胡曉強

糖尿病的影響深入患者的每一個毛孔，除了上面提到的并發(fā)癥，糖尿病還會影響患者的消化系統(tǒng)，形成糖尿病性腸道病變。人類的消化系統(tǒng)，除了大家熟知的小腸、結(jié)腸、食管、胃等管狀結(jié)構(gòu)，還有一個十分重要的組成部分，即神經(jīng)系統(tǒng)。腸道的神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細胞構(gòu)成復(fù)雜的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，分布于消化道管壁，調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)的日常T作，同時還與中樞神經(jīng)系統(tǒng)等有密切廣泛的雙向聯(lián)系。

糖尿病如何影響消化系統(tǒng)腸道神經(jīng)系統(tǒng)的正常工作有賴于健康的做環(huán)境，糖尿病則會干擾破壞這個做環(huán)境，損壞做環(huán)境的重要組成部分——微血管。神經(jīng)組織和人體別的組織有所不同，只能利用血糖作為能量來源，對體內(nèi)血糖濃度的要求也格外嚴(yán)。如果糖尿病患者持續(xù)或間斷高血糖，就會危害神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生所謂的“葡萄糖毒性”，結(jié)果就是大家經(jīng)常談起的糖尿病性周圍神經(jīng)病變以及糖尿病性中樞神經(jīng)病變。其實，同樣的事情也會發(fā)生在腸道，腸道的神經(jīng)系統(tǒng)也會因糖尿病而產(chǎn)生病變。具體原因比較復(fù)雜，可能與炎癥、氧化應(yīng)激有密切關(guān)系。高血糖導(dǎo)致腸道神經(jīng)細胞的退化，甚至變性壞死。與健康人相比，糖尿病患者腸道神經(jīng)元的數(shù)量減少，同時影響腸道平滑肌，結(jié)構(gòu)的改變難免干擾消化道正常發(fā)揮其功能。

腸道神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)膠質(zhì)細胞除了提供結(jié)構(gòu)上的支持，還介導(dǎo)腸道神經(jīng)元與其他種類細胞的聯(lián)系，例如腸道內(nèi)分泌細胞、上皮細胞，以及血管，構(gòu)成多個環(huán)路，保證各種神經(jīng)信號的雙向傳輸。因為腸道直接與食物及食物殘渣相接觸，這些外界的抗原容易誘發(fā)免疫反應(yīng)，所以這些神經(jīng)膠質(zhì)細胞在抑制免疫反應(yīng)、抗炎、保護神經(jīng)元等方面有著重要作用。在正常情況下，神經(jīng)膠質(zhì)細胞會分泌各種保護性因子，促進腸道神經(jīng)元的分化、遷徙，保護神經(jīng)元不受高血糖的危害。糖尿病患者神經(jīng)膠質(zhì)細胞的丟失，導(dǎo)致保護神經(jīng)系統(tǒng)因子的分泌減少，腸道功能受損。

糖尿病損害腸道神經(jīng)系統(tǒng)，影響消化系統(tǒng)的正常運動及分泌，整個消化系統(tǒng)都會受到影響。63%的糖尿病患者食道功能受損，高于糖尿病性胃輕癱的比例。食道功能受損的后果是胃食管返流，這是一種比較折磨人的疾患。目前對于胃輕癱研究的更多一些。據(jù)估計，5%的1型糖尿病患者和1%的2型糖尿病患者患病10年之后并發(fā)胃輕癱。胃輕癱患者可能稍做吃點東西就飽了，餐后飽腹感持續(xù)很久，甚至惡心、嘔吐、腹痛，進而體重減輕。不同的糖尿病患者因為病程長短不同、血糖控制有好有壞等原因，表現(xiàn)會大不一樣。急性高血糖會減緩胃排空，增加飽腹感。胃排空異常打亂了食物在消化道行進的正常程序，血糖更加起伏不定，服藥時的藥代動力學(xué)也異于常人。這些癥狀可能會深深困擾著患者，有時不得不住院治療。腸道神經(jīng)病變可能導(dǎo)致便秘、腹瀉、大便失禁，要比常人多兩倍以上。血糖控制越差，問題越嚴(yán)重，發(fā)病率可能會有4倍的差別。

腸道神經(jīng)病變怎么治療糖尿病導(dǎo)致的腸道神經(jīng)病變目前尚無法治愈。目前的治療目標(biāo)僅限于減緩疾病的進展，減輕癥狀，控制并發(fā)癥，盡可能恢復(fù)功能。預(yù)防和延緩神經(jīng)病變的關(guān)鍵點是控制好血糖。在綜合考慮患者的年齡、病程、整體健康狀況的基礎(chǔ)上，積極控制血糖可以明確改善患者癥狀。調(diào)整飲食、生活方式是改善血糖控制的基礎(chǔ)。病情需要時，積極的胰島素泵治療可以改善血糖控制。有胃輕癱的患者需要注意一點，餐前的胰島素宜改為餐后，并酌情減量。

