黃雪梅，杜 娟，馮海霞

0 引言

術(shù)后疼痛為臨床常見的傷害性疼痛，影響患者術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后自控鎮(zhèn)痛為臨床最常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，其中以患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(Patient controlled intravenous analgesia，PCIA)最常見，其將鎮(zhèn)痛泵直接與靜脈連接，藥物經(jīng)血液被身體吸收，起效迅速，效果可靠，但對全身的影響大，不良反應(yīng)多。阿片類藥物在PCIA中應(yīng)用廣泛，如芬太尼等，具有確切的鎮(zhèn)痛效果，但其可導(dǎo)致惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留等不良反應(yīng)。故如何在PCIA基礎(chǔ)上減少藥物不良反應(yīng)一直是臨床研究熱點[1]。地佐辛為新型人工合成的混合型阿片受體激動-拮抗藥，鎮(zhèn)痛效果確切，與芬太尼等阿片類藥物相比呼吸抑制低，不良反應(yīng)少。目前，地佐辛的常用劑量包括0.4 mg/kg 與0.8 mg/kg，李桂芹等[2]研究顯示，0.8 mg/kg的地佐辛用于術(shù)后PCIA，可使全麻開胸術(shù)患者獲得滿意術(shù)后鎮(zhèn)痛；劉樹群等[3]研究表明，0.4 mg/kg的地佐辛用于腹腔鏡子宮次全切或全切術(shù)術(shù)后PCIA，同樣收效良好，地佐辛使用量的爭議可能與患者、手術(shù)類型及配伍用藥等的不同有關(guān)。為探討地佐辛在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后PCIA中的最佳應(yīng)用劑量，本研究將小劑量與大劑量地佐辛的效果進行對照，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準 ①行擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；②ASA分級為Ⅰ、Ⅱ級；③術(shù)前肝腎功能檢查與心電圖檢查正常；④體重45～75 kg；⑤術(shù)前呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定；⑥術(shù)前意識清楚，無機械性腸梗阻與顱內(nèi)高壓；⑦患者對研究知情并簽署知情同意書。

1.2 排除標準 ①有手術(shù)與麻醉史者；②有吸毒經(jīng)歷、藥物成癮和耐藥史者；③凝血功能異常者；④對使用藥物過敏者；⑤伴精神疾患者。

1.3 一般資料 選取本院2017年1月至2018年5月收治的88例行擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進行前瞻性研究，按隨機數(shù)表法分為低劑量組與高劑量組，各44例。兩組一般資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.4 麻醉方法 兩組均采取椎管內(nèi)麻醉：進入手術(shù)室后，開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(BP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。局麻下行橈動脈穿刺連續(xù)監(jiān)測動脈壓，術(shù)前不用抗膽堿藥。于L3～4間隙行腰硬聯(lián)合阻滯，7～10 mg 的0.5%布比卡因控制于T10平面以下，結(jié)合麻醉平面考慮是否追加硬膜外腔用藥。鼻導(dǎo)管吸氧，維持SpO2>95%。手術(shù)結(jié)束前兩組均予靜脈注射2 mg托烷司瓊。術(shù)后鎮(zhèn)痛：0.375%的羅哌卡因切口浸潤+PCIA。其中低劑量組PCIA配方：地佐辛0.4 mg/kg+昂丹司瓊4 mg+地塞米松10 mg+生理鹽水稀釋至100 ml；高劑量組 PCIA配方：地佐辛0.8 mg/kg+昂丹司瓊4 mg+地塞米松10 mg+生理鹽水稀釋至100 ml。鎮(zhèn)痛泵規(guī)格100 ml，速度2 ml/h，自控劑量0.5 ml/次，鎖定時間15 min。

1.5 觀察指標

1.5.1 術(shù)后疼痛 兩組均記錄術(shù)后2、4、8、24、48 h時的疼痛程度[4]。采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Score，VAS)[5]進行評估：0分為無痛；1～3分為輕微疼痛，患者可忍受；4～6分為中度疼痛，影響睡眠，需使用止痛藥；7～10分為重度疼痛，疼痛難忍。

1.5.2 鎮(zhèn)靜效果 采用Ramsay評分[6]評估兩組患者術(shù)后2、8、24、48 h時的鎮(zhèn)靜情況，1 分：煩躁不鎮(zhèn)靜；2～4 分：鎮(zhèn)靜滿意；5～6分：鎮(zhèn)靜過度。

1.5.3 舒適度 采用舒適度評分(Bruggrmann Comfort Scale，BCS)[7]評估兩組患者術(shù)后2、8、24、48 h時的舒適度。0分：持續(xù)疼痛；1分：安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重；2分：平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3分：深呼吸時無痛。

1.5.4 不良反應(yīng) 記錄兩組麻醉恢復(fù)期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括尿潴留、頭暈、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等。呼吸抑制：患者進入麻醉后監(jiān)測治療室后的呼吸功能指標達以下任意一項：①潮氣量≤5 ml/kg或低于基礎(chǔ)值的25%；②SpO2<90%；③呼吸頻率≤8次/min；④PET(CO2)≥50 mmHg；⑤呼吸停止時間超過15 s。比較兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后疼痛 兩組術(shù)后的疼痛VAS評分均隨時間推移逐漸降低，術(shù)后8、24、48 h疼痛VAS評分與術(shù)后2 h時比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后不同時刻的疼痛VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較(例，%)

