周 奕 彭錦燕 黎雪麗

廣東省東莞市東城醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東東莞 523000

剖宮產(chǎn)是臨床處理難產(chǎn)的一類重要方法，能夠保證難產(chǎn)母嬰的健康，改善分娩結(jié)局。近些年因為剖宮產(chǎn)技術(shù)的提升，產(chǎn)婦不愿意忍受疼痛，越來越多的產(chǎn)婦傾向于選擇剖宮產(chǎn)，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)在分娩中所占的比重越來越高[1-2]。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式具體有兩種，一種是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)，一種是選擇性再次剖宮產(chǎn)（ERCS）。由于產(chǎn)婦體質(zhì)不同、適應(yīng)證不同、技術(shù)設(shè)備水平存在差異，所以剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的成功率在60%～80%不等，同時發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道試產(chǎn)后發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險不足1%，不過這一風(fēng)險會較選擇性再次剖宮產(chǎn)稍高。研究顯示，有剖宮產(chǎn)史的孕婦進行完全性產(chǎn)前評估，在排除風(fēng)險的基礎(chǔ)上，是可以選擇陰道試產(chǎn)的，并且認為經(jīng)陰道分娩成功的患者可以明顯減少剖宮產(chǎn)[3-4]。本研究以我院2016年8月～2018年7月50例瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩患者及50例足月經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦為對象，具體分析瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的臨床效果及安全性。

表1 兩組第一、第二、第三及總產(chǎn)程比較（x ± s，h）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年8月～2018年7月中的50例瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩患者為觀察組，選取同期足月經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦50例為對照組。觀察組平均年齡（32.3±5.4）歲，平均孕周（39.524±1.165）周；對照組平均年齡（27.6±5.1）歲，平均孕周（39.591±1.234）周。觀察組全部患者接受輔助檢查顯示子宮下段延續(xù)性良好，不存在缺陷瘢痕，瘢痕部位不存在胎盤附著；距離上次剖宮產(chǎn)時間在2年或更高。對照組均為單胎妊娠，經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦，不存在子宮手術(shù)史；研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且經(jīng)患者知情同意。兩組產(chǎn)婦孕周、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

孕37周時檢查顯示下段子宮壁厚度＞3.5mm，回聲層次連續(xù)性好，愈合良好，保證符合經(jīng)陰道試產(chǎn)指證后進行陰道試產(chǎn)，指征包括不存在剖宮產(chǎn)指征；子宮瘢痕愈合良好；超聲檢查胎兒預(yù)計體質(zhì)量＜3.5kg，孕婦宮高+腹圍＞144cm，胎兒雙頂徑＜9.5cm；與前次剖宮產(chǎn)間隔時間＞2年。試產(chǎn)中如出現(xiàn)產(chǎn)程進度緩慢、胎兒窘迫、先兆子宮破裂等情況，馬上轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)方式分娩。

1.3 觀察指標

收集患者詳細臨床資料進行對照分析，包括兩組產(chǎn)程時間：總產(chǎn)程、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程的時間；兩組分娩相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括子宮破裂、產(chǎn)后出血、胎盤粘連、新生兒Apgar評分；兩組新生兒窒息發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)程時間比較

觀察組總產(chǎn)程、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組分娩出血量及新生兒5分鐘Apgar評分比較

觀察組、對照組分娩時出血量差異不明顯，兩組新生兒5分鐘Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組分娩時出血量、新生兒5分鐘Apgar評分比較（x ± s）

2.3 兩組產(chǎn)后出血率比較

觀察組產(chǎn)后出血率為6.00%，對照組產(chǎn)后出血率為4.00%，兩組產(chǎn)后出血率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)后出血率比較

2.4 兩組分娩并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組胎盤粘連、子宮破裂、新生兒窒息發(fā)生率均略高于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組分娩并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

瘢痕子宮指的是子宮內(nèi)膜、子宮肌層、漿膜層其中一層或者層由于不同原因受到創(chuàng)傷而形成瘢痕的子宮[5]。宮角部妊娠手術(shù)史、既往剖宮產(chǎn)史、子宮破裂史、子宮肌瘤剔除術(shù)史、子宮畸形矯治術(shù)史、子宮穿孔史等都是導(dǎo)致瘢痕子宮出現(xiàn)的影響因素，其中剖宮產(chǎn)史是出現(xiàn)率最高，也是最主要的影響因素[6]。

