肖偉，王夏煒，吳慶忠，張娟，張雯，許利剛

(1.山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院；2.科研處；3.教育處；4.人事處，山東 濟(jì)南 250012)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，對于提高住院醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量有極為重要的作用[1-2]，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必由之路，對于保證臨床醫(yī)師專業(yè)水準(zhǔn)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有不可替代性[3]。2013年國家七部委頒布的《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》中指出：“到2020年，基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，所有新進(jìn)醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫(yī)師均接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。”隨著住培制度體系建設(shè)的逐步到位，住培工作重心正讓位于質(zhì)量建設(shè)[4]，培訓(xùn)質(zhì)量是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度貫徹實施的重中之重，加強(qiáng)培訓(xùn)管理對于保證培訓(xùn)質(zhì)量具有重要作用[5-6]。本文通過為住培學(xué)員發(fā)放帶教老師教學(xué)質(zhì)量評價反饋表，了解他們對帶教老師教學(xué)質(zhì)量的滿意度情況，為今后改進(jìn)教學(xué)質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用分層抽樣的方法抽取調(diào)查對象。將山東省立醫(yī)院2014-2015年招錄的住培學(xué)員按照身份類型（本單位人、社會化學(xué)員、外單位委培學(xué)員、并軌專碩）進(jìn)行分層，在每一層隨機(jī)抽取30%的學(xué)員作為研究對象，共抽取180 人作為本次研究的調(diào)查對象。

1.2 調(diào)查方法 醫(yī)院教育處人員自行設(shè)計調(diào)查問卷，于2016年12月-2017年1月，由經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)合格的調(diào)查員，通過現(xiàn)場不記名的方式進(jìn)行調(diào)查。

1.3 調(diào)查問卷 采用山東省立醫(yī)院《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教老師教學(xué)質(zhì)量學(xué)員反饋表》，該反饋表包含帶教態(tài)度、帶教內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)效果4 個方面，每個方面包含5 個小問題。評分標(biāo)準(zhǔn)分為滿意、基本滿意、一般、不滿意等四個等級，見表1。

表1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教老師教學(xué)質(zhì)量學(xué)員反饋表Table1 Student feedback form with teaching quality in the standardized residency training

1.4 統(tǒng)計分析 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查對象的基本情況 實際發(fā)放調(diào)查問卷180份，共收回有效問卷164 份，收回率達(dá)91.1%，見表2。

表2 被調(diào)查人員身份類型及人數(shù)[n(%)]Table2 type and number of people surveyed[n(%)]

2.2 學(xué)員總體滿意度情況 調(diào)查顯示，住培學(xué)員對帶教老師教學(xué)質(zhì)量評價滿意度（滿意和比較滿意）為86.9 %，其中對帶教態(tài)度滿意度、教學(xué)方法滿意度、教學(xué)效果滿意度、帶教內(nèi)容滿意度依次為92.1%、89.6%、83.5%、80.9%，見表3。

表3 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教老師教學(xué)質(zhì)量評價滿意度[n(%)]Table3 Satisfaction evaluation with teaching quality in the standardized residency training[n(%)]

2.3 不同類型住培學(xué)員的滿意度情況 對帶教老師教學(xué)帶教態(tài)度滿意度的調(diào)查顯示，四類身份類型的學(xué)員滿意度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.057）；對帶教老師帶教內(nèi)容的滿意度調(diào)查，最高為本單位人（89.39%）、最低為外單位委培學(xué)員（64.71%），不同類型學(xué)員滿意度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.02）；對帶教老師教學(xué)方法滿意度的調(diào)查，最高為并軌專碩（94.12%）、最低為外單位委培學(xué)員（70.59%），不同類型學(xué)員滿意度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.014），對于帶教老師教學(xué)效果滿意度的調(diào)查，最高為本單位人（90.91%）、最低為社會化學(xué)員（61.54%），不同類型學(xué)員滿意度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.012），見表4。

表4 不同類型住培學(xué)員滿意度[n(%)]Table4 satisfaction degree from different types of residents in the standardized residency training programs[n(%)]

2.4 不同學(xué)歷的住培學(xué)員滿意度情況 對于帶教老師教學(xué)帶教態(tài)度的滿意度，不同學(xué)歷水平的學(xué)員滿意度差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.075）；對帶教老師帶教內(nèi)容的滿意度，碩士研究生（87.3%）滿意度最高、本科學(xué)歷（65.6%）滿意度最低，不同學(xué)歷水平學(xué)員滿意度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.005）；對帶教老師教學(xué)方法的滿意度，不同學(xué)歷水平學(xué)員滿意度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.697）；對帶教老師教學(xué)效果的滿意度，最高為博士研究生（90.91%）、最低為社會化學(xué)員（65.6%），不同類型學(xué)員滿意度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表5。

表5 不同學(xué)歷住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員滿意度[n(%)]Table5 satisfaction degree from residents of different education background[n(%)]

