庹兵兵 李 瑋 徐德民 任宇飛

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心 武漢 430030)

1 引言

多重耐藥菌(Multiple Drug Resistant Organism，MDROs)在醫(yī)院的感染形勢(shì)日益嚴(yán)峻，如何有效阻斷MDROs傳播已引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注，原衛(wèi)生部辦公廳于2011年印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》[1]。以華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院為例，盡管十分重視多重耐藥菌患者的管理，制定集束化防控措施，落實(shí)床邊隔離[2]，但近期在手術(shù)室、醫(yī)技科室等高?？剖业沫h(huán)境中都發(fā)現(xiàn)存在MDROs的情況。醫(yī)院積極實(shí)施多學(xué)科協(xié)作理念，成立MDROs感染控制管理小組，由主管副院長、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、檢驗(yàn)科和院內(nèi)感染管理科等多個(gè)重點(diǎn)部門的負(fù)責(zé)人組成，除日常預(yù)防和控制外，希望借助信息化手段建立多學(xué)科協(xié)作操作平臺(tái)，進(jìn)一步提高全院臨床科室和醫(yī)技科室的MDROs防控水平以及院內(nèi)感染管理科的精準(zhǔn)化監(jiān)管水平。

2 系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計(jì)

2.1 構(gòu)建思路

借助閉環(huán)管理手段實(shí)現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作平臺(tái)對(duì)MDROs患者從細(xì)菌檢出、通知、隔離、治療、復(fù)查到解除隔離的全程通知和管理，覆蓋臨床科室醫(yī)護(hù)人員、手術(shù)室和醫(yī)技科室等高危科室所用的信息系統(tǒng)，以加強(qiáng)多重耐藥菌的多學(xué)科協(xié)同防控，監(jiān)督各項(xiàng)防控措施落實(shí)情況，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化監(jiān)管。

2.2 系統(tǒng)架構(gòu)(圖1)

圖1 多重耐藥菌感染控制的多學(xué)科協(xié)作信息平臺(tái)架構(gòu)

基于集成平臺(tái)，充分利用現(xiàn)有信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)電子病歷(Electronic Medical Records，EMR)、檢驗(yàn)信息系統(tǒng)(Laboratory Information System，LIS)、移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)、預(yù)約系統(tǒng)以及超聲系統(tǒng)等醫(yī)技科室系統(tǒng)之間以信息推送的模式進(jìn)行實(shí)時(shí)交互，同時(shí)輔以少量改造，使得醫(yī)、護(hù)、技等醫(yī)療工作人員在現(xiàn)有熟悉的系統(tǒng)工作站基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)多重耐藥菌的多學(xué)科協(xié)同防控。平臺(tái)串聯(lián)多個(gè)相互獨(dú)立、技術(shù)架構(gòu)不同的業(yè)務(wù)系統(tǒng)，將數(shù)據(jù)以HL7通信標(biāo)準(zhǔn)格式進(jìn)行交換和傳遞[3]并匯總到院感管理系統(tǒng)中進(jìn)行事后監(jiān)管。

3 系統(tǒng)功能設(shè)計(jì)

