陳啟岳 周 敏

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 杭州 310003)

1 引言

互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、智能化手機(jī)及網(wǎng)民規(guī)模的快速發(fā)展為預(yù)約診療服務(wù)發(fā)展提供優(yōu)越的市場環(huán)境，患者可真實感受到擺脫時間與空間限制所獲得的便利性與經(jīng)濟(jì)效益。預(yù)約診療服務(wù)本身并不能解決優(yōu)質(zhì)資源的供需矛盾，積極嘗試和大力普及優(yōu)質(zhì)、公平、高效、低耗、人文的預(yù)約診療服務(wù)是公立醫(yī)院不斷推進(jìn)門診服務(wù)模式創(chuàng)新的動力。當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會信用體系建設(shè)工作尚處于初期階段[1]，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”健康服務(wù)正加速由線下實體向線上虛擬轉(zhuǎn)化，而患者用戶線上行為規(guī)范及約束機(jī)制的缺失將成為掣肘。浙江省基于預(yù)約診療服務(wù)探索個人信用管理創(chuàng)新具有開創(chuàng)性，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)新思維與新技術(shù)循序漸進(jìn)地規(guī)范用戶線上行為，提高資源利用率并改善就醫(yī)體驗。

2 預(yù)約平臺運(yùn)營概況

預(yù)約診療服務(wù)不斷推動醫(yī)院門診資源信息公開透明化，方便社會公眾擇醫(yī)就診,同時引導(dǎo)預(yù)約就醫(yī)觀念。浙江省預(yù)約診療服務(wù)平臺(以下簡稱“省預(yù)約平臺”)[2]在資源側(cè)整合全省二級以上醫(yī)院專家門診、普通門診、檢驗檢查、健康體檢等醫(yī)療資源；服務(wù)側(cè)整合浙江移動、浙江電信、浙江在線、浙江聯(lián)通、三替集團(tuán)等社會服務(wù)商資源。設(shè)立語音坐席客服、Web網(wǎng)站、手機(jī)APP客戶端、微信公眾號等多元化服務(wù)渠道，面向社會公眾提供全省統(tǒng)一公益性的預(yù)約服務(wù)、健康資訊及健康管理服務(wù)。投入運(yùn)行超過8年，已接入300余家公立醫(yī)院及部分中醫(yī)堂館、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)，覆蓋全省11個地市90個行政區(qū)縣。截至2018年9月累計注冊用戶1 035余萬，預(yù)約請求4 580余萬人次，成功預(yù)約3 260余萬人次，成功率約71.2%?，F(xiàn)日均注冊用戶約0.6萬人，訪問約8.5萬人次，成功預(yù)約2.1萬人次,患者用戶對預(yù)約服務(wù)的依從性不斷提高，具體運(yùn)營服務(wù)數(shù)據(jù)，見圖1。近幾年預(yù)約診療服務(wù)在全國范圍內(nèi)得到深度發(fā)展，省級、地市級、區(qū)域級、醫(yī)院級、企業(yè)級預(yù)約服務(wù)高密集上線，如門戶網(wǎng)站、坐席客服、APP客戶端、微信公眾號、微醫(yī)集團(tuán)、丁香園、春雨醫(yī)生、好大夫在線、平安醫(yī)生等。不斷增多的預(yù)約渠道對資源共享實時性要求日益提高，2013年底省預(yù)約平臺將升級為實時共享模式，解決分配托管模式下各預(yù)約渠道無法共享的問題，目前大部分省地市級醫(yī)院已升級為實時共享預(yù)約模式。同期進(jìn)社區(qū)提供轉(zhuǎn)診預(yù)約服務(wù)，鼓勵上級醫(yī)院面向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診資源建立綠色通道及優(yōu)先預(yù)約權(quán)限[3]。省預(yù)約平臺緊緊把握公益性方向，與醫(yī)院、服務(wù)商3方協(xié)作，針對業(yè)務(wù)連續(xù)性、數(shù)據(jù)精準(zhǔn)性、信息可靠性及用戶誠信行為等方面進(jìn)行很多創(chuàng)新探索，堅持不斷完善業(yè)務(wù)功能、提升服務(wù)內(nèi)涵。在醫(yī)院門診資源總量穩(wěn)定、渠道分流日益加劇的大背景下，省預(yù)約平臺仍保持著較高的服務(wù)增長率，年度用戶注冊增長約10%，預(yù)約請求及預(yù)約成功增長近20%。

圖1 省預(yù)約平臺年度運(yùn)營服務(wù)數(shù)據(jù)

