周毅 王偉 劉杰 盧啟海 姚遠 楊劍文 陳翔 陳悅康

（廣西科技大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院泌尿外科 廣西 柳州 545060）

前列腺癌是男性高發(fā)的惡性腫瘤，具有較高病死率。本病早期無特異性癥狀，大多患者待確診時已出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，成為轉(zhuǎn)移性前列腺癌。臨床對轉(zhuǎn)移性前列腺癌主要采用去勢治療的方法，但部分患者療效不佳，可在去勢治療后12～33個月內(nèi)可發(fā)展為轉(zhuǎn)移性去勢抵抗前列腺癌（CRPC）。因此，需要進一步確認CRPC的病理學(xué)變化，以為臨床后續(xù)治療提供依據(jù)。二次穿刺活檢獲得病理組織能準確分辨前列腺癌成分變化，是一種可靠的檢查方式[1]。本研究進一步分析二次前列腺穿刺活檢在CRPC中的臨床應(yīng)用意義，現(xiàn)具體匯報如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月-2016年10月在我院腫瘤科治療的90例轉(zhuǎn)移性前列腺癌并行去勢治療無效后診斷為CRPC患者的一般資料。年齡54～79歲，平均年齡（66.4±5.7）歲，前列腺體積（57.34±7.12）cm3；所有患者均經(jīng)前列腺穿刺活檢確診為轉(zhuǎn)移性前列腺癌，穿刺針數(shù)（9.36±1.63）針，行去勢治療，治療后間隔18～25個月，之后連續(xù)三次檢測前列腺特異抗原（PSA）升高，血清睪酮＜50ng/ml，確診為CRPC，經(jīng)會陰超聲引導(dǎo)下行二次前列腺穿刺活檢，穿刺針數(shù)（9.61±1.67）針；排除泌尿系統(tǒng)感染、合并嚴重肛腸疾病者；比較兩次穿刺活檢的方法、穿刺針數(shù)等無顯著差異，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均行會陰超聲引導(dǎo)下二次前列腺穿刺活檢，取膀胱截石位，推開陰囊，對會陰區(qū)用1%利多卡因局部麻醉，對前列腺外周帶、前列腺中央帶進行穿刺，可疑病變部位加穿1～2針，總共穿刺8～14針。病理標本用10%甲醛液固定，石蠟包埋，行4μm連續(xù)切片，HE染色、免疫組化染色處理。免疫組化按SP法對P504S和P63雙標記染色，并行Ki67染色。采用高壓煮沸的枸櫞酸緩沖液（PH6.0，10mmol/L）進行抗原修復(fù)。P504S陽性則確診為前列腺癌，P63陽性確診為膀胱尿路上皮癌。病理切片前后兩次均由相同的2名泌尿病理醫(yī)生獨立完成，病理分級根據(jù)1992年Gleason修訂的評分及分級標準，診斷依據(jù)EPstein標準[2]。

1.3 觀察指標

對首次穿刺和二次穿刺后1周均行PSA、前列腺特異性抗原密度（PSAD）、前列腺特異性抗原移形帶密度（PSATZ）檢查，抽取清晨空腹靜脈血2ml，分離血清，使用電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及電化學(xué)發(fā)光法、采用配套試劑檢測。二次穿刺后根據(jù)病理結(jié)果分為合并IDC-P組和未合并IDC-P組，再次檢測PSA、PSAD及PSATZ水平，評估病情嚴重程度。

1.4 判定標準

化療后癥狀改善，軟組織及骨轉(zhuǎn)移灶變小，PSA水平較化療前降低，但≤50%[3]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 首次穿刺及二次穿刺的PSA、PSAD及PSATZ水平比較

二次穿刺時PSA、PSAD、PSATZ 水平顯著高于首次穿刺（P＜0.05），見表1。

表1 首次穿刺及二次穿刺的PSA、PSAD及PSATZ水平比較（±s，ng/ml）

表1 首次穿刺及二次穿刺的PSA、PSAD及PSATZ水平比較（±s，ng/ml）

注：兩組各項指標相比，P＜0.05。

項目例數(shù)PSAPSADPSATZ首次穿刺9014.26±2.350.26±0.400.65±0.89二次穿刺9017.37±2.690.44±0.471.00±1.02

2.2 合并IDC-P組和未合并IDC-P組的PSA、PSAD及PSATZ水平比較，合并IDC-P組的PSA、PSAD、PSATZ水平顯著高于未合并IDC-P組（P＜0.05），見表2。

表2 合并IDC-P組和未合并IDC-P組的PSA、PSAD及PSATZ水平比較（ng/ml，±s）

表2 合并IDC-P組和未合并IDC-P組的PSA、PSAD及PSATZ水平比較（ng/ml，±s）

注：兩組各項指標相比，P＜0.05。

項目例數(shù)PSAPSADPSATZ合并IDC-P組6419.43±3.160.58±0.521.28±1.01未合并IDC-P組2615.28±2.620.31±0.390.72±0.80

2.3 治療預(yù)后

所有患者均獲得1～2年隨訪，均在確診為CRPC后進行化療，合并IDC-P組中有治療反應(yīng)13例，治療反應(yīng)率為20.31%（13/64）、病死12例，病死率為18.75%（12/64）；未合并IDC-P組中有治療反應(yīng)16例，治療反應(yīng)率為61.54%（16/26）、病死2例，病死率為7.69%（2/26）；兩組間差差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3.討論

前列腺穿刺活檢是診斷轉(zhuǎn)移性前列腺癌的重要手段。CRPC患者可能存在腫瘤病理變化，需要行二次前列腺穿刺活檢，加以明確診斷。臨床研究發(fā)現(xiàn)，CRPC患者合并IDC-P成分的腫瘤進展時間較未合并IDC-P更短，病情進展迅速，與治療及預(yù)后有密切關(guān)系。IDC-P是一種非典型癌細胞增殖，能夠保留腺體結(jié)構(gòu)，但增殖細胞越過整個導(dǎo)管和腺泡腔生長，IDC-P的出現(xiàn)提示前列腺癌已進展至晚期[4]。同時，IDC-P對去勢治療的反應(yīng)較低，這也與病情進展有關(guān)。因此，了解CRPC成分變化，對指導(dǎo)臨床的治療和判斷預(yù)后至關(guān)重要。首次前列腺穿刺后應(yīng)持續(xù)監(jiān)測PSA及其相關(guān)指標變化，當(dāng)去勢治療無效，且PSA持續(xù)升高，再行二次穿刺，這樣能提高穿刺診斷率，降低患者痛苦[5]。本研究結(jié)果顯示，二次穿刺的PSA、PSAD及PSATZ水平顯著高于首次穿刺，且合并IDC-P的PSA、PSAD及PSATZ水平顯著高于未合并IDC-P。充分說明二次穿刺時PSA及相關(guān)指標呈高表達，而在合并IDC-P的患者中這些指標更高，反映了前列腺癌成分的變化。

綜上所述，二次前列腺穿刺活檢在CRPC中有重要的臨床意義，有助于臨床及時發(fā)現(xiàn)IDC-P，指導(dǎo)臨床治療及評估預(yù)后。