張敏 汪春新(通訊作者) 陸國(guó)平 李輝 許義俠 陳小坤

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)醫(yī)院檢驗(yàn)科 安徽 阜陽(yáng) 236000）

大腸埃希菌（E.coli）是人類和大多數(shù)溫血?jiǎng)游锬c道中的正常菌群，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)可成為條件致病菌，可引起患者腹瀉、肺炎、尿路感染、血流感染等[1]。近年來(lái)，由于抗菌藥物的不合理使用，導(dǎo)致大量耐藥菌株的出現(xiàn)，嚴(yán)重影響到抗菌藥物的治療效果。熟悉其分布規(guī)律及抗菌藥物的敏感性，有助于臨床早期制定治療方案。

1.資料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源

收集我院2017年7月-2018年7月門診及住院患者（同一患者剔除重復(fù)標(biāo)本）的各種臨床標(biāo)本，參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第4版對(duì)送檢標(biāo)本進(jìn)行分離培養(yǎng)，選擇經(jīng)鑒定為大腸埃希菌的299份標(biāo)本作為研究對(duì)象。

1.2 藥敏紙片及培養(yǎng)基

抗菌藥物紙片購(gòu)于賽默飛爾科技（中國(guó)）儀器有限公司，培養(yǎng)基采用M-H瓊脂培養(yǎng)基購(gòu)于江門市凱林貿(mào)易有限公司。

1.3 儀器與試劑

采用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK-2comPact檢測(cè)系統(tǒng)，全自動(dòng)藥敏試驗(yàn)卡片VITEK AST-GN13為VITEK-2comPact檢測(cè)系統(tǒng)配套產(chǎn)品(法國(guó)生物梅里埃公司)。

1.4 質(zhì)控菌株

大腸埃希菌ATCC25922，購(gòu)于衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心，對(duì)藥敏試驗(yàn)每周進(jìn)行一次質(zhì)控。

2.結(jié)果

2.1 ELBLs檢出率

299例大腸埃希菌共檢出ELBLs菌200株，檢出率為66.89%。

2.2 不同標(biāo)本分布

299株大腸埃希菌中，尿液、血液、痰液共檢出210株，占70.23%。各類標(biāo)本檢出株數(shù)及構(gòu)成比見表1。

表1 299株大腸埃希菌在不同標(biāo)本中的分布情況

2.3 標(biāo)本各病區(qū)分布

泌尿外科、骨科、普外科檢出率排在前三位，各科室檢出率及構(gòu)成比，見表2。

表2 299種大腸埃希菌在各病區(qū)的分布情況

2.4 藥敏結(jié)果，見表3。

表3 299株大腸埃希菌對(duì)16種抗生素的敏感性結(jié)果[n(%)]

3.討論

本文分析結(jié)果顯示，299株大腸埃希菌尿液中檢出129株（占43.14%），居于首位。這與裴凌燕報(bào)道一致，大腸埃希菌是尿路感染最常見的病原菌[2]。研究表明，尿致病性大腸埃希菌的致病性與其黏附能力有關(guān)，大腸埃希菌表面的菌毛和傘狀物可與尿路上皮細(xì)胞牢固結(jié)合，使輸尿管蠕動(dòng)減弱并擴(kuò)張，尿液不容易沖走細(xì)菌[3]。其次，尿路上皮細(xì)胞表面的甘露醇受體對(duì)大腸埃希菌有較強(qiáng)的吸附力[4]。另外，尿路梗阻，尿潴留、尿不盡等病因?qū)е履蛞涸隗w內(nèi)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，有利于致病菌生長(zhǎng)繁殖，釋放毒素，最終引起感染。在本次分析中與孫永謙報(bào)道[5]不同的是，血液標(biāo)本大腸埃希菌的檢出率超過(guò)了呼吸道標(biāo)本。這可能與此次研究標(biāo)本數(shù)量有限，醫(yī)院剛成立各方面還不夠成熟及地區(qū)差異有關(guān)。