剖宮產(chǎn)是臨床處理難產(chǎn)問題的重要方法，且能夠保證母嬰生命安全，減少母嬰死亡率，在20世紀80年代，剖宮產(chǎn)率低于5%，而且直到1990年，剖宮產(chǎn)率也沒有超過10%。在1990年之后的20年間，剖宮產(chǎn)率逐漸升高到50%左右[7]。2016年開始，我國開放了二胎政策，使得大部分處于育齡期的女性都選擇再次妊娠，但是隨之而來的也顯示了其他問題，具體體現(xiàn)為既往為剖宮產(chǎn)的患者再次妊娠后分娩方式的選擇。因為上一次接受剖宮產(chǎn)妊娠，所以醫(yī)生會擔(dān)心陰道分娩可能誘發(fā)子宮破裂，所以大多數(shù)出現(xiàn)瘢痕子宮再次妊娠的患者都會繼續(xù)通過剖宮產(chǎn)完成妊娠終止，這樣使得剖宮產(chǎn)率更為提高[8-9]。

當(dāng)前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮是產(chǎn)科剖宮產(chǎn)進行的最重要原因，這一比重達到20%以上[10]。所以，怎樣減低瘢痕子宮剖宮產(chǎn)率，是當(dāng)前各個方面都非常關(guān)注的問題。當(dāng)前由于科學(xué)技術(shù)水平的不斷提升，逐漸更多的學(xué)者認為一次剖宮產(chǎn)、次次剖宮產(chǎn)這一理念具有不當(dāng)性，提出了剖宮產(chǎn)術(shù)后行陰道分娩這一新理念，不過因為子宮下段存在手術(shù)瘢痕，在再次妊娠實施陰道分娩期間可能出現(xiàn)瘢痕破裂，如出現(xiàn)瘢痕破裂，會嚴重影響患者及技術(shù)的身心狀態(tài)，也會明顯增加其經(jīng)濟負擔(dān)[11-12]。另外還會明顯增加子宮破裂發(fā)生的可能，明顯增加圍產(chǎn)期的發(fā)病率，對剖宮產(chǎn)后陰道分娩的舒適性、安全性產(chǎn)生影響[13]。

為了提升瘢痕子宮陰道分娩成功率，應(yīng)該嚴格掌握適應(yīng)證，包括前一次剖宮產(chǎn)手術(shù)與這一次妊娠的時間間隔在2年甚至更高；已經(jīng)不存在前一次剖宮產(chǎn)的原因，本次妊娠不存在剖宮產(chǎn)指征；前一次手術(shù)切口不處于子宮體部，呈現(xiàn)良好愈合，不存在并發(fā)癥；本次妊娠預(yù)計胎兒重量不超過3500g，且發(fā)育方面不存在異常；產(chǎn)科檢查各項結(jié)果均合格，胎頭入盆，胎位以及胎心均良好；子宮下段有良好延續(xù)性，不存在缺陷瘢痕[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總產(chǎn)程、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組、對照組分娩時出血量以及新生兒5分鐘Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩不會影響產(chǎn)程進展，且不會明顯增加分娩中的出血量，不會增加新生兒窒息的可能。本研究觀察組產(chǎn)后出血率為6.00%，與對照組產(chǎn)后出血率4.00%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩不會增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險性。觀察組胎盤粘連、子宮破裂、新生兒窒息發(fā)生率分別為8.00%、2.00%、4.00%，略高于對照組4.00%、0、2.00%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），表明瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩不會明顯增加母嬰不良結(jié)局的發(fā)生，不會明顯影響分娩安全性。通過總結(jié)關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩可行性的研究，認為可提升瘢痕子宮陰道分娩成功率的條件包括以下：前一次剖宮產(chǎn)手術(shù)與這一次妊娠的時間間隔在2年甚至更高；已經(jīng)不存在前一次剖宮產(chǎn)的原因，本次妊娠不存在剖宮產(chǎn)指征；前一次手術(shù)切口不處于子宮體部，呈現(xiàn)良好愈合，不存在并發(fā)癥；本次妊娠預(yù)計胎兒重量不超過3500g，且發(fā)育方面不存在異常；產(chǎn)科檢查各項結(jié)果均合格，胎頭入盆，胎位以及胎心均良好；子宮下段有良好延續(xù)性，不存在缺陷瘢痕；提前告知產(chǎn)婦本次陰道分娩可能存在的不良結(jié)局，提前告知產(chǎn)婦及家屬子宮破裂出現(xiàn)的可能，爭取產(chǎn)婦及家屬的知情同意。

綜上所述，瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩具有可行性，且分娩安全性能夠保證，因此只要患者符合試產(chǎn)條件，應(yīng)該進行充分的試產(chǎn)，以減少剖宮產(chǎn)率，提升母嬰安全。