3.1 多學(xué)科協(xié)作

多重耐藥菌防控管理的核心是對(duì)攜帶陽性或感染陽性患者住院診療過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括醫(yī)生開具細(xì)菌篩查申請(qǐng)或藥敏申請(qǐng)、護(hù)士采樣、化驗(yàn)、隔離、檢查、治療、解除隔離的全過程實(shí)行信息化管理，全過程可提醒、監(jiān)管、追溯、統(tǒng)計(jì)分析。多學(xué)科協(xié)作MDROs患者管理工作流程，見圖2。一是檢驗(yàn)科監(jiān)測(cè)多重耐藥菌。檢驗(yàn)科在檢驗(yàn)系統(tǒng)中設(shè)立需要監(jiān)測(cè)的細(xì)菌種類，制定多重耐藥判別標(biāo)準(zhǔn)，檢驗(yàn)系統(tǒng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)識(shí)別標(biāo)記，減少人為判別帶來的誤差率。二是MDROs檢出報(bào)告。檢驗(yàn)系統(tǒng)檢測(cè)樣本檢出MDROs陽性時(shí)在第一時(shí)間以危機(jī)值報(bào)告的形式進(jìn)行通知，告知醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技科室、醫(yī)技管理部門等相關(guān)人員，菌類名稱以及耐藥的種類、名稱等信息。三是微生物報(bào)告單。檢驗(yàn)信息系統(tǒng)生成報(bào)告單時(shí)進(jìn)行醒目標(biāo)注。四是醫(yī)生處理。醫(yī)生端接收到患者檢出MDROs時(shí)系統(tǒng)立刻對(duì)該患者標(biāo)以隔離標(biāo)志；醫(yī)生可隨時(shí)查詢本科室的MDROs陽性患者；EMR開發(fā)隔離和解除隔離功能按鈕，醫(yī)生立即下達(dá)隔離長期醫(yī)囑，對(duì)于醫(yī)院管理要求必須隔離的病區(qū)(如ICU、血液內(nèi)科等)，若未下達(dá)隔離長期醫(yī)囑則不允許醫(yī)生開立任何其他醫(yī)囑；在隔離長期醫(yī)囑下達(dá)后開出的各種申請(qǐng)單都進(jìn)行醒目標(biāo)注；下達(dá)藥療醫(yī)囑時(shí)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)檢查的細(xì)菌種類與耐藥相關(guān)聯(lián)，提醒醫(yī)生注意用藥；若在后續(xù)治療過程中連續(xù)3次或更多次未檢測(cè)出該多重耐藥菌可下達(dá)停止隔離長期醫(yī)囑并通知其他科室(系統(tǒng))。五是病區(qū)護(hù)士處理。護(hù)士端接收到MDROs通知時(shí)，護(hù)士站系統(tǒng)立刻對(duì)該患者標(biāo)以隔離標(biāo)志；護(hù)士站打印出的各類檢查預(yù)約單要進(jìn)行醒目標(biāo)注；護(hù)士可隨時(shí)查詢本病房MDROs陽性患者；當(dāng)接收到醫(yī)生下達(dá)的停止隔離長期醫(yī)囑后系統(tǒng)解除隔離標(biāo)志。六是醫(yī)技預(yù)約護(hù)士處理。當(dāng)收到MDROs通知時(shí)，HIS預(yù)約工作站立刻對(duì)患者標(biāo)以隔離標(biāo)志；護(hù)士在安排患者檢查或手術(shù)時(shí)，特別安排到感染區(qū)進(jìn)行檢查或手術(shù)；當(dāng)接收到醫(yī)生下達(dá)的停止隔離長期醫(yī)囑后系統(tǒng)解除隔離標(biāo)志。七是醫(yī)技科室醫(yī)生或技師處理。當(dāng)收到MDROs信息后，超聲工作站、心電工作站等醫(yī)技報(bào)告系統(tǒng)立刻對(duì)該患者進(jìn)行標(biāo)注；醫(yī)生在檢查時(shí)注意環(huán)境衛(wèi)生和器械消毒，注意防止自身及患者間交叉感染；當(dāng)接收到醫(yī)生下達(dá)的停止隔離長期醫(yī)囑后，系統(tǒng)解除隔離標(biāo)志。

圖2 多學(xué)科協(xié)作MDROs患者管理工作流程

3.2 事后監(jiān)管

醫(yī)院院內(nèi)感染管理科及2015年《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識(shí)》[4]均強(qiáng)調(diào)從手衛(wèi)生管理、隔離預(yù)防措施、環(huán)境清潔消毒等方面進(jìn)行防控措施的實(shí)施與督導(dǎo)促進(jìn)工作。因此院感管理系統(tǒng)從這些方面設(shè)計(jì)提供MDROs防控監(jiān)管功能?；谠焊泄芾硐到y(tǒng)和策劃-實(shí)施-檢查-改進(jìn)(Plan-Do-Check-Act，PDCA)循環(huán)質(zhì)量管理方法[5]設(shè)計(jì)和研發(fā)MDROs防控監(jiān)管模塊，通過信息化手段觀察、評(píng)價(jià)MDROs防控效果。從檢驗(yàn)信息系統(tǒng)抓取多重耐藥菌感染數(shù)據(jù)以及從電子病歷系統(tǒng)抓取隔離預(yù)防醫(yī)囑和抗菌藥物醫(yī)囑數(shù)據(jù)，用于監(jiān)測(cè)患者隔離及抗菌藥物使用情況。同時(shí)手衛(wèi)生管理和環(huán)境清潔消毒也是多重耐藥防控重點(diǎn)。為實(shí)現(xiàn)相關(guān)監(jiān)測(cè)，基于院感管理系統(tǒng)開發(fā)環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)功能模塊、手衛(wèi)生執(zhí)行填報(bào)表單，為方便護(hù)士填報(bào)操作，將相應(yīng)的填報(bào)界面與病區(qū)護(hù)士站進(jìn)行界面集成，護(hù)士登錄護(hù)士站即可填寫?；谝陨蠑?shù)據(jù)自動(dòng)采集和分析，初期設(shè)計(jì)MDROs感染率、MDROs患者隔離執(zhí)行率、手衛(wèi)生依從率、MDROs患者環(huán)境清潔消毒登記落實(shí)率等防控措施執(zhí)行監(jiān)測(cè)指標(biāo)，分科室按照周報(bào)及月報(bào)的形式輸出監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)防控不力的科室和環(huán)節(jié)，指導(dǎo)其進(jìn)行改進(jìn)。

