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        小劑量地佐辛用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)復(fù)蘇質(zhì)量的影響

        2019-05-22 01:26:58黃雪梅馮海霞
        實(shí)用藥物與臨床 2019年4期
        關(guān)鍵詞:低劑量置換術(shù)髖關(guān)節(jié)

        黃雪梅,杜 娟,馮海霞

        0 引言

        術(shù)后疼痛為臨床常見的傷害性疼痛,影響患者術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后自控鎮(zhèn)痛為臨床最常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法,其中以患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(Patient controlled intravenous analgesia,PCIA)最常見,其將鎮(zhèn)痛泵直接與靜脈連接,藥物經(jīng)血液被身體吸收,起效迅速,效果可靠,但對(duì)全身的影響大,不良反應(yīng)多。阿片類藥物在PCIA中應(yīng)用廣泛,如芬太尼等,具有確切的鎮(zhèn)痛效果,但其可導(dǎo)致惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留等不良反應(yīng)。故如何在PCIA基礎(chǔ)上減少藥物不良反應(yīng)一直是臨床研究熱點(diǎn)[1]。地佐辛為新型人工合成的混合型阿片受體激動(dòng)-拮抗藥,鎮(zhèn)痛效果確切,與芬太尼等阿片類藥物相比呼吸抑制低,不良反應(yīng)少。目前,地佐辛的常用劑量包括0.4 mg/kg 與0.8 mg/kg,李桂芹等[2]研究顯示,0.8 mg/kg的地佐辛用于術(shù)后PCIA,可使全麻開胸術(shù)患者獲得滿意術(shù)后鎮(zhèn)痛;劉樹群等[3]研究表明,0.4 mg/kg的地佐辛用于腹腔鏡子宮次全切或全切術(shù)術(shù)后PCIA,同樣收效良好,地佐辛使用量的爭議可能與患者、手術(shù)類型及配伍用藥等的不同有關(guān)。為探討地佐辛在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后PCIA中的最佳應(yīng)用劑量,本研究將小劑量與大劑量地佐辛的效果進(jìn)行對(duì)照,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①行擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者;②ASA分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí);③術(shù)前肝腎功能檢查與心電圖檢查正常;④體重45~75 kg;⑤術(shù)前呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定;⑥術(shù)前意識(shí)清楚,無機(jī)械性腸梗阻與顱內(nèi)高壓;⑦患者對(duì)研究知情并簽署知情同意書。

        1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有手術(shù)與麻醉史者;②有吸毒經(jīng)歷、藥物成癮和耐藥史者;③凝血功能異常者;④對(duì)使用藥物過敏者;⑤伴精神疾患者。

        1.3 一般資料 選取本院2017年1月至2018年5月收治的88例行擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行前瞻性研究,按隨機(jī)數(shù)表法分為低劑量組與高劑量組,各44例。兩組一般資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

        1.4 麻醉方法 兩組均采取椎管內(nèi)麻醉:進(jìn)入手術(shù)室后,開放外周靜脈,常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓(BP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。局麻下行橈動(dòng)脈穿刺連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓,術(shù)前不用抗膽堿藥。于L3~4間隙行腰硬聯(lián)合阻滯,7~10 mg 的0.5%布比卡因控制于T10平面以下,結(jié)合麻醉平面考慮是否追加硬膜外腔用藥。鼻導(dǎo)管吸氧,維持SpO2>95%。手術(shù)結(jié)束前兩組均予靜脈注射2 mg托烷司瓊。術(shù)后鎮(zhèn)痛:0.375%的羅哌卡因切口浸潤+PCIA。其中低劑量組PCIA配方:地佐辛0.4 mg/kg+昂丹司瓊4 mg+地塞米松10 mg+生理鹽水稀釋至100 ml;高劑量組 PCIA配方:地佐辛0.8 mg/kg+昂丹司瓊4 mg+地塞米松10 mg+生理鹽水稀釋至100 ml。鎮(zhèn)痛泵規(guī)格100 ml,速度2 ml/h,自控劑量0.5 ml/次,鎖定時(shí)間15 min。

        1.5 觀察指標(biāo)

        1.5.1 術(shù)后疼痛 兩組均記錄術(shù)后2、4、8、24、48 h時(shí)的疼痛程度[4]。采用視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Score,VAS)[5]進(jìn)行評(píng)估:0分為無痛;1~3分為輕微疼痛,患者可忍受;4~6分為中度疼痛,影響睡眠,需使用止痛藥;7~10分為重度疼痛,疼痛難忍。

        1.5.2 鎮(zhèn)靜效果 采用Ramsay評(píng)分[6]評(píng)估兩組患者術(shù)后2、8、24、48 h時(shí)的鎮(zhèn)靜情況,1 分:煩躁不鎮(zhèn)靜;2~4 分:鎮(zhèn)靜滿意;5~6分:鎮(zhèn)靜過度。

        1.5.3 舒適度 采用舒適度評(píng)分(Bruggrmann Comfort Scale,BCS)[7]評(píng)估兩組患者術(shù)后2、8、24、48 h時(shí)的舒適度。0分:持續(xù)疼痛;1分:安靜時(shí)無痛,深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重;2分:平臥安靜時(shí)無痛,深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛;3分:深呼吸時(shí)無痛。

        1.5.4 不良反應(yīng) 記錄兩組麻醉恢復(fù)期間不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括尿潴留、頭暈、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等。呼吸抑制:患者進(jìn)入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室后的呼吸功能指標(biāo)達(dá)以下任意一項(xiàng):①潮氣量≤5 ml/kg或低于基礎(chǔ)值的25%;②SpO2<90%;③呼吸頻率≤8次/min;④PET(CO2)≥50 mmHg;⑤呼吸停止時(shí)間超過15 s。比較兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率。