近年來，隨著技術(shù)的進步，市場上已經(jīng)開始銷售實時的動態(tài)血糖監(jiān)測產(chǎn)品，價格上部分人尚能接受。這項技術(shù)能夠詳盡監(jiān)測血糖，有的放矢地即時調(diào)整降糖治療，減少血糖波動，優(yōu)化血糖控制，有助于保護腸道神經(jīng)細胞。

胃輕癱患者首先要注意調(diào)整飲食，低脂、低纖維、少食多餐有助于胃排空，需要的話可以額外補充一些蛋白質(zhì)。臨床上胃動力藥物可以改善患者癥狀，但是未必能改善胃的蠕動，長期服用后的副作用更是令人憂慮，所以一般僅限于短期服用。曾經(jīng)有回顧性研究認(rèn)為三環(huán)類抗抑郁藥可用于糖尿病慢性嘔吐患者，胃動力藥療效不佳的患者可以謹(jǐn)慎服用。但嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇笠?guī)模研究未能進一步證實這個結(jié)論。有人采用胃鏡去研究胃輕癱患者的胃，推測幽門痙攣可能與患者的癥狀和胃排空延遲有關(guān)。于是通過胃鏡在幽門部位注射肉毒桿菌毒素，確實有效，但是維持的時間太短。還有的人在幽門放支架，或在此處做個小的切開手術(shù)，都僅僅限于研究階段，不實用。同外批準(zhǔn)了一種胃的電刺激治療，用于頑同的糖尿病胃輕癱患者，在改善惡心、嘔吐方面療效明顯，特別是嘔吐，在非對照研究中有效率在60%以上;不過在對照研究中沒有這么高的有效率。極其頑同的胃輕癱患者可以考慮胃全切或次全切治療，但是一定要慎之又慎，因為這個治療措施基本上處于探索階段。

對于腹瀉患者，首先應(yīng)排除其他疾病，例如感染、炎癥性腸病、乳糜瀉、胰腺外分泌功能不足等。補充纖維素可能會有益，但是也可能會惡化胃輕癱的癥狀。針對慢性腹瀉，目前認(rèn)為洛哌丁胺安全有效。如果是便秘，一般采用傳統(tǒng)的通便劑。

糖尿病消化系統(tǒng)病變患者的癥狀應(yīng)該與迷走神經(jīng)病變有關(guān)，于是有人推測調(diào)節(jié)神經(jīng)功能的治療能夠改善消化道功能。多項研究發(fā)現(xiàn)這個辦法確實有效，能減輕惡心、嘔吐，但是目前尚缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?、有說服力的研究，故未在臨床推廣。

糖尿病性腸道神經(jīng)的病變可以導(dǎo)致腹痛，這也是一個棘手的問題。首先需要判斷有沒有其他致病原因，例如焦慮、抑郁等精神問題，若有則應(yīng)優(yōu)先治療精神問題。因為腹痛的原因可能在于腸道神經(jīng)系統(tǒng)的病變，所以給予病人作用于神經(jīng)系統(tǒng)的治療腹痛的藥物，效果會更好，例如三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性血清素再攝取抑制劑、血清素及去甲。腎上腺素再攝取雙重抑制劑，如加巴噴丁、普瑞巴林等。多數(shù)情況下此類腹痛繼發(fā)于腸道菌群失調(diào)、便秘或其他一過性問題，處理好這些問題即可治療腹痛。另外，腹痛也可能是藥物副作用的結(jié)果，如果患者因為某些原因服用鴉片類藥物，要注意這類考慮到藥物可以導(dǎo)致腸道功能失調(diào)和腹痛。

總之，糖尿病患者消化道癥狀很常見，例如功能失調(diào)、腹痛等。針對糖尿病導(dǎo)致的消化道病變，既往主要關(guān)注于胃輕癱和上消化道癥狀。不過越來越多的證據(jù)表明，糖尿病可以導(dǎo)致全消化道神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能遭受損害，影響消化道神經(jīng)系統(tǒng)與身體其他部位的信息交流。神經(jīng)系統(tǒng)受損后，連帶出現(xiàn)生化、免疫、炎癥反應(yīng)方面的異常，多種因素交織，影響內(nèi)環(huán)境，相關(guān)細胞不能正常存活，神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常，消化系統(tǒng)的運動及功能均受影響。這些認(rèn)識上的提高，可能有助于該類疾病的早期診斷和針對性治療。目前這方面的治療宜注重個體化，全面了解病情，深入分析后制定切合患者實際狀況的治療方案。