查，以后每6 個(gè)月門診復(fù)查上述指標(biāo)。患者如出現(xiàn)動(dòng)脈栓塞癥狀時(shí)及時(shí)行相關(guān)系統(tǒng)的檢查。觀察上述時(shí)間段內(nèi)是否有房顫再發(fā)，及心源性血栓或動(dòng)脈栓塞并發(fā)癥的出現(xiàn)。診斷為房顫再發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)是患者24 h 心電圖記錄到房顫且持續(xù)30 min 以上。對(duì)比分析兩組患者的房顫復(fù)發(fā)率、出血事件及栓塞時(shí)間發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法釆用SPSS 13.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料和分類變量資料行χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布的均數(shù)間比較用t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布用秩和檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組患者與左心耳封閉組手術(shù)情況比較左心耳封閉組在手術(shù)中死亡2 例，對(duì)照組死亡1例，隨訪期間對(duì)照組死亡1 例，死因不明。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間有差異，實(shí)施左心耳封閉術(shù)組的手術(shù)時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間平均分別延長(zhǎng)8.0 min 和6.2 min。呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間、ICU入住時(shí)間、二次開胸例數(shù)、死亡例數(shù)和住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 對(duì)照組與左心耳封閉組患者手術(shù)情況比較Tab.2 Comparisons of surgical conditions of patients between groups ±s

表2 對(duì)照組與左心耳封閉組患者手術(shù)情況比較Tab.2 Comparisons of surgical conditions of patients between groups ±s

組別左心耳封閉組對(duì)照組t/χ2值P 值例數(shù)213 213手術(shù)時(shí)間（min）217±33.6 209±12.8 4.912＜0.001體外循環(huán)時(shí)間（min）79.8±7.4 73.6±6.7 8.119＜0.001輔助呼吸時(shí)間（h）6.3±1.7 6.3±1.7 0.351 0.726 ICU 入住時(shí)間（h）38.6±6.5 37.9±7.2 0.245 0.806二次開胸例數(shù)［例（%）］4（1.9）3（1.4）0.145 0.703死亡例數(shù)［例（%）］2（0.9）1（0.5）3.014 0.083術(shù)后住院時(shí)間（d）7.2±2.4 7.8±2.7 0.134 0.893

2.2 左心耳封閉組與對(duì)照組患者術(shù)后1年心功能指標(biāo)比較兩組患者術(shù)后1年左心房?jī)?nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)和左心室舒張末容積比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 對(duì)照組與左心耳封閉組患者術(shù)后1年心功能指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of cardiac function indicators one year after operation ±s

表3 對(duì)照組與左心耳封閉組患者術(shù)后1年心功能指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of cardiac function indicators one year after operation ±s

組別左心耳封閉組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)213 213左心房?jī)?nèi)徑（mm）40.8±5.64 41.5±6.82 0.131 0.896左心室舒張末容積（mL）53.5±7.2 52.1±8.3 1.825 0.069射血分?jǐn)?shù)（%）60.71±0.83 60.89±0.84 0.220 0.826

2.3 術(shù)后左心耳封閉組與對(duì)照組房顫復(fù)發(fā)率、出血事件發(fā)生率及栓塞時(shí)間發(fā)生率的情況左心耳封閉組與對(duì)照組術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率分別為21.6%和23.5%，出血事件發(fā)生率分別為7.0%和6.1%，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。左心耳封閉組與對(duì)照組術(shù)后栓塞事件發(fā)生率分別為0.5%和5.6%，對(duì)照組明顯高于左心耳封閉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后時(shí)和術(shù)后6 個(gè)月時(shí)竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率的比較Tab.4 Comparison of sinus rhythm conversion rate between two groups at the time of operation and 6 months after operation例（%）

