呂成國 楊勇 陳爽 孫宜保 梅偉

鄭州市骨科醫(yī)院微創(chuàng)脊柱科，河南 鄭州 450052

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折作為骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重的并發(fā)癥現(xiàn)已成為脊柱骨科臨床的常見病之一[1-2]，經(jīng)皮椎體成形或后凸成形術(shù)是目前臨床上普遍采用的治療術(shù)式[3-4]，具有即刻的止痛效果。但對于表現(xiàn)為脅肋部疼痛的骨質(zhì)疏松性胸椎椎體壓縮骨折患者來說，部分患者術(shù)后仍遺留脅肋部疼痛[5]。浮針作為祖國醫(yī)學(xué)針刺療法的一種，在治療痛證方面具有立竿見影的止痛效果[6]，但未見其在該病中的運用報道。筆者所在科室在經(jīng)皮椎體強化術(shù)治療的基礎(chǔ)上運用浮針療法，取得了滿意的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2014年1月至2017年6月在鄭州市骨科醫(yī)院微創(chuàng)脊柱科治療的23例患者，入組患者術(shù)前表現(xiàn)為脅肋部疼痛，術(shù)后24 h脅肋部疼痛仍不緩解，其中男性6例，女性17例，年齡為62～75歲。所有患者均為單椎體病變，T4椎體5例，T5椎體4例，T6椎體7例，T8椎體7例。病例診斷標(biāo)準(zhǔn)：執(zhí)行中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會2017年版《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》中骨質(zhì)疏松性脊柱骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[ 7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)且接受椎體強化手術(shù)治療者；②術(shù)前表現(xiàn)脅肋部疼痛且術(shù)后24 h脅肋部疼痛緩解欠佳者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往脊椎壓縮骨折接受椎體成形術(shù)史、既往有開胸手術(shù)史者；②繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥或骨量減少患者；③合并有內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；④合并有感染性或傳染性疾病者；⑤合并有三叉神經(jīng)痛、肋骨骨折、內(nèi)臟疾病等其它病變導(dǎo)致脅肋部疼痛者；⑥合并有認(rèn)知障礙者。本研究所有患者對治療及研究方案知情并簽訂同意書。

1.2 治療方法

所有骨折患者即刻絕對臥床，予以鈣劑聯(lián)合活性維生素D劑口服，排除手術(shù)禁忌，于入院2～3 d后行單個病椎PVP手術(shù)治療，注入骨水泥3～4 mL，術(shù)后絕對臥床24 h，佩戴腰圍后攙扶其下床行走。同時服用阿侖膦酸鈉片[萬特制藥(海南)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20083481]，10 mg/d，用藥8 周。入組患者接受浮針治療。針具：一次性浮針(南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司，蘇械注準(zhǔn)20152270832); 定位：取側(cè)臥位，標(biāo)記局部最痛點，旁開6 cm處為進(jìn)針點; 進(jìn)針：術(shù)者左手拇指與示指固定針刺點皮膚，右手持針柄行平刺法進(jìn)針，把持針柄左右掃散法行針，患者痛輕或消失后，拔除內(nèi)芯，留針于皮下24 h，隔日治療1次，連續(xù)3次為一療程。若局部無明顯壓痛點，于下肢膽經(jīng)、膀胱經(jīng)、胃經(jīng)尋找最痛點，旁開6 cm處逆經(jīng)進(jìn)針，手法同前。

1.3 療效觀察

運用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評價患者疼痛緩解情況、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評價患者日?；顒庸δ芨纳魄闆r。ODI共有10項[8]，每項分值0～5分，其中0分表示無任何功能障礙，5分表示功能障礙最明顯?？偡?～20分為優(yōu)，21～40分為良，≥41為差。疼痛程度評定采用視覺模擬評分(VAS)法[9]。評分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者自覺疼痛程度在0～10分之間打分，0分為正常，沒有疼痛;1～3分為輕度疼痛，可以忍受，不影響日?；顒? 4～6分為中度疼痛，影響睡眠，尚能忍受; 7～10分為重度疼痛，難以忍受。記錄病例篩選入組時和治療后第1天、3個月、12個月的VAS及ODI數(shù)據(jù)，所有VAS及ODI測量由指定的兩位脊柱骨科醫(yī)生獨自完成,取均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料和等級資料采用卡方分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，同組治療前后計量資料比較采用配對樣本Ρ檢驗，相同時間點組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，P=0.05為顯著性檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

所有患者均完成連續(xù)3次的浮針治療，均未發(fā)生針刺后血腫、血氣胸等胸腔臟器損傷的并發(fā)癥，測評VAS分值由7.1±0.8(治療前)分別下降為3.2±0.6(治療后1 d)、2.8±0.7(治療后3個月)、3.1±0.8(治療后12個月)，與治療前比較，治療后VAS分值均顯著性降低(P<0.05); 測評ODI值分別為42.6±2.3(治療前)、27.9±4.2(治療后1 d)、23.2±8.3(治療后3個月)、28.2±1.3(治療后12個月)，與治療前比較，術(shù)后ODI值均顯著性下降(P<0.05)。具體見表1。

指標(biāo)治療前治療后1天治療后3個月治療后12個月VAS評分7.1±0.83.2±0.6*2.8±0.7*3.1±0.8*ODI評分42.6±2.327.9±4.2*23.2±8.3*28.2±1.3*