        2 結(jié)果

        2.1 術(shù)后疼痛 兩組術(shù)后的疼痛VAS評(píng)分均隨時(shí)間推移逐漸降低,術(shù)后8、24、48 h疼痛VAS評(píng)分與術(shù)后2 h時(shí)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后不同時(shí)刻的疼痛VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

        表1 兩組患者一般資料比較(例,%)

        2.2 鎮(zhèn)靜效果 兩組術(shù)后2~48 h的Ramsay評(píng)分約為1.5~3.5分,鎮(zhèn)靜效果基本滿意。兩組不同時(shí)刻的Ramsay評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

        2.3 舒適度 兩組術(shù)后2~48 h的BCS評(píng)分均在2分以上,舒適度較高。兩組不同時(shí)刻的BCS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

        2.4 不良反應(yīng) 低劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率為11.36%,低于高劑量組29.54%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

        3 討論

        3.1 髖關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛發(fā)生機(jī)制 疼痛是因組織損傷或繼發(fā)組織損傷引起的一種非愉快體驗(yàn),髖關(guān)節(jié)手術(shù)創(chuàng)傷可激活外周和內(nèi)臟傷害性感受器,致感受器閾值降低,引起痛覺過敏,產(chǎn)生不同程度軀體疼痛、牽涉痛,患者往往難以忍受[8]。術(shù)后鎮(zhèn)痛成為手術(shù)患者的研究重點(diǎn)。

        3.2 地佐辛的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果 本研究在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛中分別應(yīng)用大劑量與小劑量地佐辛,結(jié)果顯示,兩組術(shù)后的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果均相當(dāng),術(shù)后2~48 h的疼痛VAS評(píng)分均在4分以下,Ramsay評(píng)分約為1.5~3.5分,BCS評(píng)分在2分以上,提示兩種方案均可滿足患者術(shù)后鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜需要,舒適度較高。激動(dòng)μ受體主要對(duì)脊髓以上鎮(zhèn)痛,但易引起呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)[9]。激動(dòng)κ受體主要對(duì)脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜,呼吸抑制輕。δ受體與焦慮和心血管興奮有關(guān)。地佐辛為苯嗎啡烷類衍生物,屬于混合型阿片受體激動(dòng)-拮抗劑,主要依賴激動(dòng)κ受體與拮抗μ受體進(jìn)行鎮(zhèn)痛,作用較強(qiáng),與嗎啡相當(dāng),且兼具鎮(zhèn)靜作用,鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長且不產(chǎn)生依賴[10-11]。

        表2 兩組術(shù)后不同時(shí)刻疼痛VAS評(píng)分比較(分)

        注:與術(shù)后2 h比較,*P<0.05

        表3 兩組術(shù)后不同時(shí)刻的Ramsay評(píng)分比較(分)

        注:與術(shù)后2 h比較,*P<0.05

        表4 兩組術(shù)后不同時(shí)刻的BCS評(píng)分比較(分)

        注:與術(shù)后2 h比較,*P<0.05

        表5 兩組麻醉恢復(fù)期間不良反應(yīng)比較(例,%)

        注:*Fisher確切概率法

        3.3 不同劑量地佐辛的不良反應(yīng)比較 人體傳導(dǎo)神經(jīng)上分布的阿片受體有3種類型(μ、δ、κ),主要分布在疼痛傳導(dǎo)區(qū)[12]。地佐辛中含有κ受體與μ受體,通過激動(dòng)κ受體產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及輕微呼吸抑制作用;同時(shí)其還可拮抗易產(chǎn)生呼吸抑制的μ受體,故其呼吸抑制發(fā)生率一般較低[13]。本研究中,低劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率11.36%,低于高劑量組29.54%,提示小劑量應(yīng)用可進(jìn)一步減少地佐辛的不良反應(yīng),安全性更高。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí),血中地佐辛穩(wěn)態(tài)血藥濃度需>5~9 ng/ml時(shí)才可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果;而當(dāng)平均峰濃度達(dá)45 ng/ml時(shí)會(huì)引起不良反應(yīng)[14]。故如何在確保鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)減少不良反應(yīng)成為重要問題。筆者認(rèn)為,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PCIA采用0.4 mg/kg與0.8 mg/kg的地佐辛,均可使穩(wěn)態(tài)血藥濃度保持在5~9 ng/ml以上,故兩組患者均收獲理想鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果。而低劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率較低,可能與低劑量應(yīng)用地佐辛更利于其血藥濃度保持在45 ng/ml以下有關(guān)。有研究提出,地佐辛對(duì)循環(huán)也會(huì)有微小抑制,大劑量使用可能引起低血壓[15]。本研究中,兩組患者的劑量選擇均未超過臨床推薦水平,故兩組患者中均未見低血壓發(fā)生。值得注意的是,術(shù)后疼痛的發(fā)生往往是包含多種生物化學(xué)和解剖學(xué)通路活化所介導(dǎo)的綜合過程,單一模式雖可滿足鎮(zhèn)痛需求,但也存在局限之處。加之患者本身存在個(gè)體差異,故臨床上可嘗試與其他模式鎮(zhèn)痛相結(jié)合[16-17]。本研究中兩組均采取羅哌卡因切口浸潤+PCIA的多模式鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛效果良好,與相關(guān)研究相符。

        綜上所述,地佐辛是一種不良反應(yīng)少的鎮(zhèn)痛藥物,小劑量(0.4 mg/kg)地佐辛用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PCIA中可滿足患者鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜需求,且不良反應(yīng)相對(duì)減少,是更理想的鎮(zhèn)痛方案,值得推廣。

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