吳延國(guó)，曾任職遠(yuǎn)洋船長(zhǎng)，現(xiàn)任中國(guó)海事局高級(jí)海事調(diào)查官、國(guó)際海事調(diào)查論壇助理主席，具有豐富的海事調(diào)查經(jīng)驗(yàn)，先后被評(píng)為“全國(guó)海事調(diào)查先進(jìn)個(gè)人”“全國(guó)交通運(yùn)輸系統(tǒng)先進(jìn)工作者”“中央國(guó)家機(jī)關(guān)最受歡迎的法制人物”等。

【案例1】

案例回放

機(jī)艙進(jìn)水艙內(nèi)設(shè)備嚴(yán)重?fù)p壞

2013年1月某日，一艘載運(yùn)1000余個(gè)標(biāo)準(zhǔn)集裝箱的“X”輪，在營(yíng)口港鲅魚圈港區(qū)出港途中，在鲅魚圈港區(qū)主航道18號(hào)冰標(biāo)北側(cè)附近水域，發(fā)生機(jī)艙進(jìn)水事故，導(dǎo)致集控室主配電板及以下均遭水浸，機(jī)艙內(nèi)的大部分設(shè)備遭受嚴(yán)重?fù)p壞，構(gòu)成重大等級(jí)水上交通事故。

事發(fā)時(shí)天氣晴朗，能見度8海里以上，偏北風(fēng)4至5級(jí)，落潮流，流向西南，流速約1.0節(jié)，海面存在浮冰。船舶證書齊全有效，配員及持證情況符合要求。

原因分析

低位海底閥未關(guān)閉致海水涌入機(jī)艙

本起事故發(fā)生于船員清洗被碎冰堵塞的低位海底濾器期間，海水是通過未能關(guān)閉的低位海底閥從濾器蓋口涌入機(jī)艙的。海事調(diào)查發(fā)現(xiàn)，此次事故涉及設(shè)備因素、人為因素、管理因素、環(huán)境因素等多方面因素。

船舶設(shè)備方面：連接閥軸與閥板之間的唯一一個(gè)固定銷損壞，造成低位海底閥無法正常關(guān)閉，導(dǎo)致該輪在清洗被碎冰堵塞的低位海底濾器過程中發(fā)生機(jī)艙進(jìn)水；現(xiàn)有的指示標(biāo)識(shí)沒能真實(shí)指示該閥板實(shí)際開關(guān)狀態(tài)，當(dāng)海底濾器被冰堵塞后，無法檢查濾器兩端的閥是否完全關(guān)閉。

人為因素方面：船員對(duì)低位海底閥的檢查不當(dāng)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)該閥異常情況；輪機(jī)長(zhǎng)及三管輪未能適時(shí)采取向海底閥箱輸送壓力蒸汽，來降低海底閥被冰堵塞的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，在對(duì)船舶低位海底濾器被碎冰堵塞判斷后，船長(zhǎng)沒有采取向低位海底閥箱輸送壓力蒸汽進(jìn)行融冰，而是選擇開蓋清洗濾器，多種不當(dāng)行為導(dǎo)致了本起事故的發(fā)生。

船公司管理方面：船公司沒有制定針對(duì)浮冰水域海底濾器清洗的操作程序和須知，導(dǎo)致船員在濾器發(fā)生冰堵后無章可循，未能采取有效預(yù)防措施；船公司未能就海底閥、海底閥箱及清洗冰堵濾器的風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)知識(shí)對(duì)船員進(jìn)行培訓(xùn)，造成船員對(duì)海底閥箱上的管系結(jié)構(gòu)不熟悉，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)。

環(huán)境方面：該輪在出港過程中，所航水域存在浮冰，大量碎冰隨海水進(jìn)入海底濾器，導(dǎo)致該輪高、低位海底濾器發(fā)生堵塞。

調(diào)查官點(diǎn)評(píng)

規(guī)范操作行為強(qiáng)化船員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)

針對(duì)此次安全事故，中國(guó)海事局高級(jí)海事調(diào)查官、國(guó)際海事調(diào)查論壇助理主席吳延國(guó)進(jìn)行了點(diǎn)評(píng)：