2.2 鎮(zhèn)靜效果 兩組術(shù)后2～48 h的Ramsay評分約為1.5～3.5分，鎮(zhèn)靜效果基本滿意。兩組不同時刻的Ramsay評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3 舒適度 兩組術(shù)后2～48 h的BCS評分均在2分以上，舒適度較高。兩組不同時刻的BCS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.4 不良反應(yīng) 低劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率為11.36%，低于高劑量組29.54%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

3 討論

3.1 髖關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛發(fā)生機制 疼痛是因組織損傷或繼發(fā)組織損傷引起的一種非愉快體驗，髖關(guān)節(jié)手術(shù)創(chuàng)傷可激活外周和內(nèi)臟傷害性感受器，致感受器閾值降低，引起痛覺過敏，產(chǎn)生不同程度軀體疼痛、牽涉痛，患者往往難以忍受[8]。術(shù)后鎮(zhèn)痛成為手術(shù)患者的研究重點。

3.2 地佐辛的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果 本研究在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛中分別應(yīng)用大劑量與小劑量地佐辛，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果均相當，術(shù)后2～48 h的疼痛VAS評分均在4分以下，Ramsay評分約為1.5～3.5分，BCS評分在2分以上，提示兩種方案均可滿足患者術(shù)后鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜需要，舒適度較高。激動μ受體主要對脊髓以上鎮(zhèn)痛，但易引起呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)[9]。激動κ受體主要對脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，呼吸抑制輕。δ受體與焦慮和心血管興奮有關(guān)。地佐辛為苯嗎啡烷類衍生物，屬于混合型阿片受體激動-拮抗劑，主要依賴激動κ受體與拮抗μ受體進行鎮(zhèn)痛，作用較強，與嗎啡相當，且兼具鎮(zhèn)靜作用，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長且不產(chǎn)生依賴[10-11]。

表2 兩組術(shù)后不同時刻疼痛VAS評分比較(分)

注：與術(shù)后2 h比較，*P<0.05

表3 兩組術(shù)后不同時刻的Ramsay評分比較(分)

注：與術(shù)后2 h比較，*P<0.05

表4 兩組術(shù)后不同時刻的BCS評分比較(分)

注：與術(shù)后2 h比較，*P<0.05

表5 兩組麻醉恢復(fù)期間不良反應(yīng)比較(例，%)

注：*Fisher確切概率法

3.3 不同劑量地佐辛的不良反應(yīng)比較 人體傳導(dǎo)神經(jīng)上分布的阿片受體有3種類型(μ、δ、κ)，主要分布在疼痛傳導(dǎo)區(qū)[12]。地佐辛中含有κ受體與μ受體，通過激動κ受體產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及輕微呼吸抑制作用；同時其還可拮抗易產(chǎn)生呼吸抑制的μ受體，故其呼吸抑制發(fā)生率一般較低[13]。本研究中，低劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率11.36%，低于高劑量組29.54%，提示小劑量應(yīng)用可進一步減少地佐辛的不良反應(yīng)，安全性更高。動物實驗證實，血中地佐辛穩(wěn)態(tài)血藥濃度需>5～9 ng/ml時才可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果；而當平均峰濃度達45 ng/ml時會引起不良反應(yīng)[14]。故如何在確保鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果的同時減少不良反應(yīng)成為重要問題。筆者認為，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PCIA采用0.4 mg/kg與0.8 mg/kg的地佐辛，均可使穩(wěn)態(tài)血藥濃度保持在5～9 ng/ml以上，故兩組患者均收獲理想鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果。而低劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率較低，可能與低劑量應(yīng)用地佐辛更利于其血藥濃度保持在45 ng/ml以下有關(guān)。有研究提出，地佐辛對循環(huán)也會有微小抑制，大劑量使用可能引起低血壓[15]。本研究中，兩組患者的劑量選擇均未超過臨床推薦水平，故兩組患者中均未見低血壓發(fā)生。值得注意的是，術(shù)后疼痛的發(fā)生往往是包含多種生物化學(xué)和解剖學(xué)通路活化所介導(dǎo)的綜合過程，單一模式雖可滿足鎮(zhèn)痛需求，但也存在局限之處。加之患者本身存在個體差異，故臨床上可嘗試與其他模式鎮(zhèn)痛相結(jié)合[16-17]。本研究中兩組均采取羅哌卡因切口浸潤+PCIA的多模式鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果良好，與相關(guān)研究相符。

綜上所述，地佐辛是一種不良反應(yīng)少的鎮(zhèn)痛藥物，小劑量(0.4 mg/kg)地佐辛用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PCIA中可滿足患者鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜需求，且不良反應(yīng)相對減少，是更理想的鎮(zhèn)痛方案，值得推廣。