3 預(yù)約平臺管理創(chuàng)新

3.1 概述

預(yù)約診療是當(dāng)前階段線下醫(yī)療服務(wù)的入口，推進(jìn)醫(yī)院門診排班機(jī)制優(yōu)化，同時倡導(dǎo)患者誠信預(yù)約、守信應(yīng)診。省預(yù)約平臺用戶量及預(yù)約量快速增長，退號、違約、誤時等患者失信行為以及線下線上黃牛搶號、倒號現(xiàn)象頻發(fā),形勢嚴(yán)峻[4]。患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用成為支撐醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域信用體系建設(shè)的主體對象。與此同時部分省市平臺及醫(yī)院執(zhí)行預(yù)約掛號費(fèi)和手續(xù)費(fèi)預(yù)繳，患者用戶退號及違約相應(yīng)扣款懲罰機(jī)制等措施，旨在控制違約行為，但仍有局限性[5-6]。目前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域缺乏對線上患者用戶有相關(guān)信用機(jī)制和管理體系的研究，省預(yù)約平臺為解決患者用戶和網(wǎng)絡(luò)黃牛線上失信行為管控問題，借鑒其他行業(yè)個人社會信用管理理念，于2013年開展基于預(yù)約診療服務(wù)患者用戶線上行為信用管理的研究工作。

3.2 信用積分管理

3.2.1 患者用戶失信行為分析 省預(yù)約平臺運(yùn)營數(shù)據(jù)及患者實際就診行為分析結(jié)果顯示，患者群體對預(yù)約服務(wù)、門診秩序、時間觀念、疾病知識、醫(yī)療資源及網(wǎng)絡(luò)黃牛等方面的認(rèn)識及重視度參差不齊是產(chǎn)生退號、違約、誤時、搶號、倒號等失信行為的主要因素。退號表現(xiàn)在一次就診多次預(yù)約，時間取最適，專家取最優(yōu);疾病知識不足致使預(yù)約科室不符；陪護(hù)人員行程安排不確定等。違約表現(xiàn)在行程安排臨時性沖突，未按時退號，遺忘應(yīng)診行程，主觀認(rèn)識不足無故缺席等。誤時表現(xiàn)在患者對門診分時段就診秩序及守時觀念認(rèn)識不足，對路途交通狀況及耗時把控不足，一次多門診預(yù)約時間沒錯開等，常見于早高峰門診時間段。搶號、倒號表現(xiàn)在優(yōu)質(zhì)資源的供需矛盾，形成黃牛非法市場，由傳統(tǒng)線下代勞掛號轉(zhuǎn)向線上軟件搶號及倒賣，常見于三甲醫(yī)院知名專家門診號源。

3.2.2 信用積分管理機(jī)制 省預(yù)約平臺面向患者用戶線上線下相結(jié)合的信用積分管理機(jī)制于2014年初上線服務(wù)，面向注冊用戶實行醫(yī)療服務(wù)行為信用積分管理，見表1。用戶接受預(yù)約診療服務(wù)時守信加分、失信扣分，將信用積分值范圍劃分A、B、C、D等級，針對省市級醫(yī)院兩次集中式放號時間點，建立預(yù)約服務(wù)權(quán)限及獎懲機(jī)制。不同信用等級的患者用戶享有不同請求響應(yīng)速度，以達(dá)到區(qū)分各信用級別患者用戶享有不同的預(yù)約服務(wù)權(quán)益[7]。

表1 省預(yù)約平臺信用積分管理機(jī)制

3.3 實名認(rèn)證管理建設(shè)

3.3.1 實現(xiàn)路徑 一是網(wǎng)絡(luò)渠道患者用戶身份信息實名注冊；二是與醫(yī)院系統(tǒng)建立聯(lián)動認(rèn)證反饋機(jī)制，主要解決語音坐席服務(wù)渠道客服聽音或釋義斷字不準(zhǔn)引發(fā)的錯別字問題，雖有注冊短信告知患者用戶，仍有極小部分遺漏性錯誤?；颊哂脩艟€上預(yù)約掛號，線下憑預(yù)約校驗碼和有效證件付費(fèi)取號候診。網(wǎng)絡(luò)黃牛僅限在線上活動，與線下脫節(jié)無法完成實名認(rèn)證，但其依據(jù)編碼規(guī)則編組有效身份證號碼，使用通用姓氏加任意名組成姓名，使用該身份信息注冊用戶線上定時搶號，如有真實患者則深夜退號待2小時內(nèi)隨機(jī)釋放后，再使用真實患者用戶信息搶號，上述兩條實名制認(rèn)證路徑對此類情況失去效用。