注：與入組時數(shù)據(jù)相比，*P<0.05。

3 討論

隨著老年性骨質(zhì)疏松癥患者逐漸增多，椎體壓縮骨折作為其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，現(xiàn)已成為骨科臨床常見病。流行病學(xué)調(diào)查[10]顯示，女性患者的發(fā)病率約為男性的2倍，達(dá)1.53%，整體人口的發(fā)病率約為1.23%，我國人口的患病率據(jù)初步統(tǒng)計為16.32%。聯(lián)合藥物抗骨質(zhì)疏松的椎體強化手術(shù)治療因其具有較好的臨床止痛療效、較好的手術(shù)耐受性以及術(shù)后能早期下地進(jìn)而有效減少甚至避免并發(fā)癥的產(chǎn)生，從而被廣泛地運用于該病的治療。

臨床中發(fā)現(xiàn)，胸椎椎體壓縮骨折患者多表現(xiàn)為胸背部疼痛，部分伴隨脅肋部疼痛[11]，伴有肋間神經(jīng)刺激癥狀，疼痛沿著肋間隙呈帶狀往一側(cè)甚至兩側(cè)胸部放射[12]，或者叩擊局部椎體時誘發(fā)肋間神經(jīng)刺激癥狀，也有部分患者出現(xiàn)腹部脹痛感等。骨質(zhì)疏松性胸椎壓縮骨折后脅肋部疼痛的機(jī)制目前尚不明確，大多認(rèn)為是胸椎神經(jīng)根刺激所致的肋間神經(jīng)放射痛[13]，呈帶狀往胸、腹部位放射，與軀體感覺神經(jīng)支配的皮節(jié)對應(yīng)，感覺清楚、定位明確。椎體壓縮后，其高度降低，椎間孔變窄，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)錯位，甚至引起肋間隙解剖空間異常，對局部神經(jīng)造成激惹。骨折端的微動，反復(fù)刺激肋間神經(jīng)出現(xiàn)疼痛癥狀。也有研究[14]認(rèn)為椎間孔外韌帶附著于胸椎神經(jīng)根，并保護(hù)神經(jīng)根，骨折后局部的韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌肉等穩(wěn)定因素在一定程度上受到破壞及削弱，繼而出現(xiàn)力學(xué)失衡。出現(xiàn)局部微小移位，而肋間神經(jīng)受到刺激出現(xiàn)疼痛。臨床上也有一部分影像學(xué)檢查無神經(jīng)受壓可能的骨折患者仍出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛，據(jù)此有研究[15]認(rèn)為是骨折后脊柱源性牽涉痛所致，骨膜及終板異?；顒蛹肮钦鄣奈訉Πń桓猩窠?jīng)在內(nèi)的神經(jīng)末梢產(chǎn)生刺激，引起臨床上性質(zhì)為彌散、定位模糊的疼痛。大部分患者通過聯(lián)合藥物的椎體強化手術(shù)治療后臨床療效滿意，有部分患者術(shù)后脅肋部疼痛緩解不明顯，嚴(yán)重影響手術(shù)療效及患者的生活治療，需及時有效處理。

臨床上治療多采用鎮(zhèn)痛藥物、營養(yǎng)神經(jīng)藥物對癥治療，也有運用小針刀聯(lián)合整脊手法治療以疏通切開剝離粘連[16]，萬成福等[5]認(rèn)為射頻熱凝治療能夠顯著緩解疼痛，改善患者生活質(zhì)量，并具有個體化調(diào)節(jié)溫度、定位精確、微創(chuàng)安全、避免疤痕、可重復(fù)治療等優(yōu)點，在CT引導(dǎo)下操作靶點精確并能降低并發(fā)癥的發(fā)生，但費用較高。肋間疼痛屬于祖國醫(yī)學(xué)“痛證”“脅痛”范疇，有明顯骨折及手術(shù)史致血脈不暢、經(jīng)絡(luò)閉阻，不通則通，手術(shù)引起機(jī)體氣血丟失，氣不行血，血脈閉阻，故見疼痛拘急。浮針療法[17-18]是對祖國針灸治療方法的進(jìn)一步發(fā)展運用，是對傳統(tǒng)皮部理論、近治原理，以痛為腧、內(nèi)經(jīng)刺法的發(fā)揚光大，保留針刺灸的臨床特效，同時具有操作簡單，無不良反應(yīng)，見效快捷持久，適應(yīng)癥廣等優(yōu)點，在鎮(zhèn)痛方面具有立竿見影的療效。其操作時特別強調(diào)掃散動作，即進(jìn)針完畢后完成針體左右搖擺如扇形之動作，有無掃散動作及掃散完成的好壞，直接關(guān)系到療效的好壞。其現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)理多與疏松結(jié)締組織液晶態(tài)理論、引徠效應(yīng)、肌筋膜學(xué)說、再灌注活動等理論有關(guān)。前期研究[19]認(rèn)為浮針療法可以有效治療腰椎間盤突出癥椎間孔鏡術(shù)后殘余神經(jīng)癥狀，可以減輕病痛對患者造成的心理壓力，實現(xiàn)患者術(shù)后早期康復(fù)。本研究組發(fā)現(xiàn)浮針同樣能改善患者術(shù)后肋間痛，減輕患者臨床疼痛，幫助患者早日回歸社會活動。同時操作簡單，安全性較高，與針刀及射頻電凝相比具有操作簡單、安全性好、費用低廉等優(yōu)點，取得較好的臨床療效。

本研究表明，臨床上恰當(dāng)運用浮針能顯著減輕患者術(shù)后肋間疼痛癥狀，操作安全方便，費用低廉，有助于患者的早日康復(fù)。同時需進(jìn)一步探明胸椎椎體強化術(shù)后肋間痛緩解不明顯的原因，以便在今后臨床中更好的為患者解除病痛。