3 討論

血栓形成及動(dòng)脈栓塞是目前威脅人類健康的一類疾病，其病因及治療一直是近年來比較熱門的研究課題［5］。在心臟瓣膜病合并心房纖顫患者中，血栓形成及動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)更高，心臟瓣膜置換術(shù)后栓塞事件仍然威脅著患者［6］。術(shù)后發(fā)生栓塞的原因有很多［7-9］：（1）與瓣膜有關(guān)的因素，主要與人工瓣的流體力學(xué)有關(guān)，是否形成湍流或滯留。而左心耳的存在更容易增加形成渦流產(chǎn)生之流的機(jī)會(huì)。因此切除左心耳至關(guān)重要。還與瓣膜材料的生物相容性有關(guān)，生物瓣術(shù)后早期發(fā)生血栓的原因是人工瓣的縫合環(huán)未被上皮細(xì)胞覆蓋，存在個(gè)體差異性。（2）抗凝不當(dāng)，如果抗凝不足，均會(huì)導(dǎo)致血栓的形成，這與患者醫(yī)對(duì)囑依從性有關(guān)，能否按時(shí)定量的服用抗凝藥。（3）此外還可見于有心房纖顫、左房血栓史或有栓塞史的患者。而有心房纖顫、左房血栓史或有栓塞史的患者應(yīng)終身抗凝治療。在治療心臟瓣膜疾病中，除了更大限度的改進(jìn)人工瓣膜，讓其更加符合人體生理及血流動(dòng)力學(xué)外，減少栓塞事件等并發(fā)癥的出現(xiàn)仍是每一位心臟外科醫(yī)師不懈追求的目標(biāo)。

通過近年來的研究［10-12］，除了心房纖顫在心臟瓣膜患者栓塞事件起了很大作用外，左心耳的特殊結(jié)構(gòu)越來越受到人們的重視。心房纖顫使心房失去了節(jié)律性的收縮及舒張，導(dǎo)致血液在左房?jī)?nèi)流速減慢，形成渦流，損傷心內(nèi)膜再加上左心耳的特殊結(jié)構(gòu)可能是血栓形成的關(guān)鍵因素。左心耳內(nèi)有大量的梳狀肌及肌小梁，使左心耳表面凹凸不平。而且左心耳為一狹長(zhǎng)的袋狀結(jié)構(gòu)，耳緣存在較深的鋸齒狀切跡，這些特殊結(jié)構(gòu)更容易使血液在左心耳內(nèi)淤積，使血液排空受限，從而形成血栓。所以左心耳是心臟瓣膜患者合并房顫患者血栓形成的主要部位。因此，內(nèi)科對(duì)于特發(fā)性房顫患者治療中，也越來越重視左心耳的處理，目前左心耳封堵器已在臨床上使用。

在心臟瓣膜患者手術(shù)時(shí)，左心耳的處理簡(jiǎn)便易行，且和左心耳封堵器相比花費(fèi)很低。不管是結(jié)扎或縫扎左心耳，并不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［13］。因?yàn)楸狙芯恐行栊蟹款澑牧济詫m射頻消融術(shù)，所以均采用縫扎左心耳的方式封閉左心耳。在本研究中通過比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間、ICU 入住時(shí)間、二次開胸發(fā)生率、病死率和住院時(shí)間等指標(biāo)，兩組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，通過本次研究發(fā)現(xiàn)，左心耳在心臟血栓形成中起了很大作用。心臟瓣膜置換目前手術(shù)技術(shù)成熟，所以要重視術(shù)后出血事件及栓塞事件等并發(fā)癥的發(fā)生。雖然行心臟瓣膜置換后口服華法林不可避免，要嚴(yán)格指導(dǎo)患者口服華法林及監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間的INR 指標(biāo)為1.8～2.6。規(guī)范化的調(diào)整口服華法林的口服劑量，這樣會(huì)使出血事件降低。而栓塞事件對(duì)于患者生命安全的威脅及生存質(zhì)量的影響亦不容忽視。所以除了房顫射頻消融外，對(duì)于左心耳的處理也應(yīng)該重視，從而降低腦栓塞等栓塞事件的發(fā)生。