4 應(yīng)用效果

多學(xué)科協(xié)作信息平臺(tái)于2018年初啟用，覆蓋MDROs患者從發(fā)現(xiàn)到解除隔離的所有環(huán)節(jié)，通過實(shí)時(shí)的消息推送，醫(yī)生、護(hù)士和醫(yī)技人員可以及時(shí)獲得MDROs患者信息，為多學(xué)科協(xié)作防控提供信息化支撐。平臺(tái)上線后，對(duì)ICU、血液內(nèi)科兩個(gè)重點(diǎn)科室進(jìn)行觀察，兩個(gè)科室的多重耐藥感染發(fā)生率均顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。院內(nèi)感染管理科通過平臺(tái)監(jiān)測(cè)科室的隔離執(zhí)行率、手衛(wèi)生依從率、MDROs患者環(huán)境清潔消毒登記落實(shí)率等防控措施執(zhí)行情況，促進(jìn)防控措施的落實(shí)。以隔離醫(yī)囑執(zhí)行率為例，系統(tǒng)實(shí)施后的依從率顯著高于系統(tǒng)實(shí)施前(P<0.05)，見表2。

表1 多學(xué)科協(xié)作信息平臺(tái)實(shí)施前后多重耐藥感染發(fā)生率

表2 多學(xué)科協(xié)作信息平臺(tái)實(shí)施前后隔離醫(yī)囑執(zhí)行率

5 討論

5.1 實(shí)現(xiàn)全流程閉環(huán)管理

醫(yī)院借助閉環(huán)管理手段實(shí)現(xiàn)信息平臺(tái)對(duì)MDROs患者從細(xì)菌檢出、通知、隔離、治療、復(fù)查到解除隔離的全程管理。基于電子危急值報(bào)告，解決向臨床科室及時(shí)發(fā)送MDROs通知的問題，EMR和護(hù)士站系統(tǒng)自動(dòng)標(biāo)記MDROs患者，避免因通知不及時(shí)或漏掉通知某些科室工作人員造成交叉感染的情況。EMR基于MDROs標(biāo)記和患者隔離醫(yī)囑開立檢測(cè)實(shí)時(shí)控制醫(yī)囑是否可以開立，極大地提高M(jìn)DROs患者隔離率。個(gè)人數(shù)字助理(Personal Digital Assistant，PDA)系統(tǒng)實(shí)時(shí)接收MDROs通知和隔離醫(yī)囑下達(dá)通知，為多重耐藥菌的主動(dòng)防控提供精準(zhǔn)操作工具。

5.2 構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作操作平臺(tái)

單一的耐藥菌防控措施不足以阻斷耐藥菌在院內(nèi)傳播，需要多部門協(xié)同。大部分醫(yī)院建立的MDROs通知系統(tǒng)未覆蓋手術(shù)室、醫(yī)技科室等高?？剖遥鞠到y(tǒng)建立覆蓋醫(yī)院檢驗(yàn)科、臨床科室、手術(shù)室、醫(yī)技科室的信息平臺(tái)，覆蓋到所有患者可能接觸到的科室，醫(yī)技科室系統(tǒng)和檢查預(yù)約系統(tǒng)的MDROs標(biāo)記幫助醫(yī)技科室能夠及時(shí)為感染患者安排檢查區(qū)域，進(jìn)行設(shè)備消毒，從而降低醫(yī)院MDROs交叉感染率，保障隔離措施在全院范圍內(nèi)落實(shí)，加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)同防控。

5.3 建設(shè)精準(zhǔn)化事后監(jiān)管功能

依據(jù)國家衛(wèi)健委的管理要求，大部分醫(yī)院制定MDROs集束化防控措施[6]。醫(yī)院院內(nèi)感染管理科設(shè)定MDROs管理質(zhì)量考核指標(biāo)，通過信息化手段監(jiān)督各項(xiàng)防控措施落實(shí)率等集束化措施的落實(shí)情況，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化監(jiān)管。事后監(jiān)管工具的構(gòu)建結(jié)合防控措施實(shí)施形成PDCA閉環(huán)質(zhì)量管理模式。

6 結(jié)語

當(dāng)前多學(xué)科協(xié)作信息平臺(tái)還局限于監(jiān)測(cè)細(xì)菌發(fā)現(xiàn)后的工作流環(huán)節(jié)以及相關(guān)環(huán)境衛(wèi)生管理內(nèi)容，缺乏事前防控功能建設(shè)，下一步醫(yī)院將針對(duì)MDROs感染高危險(xiǎn)因素，設(shè)計(jì)電子化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，對(duì)新入院患者進(jìn)行MDROs攜帶風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危感染患者，主動(dòng)提醒醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行MDROs篩查，更有效地保護(hù)易感人群，阻斷多重耐藥菌的院內(nèi)傳播。