通過(guò)對(duì)本院大腸埃希菌的耐藥性數(shù)據(jù)分析可知，亞胺培南和美羅培南的耐藥率最低，耐藥性均為0.33%。其耐藥性最低，與該抗生素主要作為嚴(yán)重感染時(shí)的最后一道防線，臨床使用率低有關(guān)。青霉素類耐藥性最高，高達(dá)90.30%，這與某些文獻(xiàn)報(bào)道相近[6]。環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率均達(dá)到了60%以上。喹諾酮類抗生素屬于人工合成抗生素，自問(wèn)世以來(lái)，因其抗菌譜廣，抗菌力強(qiáng)，組織濃度高，與其他常用抗菌藥無(wú)交叉耐藥性，被廣泛應(yīng)用于臨床，導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生了耐藥性。氨基糖苷類抗生素慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星耐藥性差別很大，分別為49.16%、23.75%、5.69%，究其原因可能與化學(xué)結(jié)構(gòu)經(jīng)過(guò)改造有所不同、細(xì)菌攜帶了不同的氨基糖苷類修飾酶以及臨床使用有關(guān)[7]。因?yàn)榘被擒疹愃幬?，具有腎毒性、耳毒性，臨床需要謹(jǐn)慎使用。哌拉西林/他唑巴坦和氨芐西林/舒巴坦都屬于β-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑，從表3中，可以看出其耐藥性差別很大，說(shuō)明β-內(nèi)酰胺酶抑制劑依然存在耐藥問(wèn)題。頭孢替坦，耐藥性小于5%，有良好的藥物敏感性，可作為感染的次選藥物。呋喃妥因在血液中的濃度較低，尿中濃度較高，在本院建議為尿路系統(tǒng)用藥，因此耐藥率較低。第三代頭孢類抗生素頭孢他啶、頭孢曲松，單環(huán)類抗生素氨曲南以及磺胺類抗生素復(fù)方新諾明耐藥率達(dá)到了40%～70%，耐藥情況相當(dāng)嚴(yán)重。

大腸埃希菌耐藥機(jī)制有多種,產(chǎn)ESBLs是其最主要的耐藥機(jī)制。表1中，大腸埃希菌產(chǎn)ELBLs檢出率 為66.89%，高于汪璐等研究結(jié)果[8]。ELBLs其特點(diǎn)是可以水解青霉素類、頭孢菌素類和單環(huán)類抗生素[9]。據(jù)臨床報(bào)道，一部分產(chǎn)ESBLs菌株，可以同時(shí)攜帶氨基糖苷類、磺胺類、氟喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥基因，菌株可以呈現(xiàn)多重耐藥及交叉耐藥[10]。ESBLs是由質(zhì)粒介導(dǎo)，能夠通過(guò)多種形式（結(jié)合、轉(zhuǎn)化和傳導(dǎo)等）把ESBLs陽(yáng)性耐藥基因傳遞給同種和異種ESBLs陰性菌，可以造成多重耐藥、耐藥菌廣泛傳播甚至爆發(fā)[11],這給臨床治療造成很大困難。ESBLs菌對(duì)頭孢菌素類天然耐藥，若確認(rèn)ESBLs存在，即使體外敏感，也應(yīng)報(bào)告為耐藥。筆者發(fā)現(xiàn)一些住院病人剛住院時(shí)分離培養(yǎng)出的病原菌對(duì)各種抗生素敏感性很好，但經(jīng)過(guò)對(duì)其不斷送來(lái)的標(biāo)本多次分離培養(yǎng)，開始出現(xiàn)逐漸耐藥現(xiàn)象。這應(yīng)當(dāng)引起臨床的警惕，因?yàn)獒t(yī)院同一病區(qū)長(zhǎng)期使用同一類型抗生素，使病原菌產(chǎn)生了耐藥性。這需要醫(yī)院各病區(qū)采用策略性換藥，輪換使用抗菌藥物，減少或延緩耐藥菌的產(chǎn)生。ESBLs不水解碳青霉烯類抗生素，因其抗菌譜最廣，抗菌活性最強(qiáng)，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定以及毒性低等特點(diǎn)，已經(jīng)成為嚴(yán)重成為嚴(yán)重細(xì)菌感染的最主要的抗菌藥物之一。碳青霉烯類抗菌藥物是治療產(chǎn)ESBLs菌最敏感的藥物，但由于ESBLs檢出率逐年升高，其越來(lái)越被廣泛的使用，導(dǎo)致耐碳青霉烯類細(xì)菌產(chǎn)生。

近年來(lái)，已陸續(xù)有對(duì)亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗生素耐藥的大腸埃希菌報(bào)道[12]，本院也檢出了一例。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥機(jī)制主要有三種：(1)青霉素結(jié)合蛋白對(duì)碳青霉烯類抗生素親和力的改變；(2)膜孔蛋白表達(dá)質(zhì)和（或）量的缺失導(dǎo)致抗菌藥物攝取下降，同時(shí)合并β內(nèi)酰胺酶（AmPC酶和ESBL酶）；(3)產(chǎn)碳青霉烯酶[13]。其中最重要的產(chǎn)碳青霉烯酶，碳青霉烯酶耐藥基因能夠水平轉(zhuǎn)移，在不同菌種之間散播。因此臨床必須合理使用抗菌藥物，同時(shí)加強(qiáng)衛(wèi)生管理，防止耐藥菌的產(chǎn)生。

綜上，大腸埃希菌臨床用藥逐漸局限，ESBLs菌高檢出率不容樂(lè)觀，耐藥情況非常嚴(yán)峻，呈現(xiàn)多重耐藥及交叉耐藥的現(xiàn)象。因此臨床上應(yīng)做好大腸埃希菌的耐藥性檢測(cè)工作，并結(jié)合患者的實(shí)際情況合理為其選用抗菌藥物，減少耐藥菌的產(chǎn)生和傳播，同時(shí)應(yīng)做好消毒和隔離工作。