本案例是設(shè)備維護(hù)管理不當(dāng)、現(xiàn)場(chǎng)操作失誤導(dǎo)致的重大等級(jí)水上交通責(zé)任事故。為了吸取事故教訓(xùn)，有關(guān)公司、人員在工作中要注意以下幾點(diǎn)：

一、航運(yùn)公司應(yīng)完善安全管理體系文件，制定冰區(qū)清洗海底濾器的安全操作程序或須知，明確清洗發(fā)生冰堵的濾器可能存在的巨大風(fēng)險(xiǎn)，以便船員有章可循，謹(jǐn)慎操作。

二、航運(yùn)公司要加強(qiáng)對(duì)船員的教育培訓(xùn)，特別是海底閥箱、海底閥結(jié)構(gòu)工作原理等知識(shí)的培訓(xùn)，船員須熟練掌握與其相連接的相關(guān)管系的功能與作用，保證現(xiàn)場(chǎng)操作規(guī)范、安全有序。

三、船舶部門長(zhǎng)應(yīng)切實(shí)履行人員培訓(xùn)及相關(guān)監(jiān)督職責(zé)，定期開展船員履職情況的督促檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。

四、船員在職期間應(yīng)正確履行崗位職責(zé)，按照公司規(guī)定對(duì)設(shè)備及時(shí)進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，定期清洗海底濾器、活絡(luò)海底閥并檢查其水密性，確保其處于良好狀態(tài)。

為進(jìn)一步督促航運(yùn)公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；促進(jìn)船員培訓(xùn)機(jī)構(gòu)強(qiáng)化安全和技能培訓(xùn)，提升船員的安全意識(shí)及操作能力，減少和防范水上交通事故的發(fā)生，維護(hù)良好的水上交通安全形勢(shì)，交通運(yùn)輸部海事局聯(lián)合中國(guó)水運(yùn)報(bào)推出“不該發(fā)生的事故——吳船長(zhǎng)講海事案例”專欄，聯(lián)合中國(guó)交通報(bào)推出”以案為鑒 打造本質(zhì)安全“專欄，邀請(qǐng)行業(yè)權(quán)威專家解讀典型水上交通事故案例，剖析事故發(fā)生的深層次原因，探討提高水上交通安全管理工作的方法措施，發(fā)揮典型事故案例的警示和教育作用，提升水上交通本質(zhì)安全。

【案例2】

案例回放

違規(guī)作業(yè)“引火燒身”

2017年3月19日16時(shí)，臺(tái)州籍油船“X輪”空載由浙江某港駛往渤海灣某港途中，在黃海某海域發(fā)生爆炸事故，事故造成3人失蹤，1人受輕傷，該輪貨艙甲板及橫、縱艙壁受到不同程度損毀，構(gòu)成較大等級(jí)水上交通事故。

事情要追溯到去年3月12日。當(dāng)晚約9點(diǎn)，“X輪”載運(yùn)6000余噸燃料油離開渤海灣某港，駛往浙江某港。17日16時(shí)，該輪抵達(dá)目的港碼頭并開始卸貨。第二天上午10時(shí)許，“X輪”在卸空燃料油后離港，駛往渤海灣某港。至此，風(fēng)平浪靜、一切正常。

然而，危險(xiǎn)正悄然逼近。

19日15時(shí)許，輪機(jī)長(zhǎng)到2號(hào)艙左舷取樣孔處進(jìn)行電焊作業(yè)準(zhǔn)備工作。

16時(shí)許，實(shí)習(xí)水手黃某（實(shí)際職務(wù)是管事，同時(shí)代使船東代表職能）到會(huì)議室找來水手劉某等2人協(xié)助電焊作業(yè)。隨后，黃某安排劉某等2人分別去步橋中間的儲(chǔ)物間取滅火器和去生活區(qū)取水，自己留下與輪機(jī)長(zhǎng)實(shí)施電焊作業(yè)。