3.3.2 業(yè)務(wù)架構(gòu) 2016年5月原國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合公安部開展預(yù)約診療服務(wù)實名制認(rèn)證試點項目。將二代身份證作為網(wǎng)絡(luò)可信身份認(rèn)證體系的基礎(chǔ)信任根[8]，為網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用服務(wù)商提供網(wǎng)民身份認(rèn)證服務(wù)，不參與網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用服務(wù)商的具體網(wǎng)上業(yè)務(wù)，不關(guān)聯(lián)網(wǎng)民的網(wǎng)上行為及交易，認(rèn)證業(yè)務(wù)架構(gòu)，見圖2。

圖2 實名認(rèn)證業(yè)務(wù)服務(wù)架構(gòu)

3.3.3 數(shù)據(jù)交互 為遏制網(wǎng)絡(luò)黃牛線上泛濫注冊行為，省預(yù)約平臺在原有雙路徑實名制認(rèn)證基礎(chǔ)上，與公安部第一研究所全國居民身份信息系統(tǒng)進(jìn)行業(yè)務(wù)對接，建立身份信息匹配認(rèn)證聯(lián)動機(jī)制，第1階段執(zhí)行“姓名+居民身份證號碼”兩項數(shù)據(jù)匹配認(rèn)證方案，第2階段執(zhí)行“姓名+居民身份證號碼+身份證有效期限”3項數(shù)據(jù)匹配認(rèn)證方案，見圖3，圖中各編號說明如下：(1)省預(yù)約平臺服務(wù)商多元渠道用戶注冊/登錄。(2)省預(yù)約平臺向認(rèn)證前置服務(wù)器發(fā)起認(rèn)證業(yè)務(wù)辦理請求。(3)認(rèn)證前置服務(wù)器向認(rèn)證服務(wù)平臺發(fā)起實名身份認(rèn)證請求。(4)認(rèn)證服務(wù)平臺向認(rèn)證前置服務(wù)響應(yīng)同意認(rèn)證申請隨機(jī)應(yīng)答碼。(5)認(rèn)證前置服務(wù)器返回省預(yù)約平臺同意認(rèn)證申請隨機(jī)應(yīng)答碼。(6)省預(yù)約平臺向認(rèn)證前置服務(wù)器傳送用戶身份要素數(shù)據(jù)包。(7)認(rèn)證前置服務(wù)器對用戶身份要素數(shù)據(jù)包簽名，生成認(rèn)證數(shù)據(jù)傳送到認(rèn)證服務(wù)平臺。(8)認(rèn)證服務(wù)平臺對身份認(rèn)證數(shù)據(jù)進(jìn)行驗證并將認(rèn)證結(jié)果返回認(rèn)證前置服務(wù)器。(9)認(rèn)證前置服務(wù)器向省預(yù)約平臺返回認(rèn)證結(jié)果。(10)省預(yù)約平臺向服務(wù)器渠道用戶返回認(rèn)證結(jié)果。

圖3 實名認(rèn)證業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)交互

3.3.4 應(yīng)用 2016年8月省預(yù)約平臺實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)注冊用戶實名制認(rèn)證，接入醫(yī)院可共享該用戶的認(rèn)證信息，若醫(yī)院系統(tǒng)存在患者非實名信息則給予同步更新，短信告知患者更新維護(hù)結(jié)果，進(jìn)一步輔助醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善就診患者身份信息。省預(yù)約平臺與公安部第一研究所持續(xù)開展業(yè)務(wù)合作，研究建立人、二代身份證、身份證網(wǎng)上副本3位一體認(rèn)證模式，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域建立業(yè)務(wù)規(guī)范，即人體活像生物、居民二代身份證、網(wǎng)上身份證副本3方面信息驗證同一性，該方案涉及居民身份證網(wǎng)上副本與人體活像生物兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，目前各地公安部門已陸續(xù)開展網(wǎng)上副本及人體生物信息采集工作。

4 創(chuàng)新成效

4.1 概述

預(yù)約診療服務(wù)是浙江省醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域便民惠民服務(wù)“十項承諾”及“最多跑一次”改革行動重點工作之一，開展患者用戶信用積分管理及實名認(rèn)證對預(yù)約服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展非常關(guān)鍵，面向社會公眾不斷傳遞先預(yù)約后就診及守信守時的就醫(yī)觀念。實名認(rèn)證增強(qiáng)信用管理機(jī)制約束力，推動線上實名認(rèn)證業(yè)務(wù)在行業(yè)內(nèi)不斷深化，兩者相輔相成共同促進(jìn)線上患者用戶行為規(guī)范化。

