趙鵬 李華英 蔣銀芬

（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室 江蘇 蘇州 215000）

1.一般資料

患者，女，48歲，漢族，因“下腹痛二天，發(fā)熱一天”急診入院，B超示左附件異常，T 38.3℃。入院后予美林降溫，法克、優(yōu)諾安二聯(lián)抗炎，行‘腹腔鏡下盆腔粘連松解+腹腔鏡下左附件切除術(shù)+腹腔鏡下右側(cè)輸卵管切除術(shù)’。術(shù)畢患者突發(fā)血壓降低，心率增快，立置CVC及ABP，并予血管活性藥維持血壓等搶救并轉(zhuǎn)入AICU。轉(zhuǎn)入診斷為休克、急性心衰、急性腎衰。

患者入AICU時(shí)，意識(shí)昏迷，雙瞳散大，呼吸循環(huán)不穩(wěn)定。尿量為0，予床邊CRRT。入科4h予置入主動(dòng)脈球囊反搏。入科6h時(shí)患者SPO283%,ABP63/21mmHg，乳酸50.5。入科15h腹腔引流1000ml淡血性液體，共攝入液體8700ml，其中MAP3u，血漿1000ml，人血白蛋白100g，丙種球蛋白20g，甲強(qiáng)龍500mg，尿量500ml，液體正性平衡，入超5700ml。

入科第二天雙瞳5.0mm，皮膚出現(xiàn)散在紅斑。第三天雙下肢及左臀部左腰部皮膚出現(xiàn)散在水泡，水泡破潰，大量黃色滲液。入科第四天肝酶指標(biāo)高，全身腫脹明顯，且雙下肢大面積張力性水皰。第五天右下肢皮膚顏色較深面積約3×5cm，該側(cè)肌力為0。入科14天予氣管切開。第17天予右下肢發(fā)黑皮膚切開清創(chuàng)行VAC引流。第30天仍床邊CRRT中，后轉(zhuǎn)出。

2.護(hù)理

2.1 密切監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑

患者病情危重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。若血乳酸濃度＞3.8mmol/L，生存率僅有33%[1-2]。本病例中患者入ICU時(shí)乳酸20.6，最高值為50.5。轉(zhuǎn)入當(dāng)晚體溫較低，血溫僅33度，亦有研究認(rèn)為低溫是機(jī)體的保護(hù)機(jī)制[3-4]。有研究證實(shí)感染性休克時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇去甲腎[5-6]。然兒該患者對(duì)去甲以及其他血管活性藥物不敏感，大劑量維持下ABP僅維持在63/21mmHg左右水平，經(jīng)過(guò)一夜液體復(fù)蘇后才略有改善。

金博煥[7]對(duì)30例膿毒癥休克患者護(hù)理體會(huì)中總結(jié)了胰島素泵控降糖經(jīng)驗(yàn)，但本病例在轉(zhuǎn)入搶救中反復(fù)出現(xiàn)了低血糖癥狀。另外患者在搶救過(guò)程中出現(xiàn)過(guò)抽搐，會(huì)診醫(yī)生懷疑為誘發(fā)癲癇，在蘇醒后患者出現(xiàn)下肢活動(dòng)受限，關(guān)于重癥相關(guān)原發(fā)顱腦損傷，有學(xué)者[8]認(rèn)為或許未來(lái)無(wú)創(chuàng)腦氧監(jiān)測(cè)可以解決部分問(wèn)題。

有研究認(rèn)為左西孟旦相較于多巴酚丁胺更有助于腎功改善，本次病例中兩者聯(lián)合使用[9]。但患者在我院期間腎功未完全改善，一直持續(xù)床邊CRRT中。

圖1 入科第三天患者腿部皮膚

圖2 入科第十三天患者臀部皮膚

2.2 皮膚護(hù)理

入科第二天患者皮膚出現(xiàn)散在紅斑，第三天患者雙下肢以及左臀部出現(xiàn)大量水皰（見圖1），并且破潰后有大量黃色滲液。會(huì)診后普遍認(rèn)為是張力性水皰，與患者循環(huán)差，毛細(xì)血管通透性改變相關(guān)，提高膠體滲透壓，維持循環(huán)情況下利尿，補(bǔ)充白蛋白，減輕組織間隙水腫。雖然有很多大水皰自己破潰滲液，當(dāng)班醫(yī)生要求盡量不要弄破防止感染，而會(huì)診醫(yī)生則建議用無(wú)菌針尖刺破。我們的護(hù)理是避免受壓，雙下肢處墊水枕，已經(jīng)破潰的予凡士林紗布覆蓋，噴涂匯涵術(shù)泰后下墊柔軟棉紗與尿墊，并及時(shí)更換，盡量保持干燥，后期予涂抹易孚凝膠，水皰于第五有所收斂，未有再增大與增多。第十三天有結(jié)痂趨勢(shì)（見圖2），但未痊愈。且右下肢皮膚發(fā)黑一直未好轉(zhuǎn)，并且最終在上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了截肢。

2.3 胃腸道及營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

相關(guān)研究[11]已證實(shí)大黃可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，本患者早期使用大黃通便后，予相關(guān)營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)均提供，且定期邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診。

3.小結(jié)

本病例為術(shù)后嚴(yán)重休克，主要考慮與感染相關(guān)，但并未確診何種原因所致，高度懷疑為膿毒癥休克合并多器官功能障礙，據(jù)統(tǒng)計(jì)全球每年有3150萬(wàn)人患膿毒癥，死亡人數(shù)高達(dá)530萬(wàn)[12-15]。

患者入科后予液體復(fù)蘇、血管活性藥物、抗感染、呼吸支持、營(yíng)養(yǎng)支持、生命體征監(jiān)護(hù)、保暖、PICCO監(jiān)測(cè)、床邊CRRT、IABP等，從存活與意識(shí)角度而言患者救治成功，從保持臟器功能完整角度而言，我們不夠成功。盡管早期就發(fā)現(xiàn)了皮膚問(wèn)題，特別是右下肢局部皮膚發(fā)黑，但最終患者在上級(jí)醫(yī)院截肢。

縮略詞

CVC∶Central Venous Catheter 中心靜脈導(dǎo)管。

ABP∶ Arterial Blood Pressure 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。

CRRT∶ Continuous Renal RePlacement TheraPy 連續(xù)腎臟替代療法。

PICCO∶ Pulse Indicator Continuous Cardiac OutPut 脈搏輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)。

IABP∶ Intra-aortic Balloon PumP 主動(dòng)脈球囊反搏。