幾分鐘后，當(dāng)劉某提著滅火器走到離2號(hào)艙左舷取樣孔約3米處時(shí)，2號(hào)艙部位突然發(fā)生爆炸并產(chǎn)生大火，隨后又發(fā)生數(shù)次小爆炸。

約十分鐘后，該船2艙、3艙區(qū)域附近發(fā)生第二次較大強(qiáng)度的爆炸。

原因分析

安全責(zé)任未落實(shí)到位

經(jīng)事故調(diào)查組分析研究，認(rèn)定“X輪”空載航行期間，油氣揮發(fā)聚集在密閉貨艙內(nèi)，該船作業(yè)人員在電焊作業(yè)前未按照《油輪油碼頭安全作業(yè)規(guī)程》（GB18434——2001）的規(guī)定及公司體系文件的要求檢查作業(yè)環(huán)境，未對(duì)貨油艙進(jìn)行清艙、除氣、測(cè)爆，在不符合電焊安全作業(yè)條件的情況下實(shí)施明火作業(yè)，引發(fā)了貨艙油氣爆炸。

調(diào)查認(rèn)為，船長(zhǎng)未按照公司安全管理體系要求落實(shí)船舶的安全生產(chǎn)主體責(zé)任，導(dǎo)致部分船員安全意識(shí)淡漠，對(duì)船舶的安全監(jiān)督及監(jiān)控機(jī)制缺失。

船長(zhǎng)不了解上航次所載貨物的理化性質(zhì)及注意事項(xiàng)；黃某作為實(shí)習(xí)水手兼任管事在船工作，越權(quán)行使了部分船舶安全管理職責(zé)，如負(fù)責(zé)該輪的港口裝卸貨、維修保養(yǎng)等事務(wù)，特別是違規(guī)安排船員從事明火作業(yè)等，船長(zhǎng)對(duì)此未加制止和糾正?！癤輪”船舶安全管理體系未有效運(yùn)行，如：部分船員發(fā)現(xiàn)違規(guī)明火作業(yè)行為，但均未按照“不符合規(guī)定情況報(bào)告”的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告；“X輪”大副上船時(shí)，原大副未經(jīng)交接班即離船；甲板部維護(hù)保養(yǎng)責(zé)任不清；船上的體系文件很少有人借閱，船員也沒有其他途徑獲得該體系文件等。

上述表明船長(zhǎng)未能保證安全管理體系在船上的有效運(yùn)行，也未有效落實(shí)體系的監(jiān)控職責(zé)，未有效履行船長(zhǎng)的安全管理職責(zé)。

另外，“X輪”大副作為甲板部負(fù)責(zé)人，對(duì)于該輪多次在甲板違規(guī)明火作業(yè)未發(fā)現(xiàn)或制止，未有效履行體系運(yùn)行監(jiān)控義務(wù)；對(duì)于黃某越權(quán)行使維修保養(yǎng)、貨物裝卸的權(quán)利時(shí)未加制止或報(bào)告，對(duì)上航次所載貨物的理化性質(zhì)及注意事項(xiàng)不了解，說明其安全意識(shí)淡漠，未有效履行職責(zé)。

調(diào)查還認(rèn)為，航運(yùn)公司對(duì)體系文件在船舶運(yùn)行的監(jiān)控存在不足，未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度。

黃某作為實(shí)習(xí)水手兼任管事在船工作，越權(quán)行使了部分船舶安全管理職責(zé)，公司對(duì)違規(guī)行為未加制止和糾正。

“X輪”主要船員交接、甲板部維護(hù)保養(yǎng)、消防救生演習(xí)等均存在不符合規(guī)定情況，但公司上船檢查均未查出此類問題，未能保持體系的有效性；

公司3名海務(wù)管理人員的任職資歷均不滿足“與其經(jīng)營(yíng)范圍相適應(yīng)，具有與管理的船舶種類和航區(qū)相對(duì)應(yīng)的船長(zhǎng)的從業(yè)資歷”。

調(diào)查官點(diǎn)評(píng)