4.2 醫(yī)患失信行為趨減

省預(yù)約平臺信用積分管理功能上線初期退號、違約兩項失信因素由月均6萬多降至3萬左右，2014年預(yù)約成功數(shù)量同比增長100萬；失信率降低近10個百分點，線上用戶信用行為出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)態(tài)勢，至2018年患者用戶失信率下降至10%，歷年失信行為監(jiān)測數(shù)據(jù)，見表2。每年1月、2月、7月、8月退號、違約量增長，寒暑假期間兒科門診失信行為占比大，與家長陪診行程不確定有直接關(guān)系?；颊哂脩粜庞梅e分管理間接促進(jìn)醫(yī)院專家門診排班精準(zhǔn)管理，有利于培養(yǎng)患者守信守時應(yīng)診觀念。首先,退號量包括醫(yī)院專家臨時性停診所致的醫(yī)院取消預(yù)約行為，由早期的12%下降到當(dāng)前的5%，主要原因是已開放預(yù)約權(quán)限專家門診正常出診比例大大提升。其次，誤時失信因素在信用積分管理功能上線時劇降后每年占比略有增長，但隨著患者用戶數(shù)量及預(yù)約成功數(shù)量的增長整體占比也呈下降趨勢，分析顯示兒童及老年患者群體門診守時率較低。

表2 用戶信用行為統(tǒng)計

續(xù)表2

4.3 線上實名服務(wù)顯效

省預(yù)約平臺信用管理機(jī)制實現(xiàn)對活躍用戶信用積分的動態(tài)監(jiān)測，對僵尸用戶服務(wù)權(quán)限管控。在用戶注冊環(huán)節(jié)對網(wǎng)絡(luò)黃牛團(tuán)隊起到約束作用，在退號、違約環(huán)節(jié)采取對實名患者用戶的積分扣分與響應(yīng)延滯懲罰措施。數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示2016年8月實名制認(rèn)證業(yè)務(wù)上線時注冊用戶約570萬，信用積分80分以下的用戶約31萬，之后該部分用戶數(shù)量逐漸減少，歷年患者用戶信用積分情況，見表3。低于80分的約有70%屬于信用積分管理期間部分網(wǎng)絡(luò)黃牛搶注的非實名制用戶，刷信用額度用于搶占號源。此部分患者已沒有專家號源預(yù)約權(quán)限，網(wǎng)絡(luò)黃牛不再使用該部分用戶搶號隨即成為僵尸用戶。截至目前省預(yù)約平臺已與公安部完成600余萬用戶的實名制認(rèn)證，其中明確認(rèn)證失敗用戶約60萬，結(jié)合患者實名注冊與醫(yī)院實名就診兩條路徑，省預(yù)約平臺有近970萬實名用戶，針對認(rèn)證失敗用戶短信通知維護(hù)更新及相關(guān)服務(wù)權(quán)限管控。

表3 實名用戶信用度變化趨勢(單位：萬)

4.4 用戶信用意識增強(qiáng)

省預(yù)約平臺針對信息和服務(wù)異常建立工單處理系統(tǒng)，用于集中應(yīng)對來自接入醫(yī)院和患者用戶方預(yù)約服務(wù)異常問題，具體由各服務(wù)商受理并協(xié)作處理。工單處理系統(tǒng)受理情況也間接反映出患者用戶在個人信用認(rèn)識方面的提升。信用積分管理及實名制認(rèn)證機(jī)制實施以來，省預(yù)約平臺各個服務(wù)渠道通知公告，如Web/H5網(wǎng)頁個人中心、語音坐席客服、短信告知等。歷年工單系統(tǒng)受理信用咨詢情況，見圖4。信用積分管理功能上線初期階段工單系統(tǒng)受理迎來持續(xù)近半年的高峰期，信用積分單項處理總量高達(dá)1.6萬人次，集中表現(xiàn)在對信用積分管理的不知情及不認(rèn)可，要求處理相應(yīng)的積分。實名制認(rèn)證業(yè)務(wù)上線初期的3個月，有關(guān)信用積分的咨詢與查詢量又出現(xiàn)高峰值，表現(xiàn)在患者用戶實名制后其信用積分對個人社會信用的影響性。信用積分咨詢量的波動反映出患者用戶對信用積分的關(guān)注度，以及對預(yù)約服務(wù)信用管理及實名制依從性逐漸提高。

圖4 工單系統(tǒng)信用咨詢量

5 結(jié)語

互聯(lián)網(wǎng)思維浪潮所激發(fā)的創(chuàng)新理念、技術(shù)和服務(wù)將重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)流程和運(yùn)行機(jī)制，未來醫(yī)院將是跨界融合、線上線下、多元多位同質(zhì)化服務(wù)綜合體，也是社會公眾健康意識與需求的市場化驅(qū)動表現(xiàn)。預(yù)約診療服務(wù)作為醫(yī)療服務(wù)線上承載體，積極探索患者用戶線上實名認(rèn)證與信用管理工作，有助于信用管理與服務(wù)體系的建立健全，推進(jìn)醫(yī)患雙方在信用體系上共建醫(yī)療服務(wù)新生態(tài)。