閆鳳娟 王永晨 姜禮紅

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院全科醫(yī)療科，黑龍江 哈爾濱 150086

隨著人口老齡化程度加劇，骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率逐年升高，成為最常見的代謝性疾病之一，并且是導(dǎo)致老年人骨折和死亡的關(guān)鍵因素[1]。目前，大型綜合醫(yī)院對骨質(zhì)疏松的診治比較規(guī)范，但大部分社區(qū)醫(yī)生以及老年人尚未認識到該病的嚴重性，甚至不能全面理解OP的根本所在。因此，大力開展醫(yī)護人員對OP防治的繼續(xù)教育，提升社區(qū)全科醫(yī)生對OP的認知度及診治水平，通過經(jīng)濟有效的綜合干預(yù)措施，降低發(fā)病率，從而抑制OP發(fā)病人數(shù)的不斷上升，改善社區(qū)老年人的身心健康和生活質(zhì)量。

1 骨質(zhì)疏松癥的危害

OP作為非傳染性疾病中較常見的一種慢性病，僅次于高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病及糖尿病等。我國60歲以上人群中OP總體發(fā)病率高達36%[2]。研究調(diào)查[3]顯示，在美國50歲以上的人群中，OP的患病率為10.3%。全球OP的高發(fā)病率、高死亡率以及衛(wèi)生成本方面的投入，給家庭和社會帶來了沉重的負擔。尤其是骨質(zhì)疏松性骨折相關(guān)的慢性疼痛和殘疾會嚴重影響老年人的身體功能水平，因此，OP成為了危害老年人健康的嚴重問題之一。據(jù)調(diào)查[4]顯示，骨質(zhì)疏松性骨折的終生風(fēng)險，女性為40%～50%，男性為13%～22%，與其他主要疾病相比，風(fēng)險顯著偏高。OP導(dǎo)致再次骨折的風(fēng)險同樣增高，形成惡性循環(huán)，使社區(qū)老年人的致殘率、致死率大幅提高。

2 骨質(zhì)疏松癥防治存在的問題

OP發(fā)病隱匿，往往不易引起患者本人注意和重視。研究表明，OP是當前影響全球眾多人群的重要公共衛(wèi)生健康問題之一。然而，社區(qū)全科醫(yī)生對于OP的預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)等認識不足，甚至許多全科醫(yī)生不能正確理解OP的實際或潛在意義。孫艷格等[5]指出，全科醫(yī)生對OP相關(guān)專業(yè)知識掌握較差，其中僅有11%的全科醫(yī)生知曉使用抗骨質(zhì)疏松藥物的適應(yīng)癥，17%的醫(yī)生知曉O(shè)P確診依據(jù)及準則，18%醫(yī)生能知曉O(shè)P發(fā)病率及致病因素，遠低于對其他慢病相關(guān)專業(yè)知識的了解。即使在專科醫(yī)院中，管理層以及?？漆t(yī)生對骨質(zhì)疏松篩查的臨床標準和干預(yù)措施的有效性也未達成共識。目前，我國OP整體診治率較低，即便患者發(fā)生了脆性骨折，OP的診斷率也僅為66%左右，接受有效抗骨質(zhì)疏松藥物治療者仍低于25%[6]。社會各方面對于OP的不重視、不關(guān)注直接導(dǎo)致了該疾病的就診率低，致殘率和病死率高的嚴重后果。

3 綜合防治措施

3.1 加強社區(qū)骨質(zhì)疏松癥的篩查

大力加強社區(qū)OP篩查力度，盡早使OP高危人群及患者得到有效治療。雙能X線骨密度儀 (DXA) 是目前大型綜合醫(yī)院應(yīng)用最廣泛、最直接、最有效的篩查技術(shù)，但由于設(shè)備昂貴不能在社區(qū)廣泛應(yīng)用。因而，應(yīng)大力倡導(dǎo)全科醫(yī)生廣泛使用國際骨質(zhì)疏松基金會(IOF)骨質(zhì)疏松風(fēng)險一分鐘測試題、亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(OSTA)以及簡易骨折風(fēng)險評估工具(FRAX)作為對社區(qū)骨質(zhì)疏松高危人群的初篩工具。IOF骨質(zhì)疏松風(fēng)險一分鐘測試題簡單快速，便于實施，但不能用以O(shè)P的診斷，只能作為初步篩查疾病風(fēng)險的工具。OSTA指數(shù)計量工具中只包含年齡和體重兩個要素[7]，優(yōu)勢為操作簡便，成本較低，但因其特異性不高，故應(yīng)結(jié)合其他篩查方式如定量超聲檢測法(QUS)來評估骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險。這些方法適合在社區(qū)對骨質(zhì)疏松進行篩查，一旦發(fā)現(xiàn)高危人群，建議轉(zhuǎn)診到大型綜合醫(yī)院進一步明確診斷，可以提高OP的檢出率，預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生，把全科醫(yī)生的工作重點轉(zhuǎn)移到預(yù)防上，大大減少醫(yī)療費用的浪費，更好地符合基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，上下聯(lián)動，急慢分治的分級診療政策?；颊叽_診后再返回基層進行長期的隨訪管理。

3.2 加強健康教育

既往大多數(shù)人認為OP是人體衰老的正常機能反應(yīng)，但事實上它是可防、可治的。許多干預(yù)措施能降低患病率及骨折風(fēng)險，可用于一級和二級預(yù)防。這些策略包括攝入充分的鈣和維生素D，進行負重運動，戒煙限酒，避免跌倒等。