安全意識(shí)要時(shí)時(shí)在崗

該事故反映出國(guó)內(nèi)航行船舶較為突出的安全管理體系與實(shí)際管理情況“兩張皮”現(xiàn)象。安全管理體系明確要求船舶在進(jìn)行明火作業(yè)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行審批流程，需經(jīng)船長(zhǎng)和部門負(fù)責(zé)人同意，并嚴(yán)格落實(shí)安全措施后進(jìn)行作業(yè)。實(shí)際上“X輪”上航次裝載6000余噸燃料油，卸貨后空載航行期間，艙內(nèi)油氣揮發(fā)聚集在密閉空間內(nèi)，該船管事未經(jīng)船長(zhǎng)、部門長(zhǎng)審批違規(guī)安排船員開展明火作業(yè)，在電焊作業(yè)前并沒有對(duì)貨油艙進(jìn)行清艙、通風(fēng)除氣、測(cè)爆等安全措施，盲目地在開啟的油艙取樣孔附近處電焊作業(yè)，而此時(shí)艙內(nèi)油氣已到達(dá)爆炸濃度極限，電焊明火飛濺入貨艙內(nèi)引發(fā)了爆炸，造成3名船員失蹤，船舶遭受重大損失。

水上安全無小事，船員生命不容兒戲。為避免類似事故再次發(fā)生，我認(rèn)為各相關(guān)單位應(yīng)注重以下幾點(diǎn)工作：

一是提高安全責(zé)任意識(shí)，完善安全管理制度。俗話說“小心駛得萬年船”，作為合格的航運(yùn)公司，要提高全員安全責(zé)任意識(shí)，減少違章越權(quán)指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)保護(hù)紀(jì)律等行為的發(fā)生，切實(shí)保證船長(zhǎng)擁有對(duì)船舶安全與防污染方面的絕對(duì)權(quán)力，才能保障船舶安全運(yùn)營(yíng)。要建立“層層負(fù)責(zé)、人人有責(zé)、各負(fù)其責(zé)”安全管理制度，并嚴(yán)格落實(shí)，確保崗位人員適任，各司其職。

二是強(qiáng)化船舶安全管理體系有效運(yùn)行。管事可能是船東授權(quán)的代表，也可能是船東本人，在船上可能認(rèn)為自己可以突破企業(yè)安全制度規(guī)定，主宰船上的任何事，卻忽略了自己在船上實(shí)際職務(wù)和工作能力，忽略了船長(zhǎng)是船上的最終決策者。各航運(yùn)公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，對(duì)于委派上船工作的管事或船東代表職責(zé)進(jìn)行規(guī)范，確保船長(zhǎng)在安全與防污染方面的絕對(duì)權(quán)力。

三是加大安全管理培訓(xùn)力度，規(guī)范操作程序。航運(yùn)公司要實(shí)實(shí)在在地加大安全上的投入，全面提高航運(yùn)公司管理人員和船員隊(duì)伍素質(zhì)，真正實(shí)現(xiàn)從要我安全到我要安全，再到我懂安全，最終做到我會(huì)安全的轉(zhuǎn)變，才是企業(yè)能夠長(zhǎng)期生存和不斷成長(zhǎng)的保障。各航運(yùn)公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)所管理船舶的安全與防污染管理工作，強(qiáng)化船員培訓(xùn)，提高船員的安全操作技能，規(guī)范操作程序，特別是加強(qiáng)對(duì)關(guān)鍵性操作的監(jiān)控力度。

四是加強(qiáng)關(guān)鍵性操作管理，強(qiáng)化隱患排查治理。船舶的關(guān)鍵性操作的每一項(xiàng)、每一環(huán)節(jié)疏忽，都可能造成重大損失，該事故就是一個(gè)典型的例子。從全國(guó)事故統(tǒng)計(jì)分析情況來看，此類因明火作業(yè)引發(fā)的船舶火災(zāi)和爆炸事故每年都有，建議各單位采取積極措施排查所屬船舶設(shè)備、船員操作記錄情況，及時(shí)消除此類安全隱患，防微杜漸，避免重特大事故發(fā)生。

（來源：中國(guó)海事局）