3.2.1 健康的飲食：骨質(zhì)疏松防治應(yīng)以均衡飲食為基礎(chǔ)，制定合理搭配的膳食計劃，保證充足的蛋白質(zhì)、維生素 D、維生素 K以及鈣、磷、鎂、銅、氟等礦物質(zhì)的攝入。無論是通過飲食還是以補充劑的形式，增加鈣和維生素D的攝入量，均被證明能夠引起骨密度(bone mineral density, BMD)的小幅增加[8]，促進骨骼健康。

3.2.2 合理的運動：一項隨機對照試驗的薈萃分析[9]得出，運動可防止老年人跌倒性骨折。對于骨質(zhì)疏松而言，適度運動可增強成骨細胞活性，增加骨內(nèi)血流量，改善肌肉的耐力及協(xié)調(diào)性，保障骨形成，增進骨健康。多方位的機械負荷運動，如負重鍛煉、有氧運動、平衡和協(xié)調(diào)訓(xùn)練，既可維持或增加椎體和髖部的平均骨密度值，又可減少骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險性[10]。關(guān)于老年人運動時間和頻率以及強度的選擇應(yīng)遵循個體化、循序漸進、持之以恒等原則[11]，采取適合自身的運動方式科學(xué)地防治OP。

3.2.3 規(guī)律的生活習(xí)慣：研究[12]證明，吸煙能夠降低年輕人的骨密度值，同時影響小腸對鈣的吸收，而且使老年骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險大幅提高。乙醇可影響成骨細胞的增殖與活性以及1,25-(OH)2D3合成，對肝臟造成危害以致于影響各種人體必需原料的合成。最近的數(shù)據(jù)[13]還顯示低維生素D水平和高死亡風(fēng)險之間存在相關(guān)性，這可能與患有嚴重基礎(chǔ)疾病和合并癥的老年人較少暴露于陽光有關(guān)。因為必要的戶外活動或日光浴可促進血液循環(huán)與新陳代謝，改善心肺功能，促進皮膚合成足量維生素D，增加腸鈣吸收來維持血清鈣水平。因此，必須要強調(diào)戒煙、限酒和充足的日照等健康和規(guī)律的生活習(xí)慣。

3.2.4 預(yù)防跌倒：Belinda等[14]發(fā)現(xiàn)跌倒能夠引起 50 % 椎骨骨折和 90 % 的髖骨骨折，調(diào)查[15]顯示，跌倒已成為美國老年人第6位的致死原因。長期適度的體育鍛煉能夠增進骨骼的堅硬性、增加骨密質(zhì)度，延遲和減輕骨質(zhì)退行性變化等一系列的良性改變，降低跌倒和骨折的風(fēng)險性。應(yīng)當積極為老年人營造安全的家居環(huán)境，比如明亮的光線、干凈的地面、適宜的家具擺放等。同時，積極評估老年人疑似神經(jīng)系統(tǒng)的問題，避免服用影響身體平衡的藥物，并建議有明顯骨折風(fēng)險的老人使用髖臼保護器等。

3.3 藥物治療

以下患者應(yīng)積極遵照醫(yī)囑合理用藥：通過DXA檢查已確診為OP的患者；出現(xiàn)身體某部位的脆性骨折患者；甚至在具有高骨折風(fēng)險的骨量減少人群中即可開始使用抗OP藥物。目前治療OP的藥物主要有雙膦酸鹽類、雌激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑 (SERM)、降鈣素類等。雙膦酸鹽被認為是OP的首選治療藥物，具有良好的耐受性。雌/孕激素通過減少骨丟失，從而增強骨質(zhì)量，是防治絕經(jīng)后OP的有效方法。SERM與雌激素受體結(jié)合，隨后激動或拮抗不同組織中的雌激素受體活性而發(fā)揮不同的生物學(xué)效應(yīng)[16]。并且大量的證據(jù)[17]表明，積極藥物治療可大幅降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險。降鈣素類例如鮭降鈣素對有明顯疼痛的OP患者有較好的治療作用。除此之外，還有合成類藥物如重組人甲狀旁腺素、鍶鹽等以及中藥。經(jīng)過長期臨床觀察，所有OP的治療方案均可降低OP的發(fā)病率及骨折和二次骨折的發(fā)生率。

圖1 骨質(zhì)疏松癥的綜合干預(yù)措施(DXA：雙能X線骨密度測定；IOF：指國際骨質(zhì)疏松基金會(IOF)骨質(zhì)疏松風(fēng)險一分鐘測試題；OSTA：亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具；FRAX：簡易骨折風(fēng)險評估工具；QUS：定量超聲檢測法；SERM：選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑)Fig.1 Comprehensive interventions for senile osteoporosis

4 小結(jié)

綜合防治(包括OP的篩查、健康教育和藥物治療)被證明能夠有效預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折和再次骨折的發(fā)生[18]。包括骨質(zhì)疏松在內(nèi)的慢病管理是當前全科醫(yī)生的重要任務(wù)，可以通過多種渠道的培訓(xùn)提高全科醫(yī)生的診治及認知能力。通過提高社區(qū)全科醫(yī)生對OP的關(guān)注，在早期進行社區(qū)OP高風(fēng)險人群的綜合干預(yù)，提高骨質(zhì)疏松癥患者健康信念和自身保健效能[19]。同時，全科醫(yī)生應(yīng)全力指導(dǎo)社區(qū)老年人樹立健康觀念，促使高危人群及患者得到有效防治，減輕給家庭和社會帶來的沉重負擔，節(jié)約衛(wèi)生資源，促進社區(qū)OP綜合防治模式的長足發(fā)展。