2.5 不同調(diào)查項目中學(xué)員不滿意部分構(gòu)成 在帶教態(tài)度項目中，最不滿意的（47%）為第四小項：教學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)踏實，不隨意調(diào)課、停課；帶教內(nèi)容項目中，不滿意度最高的（43%）為第三小項：針對學(xué)員特長，分階段、分層次實施培養(yǎng)內(nèi)容；教學(xué)方法項目中，最不滿意的（40%）為第二小項：培養(yǎng)學(xué)員的臨床技能操作；教學(xué)效果項目中，最不滿意的（53%）為第四小項：學(xué)員的科研和論文寫作能力得到提高，見表6。

表6 不同調(diào)查項目中學(xué)員不滿意部分構(gòu)成分布[n(%)]Table6 Dissatisfied section distribution of students in different survey projects[n(%)]

3 討 論

培訓(xùn)質(zhì)量是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的生命線，良好的培訓(xùn)質(zhì)量是住培制度卓有成效的重要保證。本研究通過發(fā)放有效調(diào)查問卷，請學(xué)員對目前住院醫(yī)師帶教老師教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評價與反饋。

3.1 不同類型學(xué)員對帶教老師教學(xué)質(zhì)量的滿意度

3.1.1 帶教內(nèi)容 不滿意項主要在于第三小項[針對學(xué)員特長，分層次實施培養(yǎng)內(nèi)容，重點增加疑難病例、典型病例的討論（43%）和第四小項[教學(xué)有大綱和教案（35%）]。分析原因主要可能是由于省立醫(yī)院代表了本省的先進(jìn)醫(yī)療水平，帶教老師的教學(xué)內(nèi)容相對較為前沿，社會化學(xué)員主要是本科學(xué)歷，對于專業(yè)前沿內(nèi)容的學(xué)習(xí)和理解能力有待提高。本單位人相較于其他類型學(xué)員，掌握疑難病例的能力和水平更高。另外，社會化學(xué)員主要為本科學(xué)歷，學(xué)習(xí)方法還停留在書本學(xué)習(xí)階段，而碩士研究生及博士研究生獲取知識的途徑更為寬泛。針對第三小項，醫(yī)院實行“一對一”帶教老師制度，在輪轉(zhuǎn)期間為每一位學(xué)員分配一位帶教師資，帶教老師每月與學(xué)員進(jìn)行溝通，了解不同類型、不同學(xué)歷學(xué)員的需要，親自指導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行疑難、典型病例討論等教學(xué)活動，另外，醫(yī)院在給予帶教師資激勵機(jī)制的同時，對其也進(jìn)行嚴(yán)格考評，采取“能上能下”的動態(tài)管理機(jī)制，同時定期召開學(xué)員反饋會及座談會，采取調(diào)查問卷、現(xiàn)場訪談等方式了解住培學(xué)員對帶教老師的意見、建議，不斷分析問題及原因，做到持續(xù)改進(jìn)。針對第四小項，要求各臨床輪轉(zhuǎn)科室按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的相關(guān)要求，嚴(yán)格制定學(xué)員的科室學(xué)習(xí)計劃，規(guī)范學(xué)習(xí)的病種及技能操作的種類和數(shù)量，同時要求帶教老師在完成教學(xué)大綱的基礎(chǔ)上，積極拓展社會化學(xué)員，尤其是本科學(xué)歷學(xué)員的視野，拓寬其獲取知識的途徑。

3.1.2 教學(xué)方法 不滿意的方面主要在于第二小項：注意培養(yǎng)學(xué)生的臨床技能操作（40%）。并軌專碩均有自己的研究生導(dǎo)師，獲得的動手操作機(jī)會相對于外單位委培學(xué)員和社會化學(xué)員更多一些。針對此問題應(yīng)該在建立住院醫(yī)師帶教師資“一對一”的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格科室教學(xué)活動管理，提高帶教師資“一視同仁”的帶教意識，將科室教學(xué)管理、教學(xué)質(zhì)量評估納入科室綜合評價體系，全院各科室設(shè)置專門的教學(xué)秘書負(fù)責(zé)教學(xué)管理，同時加強(qiáng)科室的“本土化、同視化”管理原則，即對不同身份、不同專業(yè)的學(xué)員都要一視同仁，指導(dǎo)學(xué)員完成輪轉(zhuǎn)期間大綱要求的病種與技能操作，保證每一位學(xué)員動手機(jī)會。

3.1.3 教學(xué)效果 不滿意的項目集中于第四項、第三項：學(xué)員的科研能力和論文寫作能力提高（53%）、學(xué)員的分析問題和解決問題的能力提高（31%）。分析其原因，一方面，本單位人學(xué)歷為7年本碩連讀研究生和博士研究生，其科研能力、論文寫作能力相對于其他類型學(xué)員更高；另一方面，本單位人可能會得到更多的機(jī)會接受科研能力的培養(yǎng)。建立以崗位勝任力為導(dǎo)向的學(xué)員績效補(bǔ)助發(fā)放考核體系[7]，全面提升學(xué)員的綜合能力（綜合素質(zhì)、基本理論及技能、專業(yè)外語、初步科研能力、充足的臨床時間），針對科研能力和解決問題的能力，鼓勵學(xué)員參加學(xué)術(shù)會議、定期邀請國內(nèi)外專家為住培學(xué)員舉辦科研講座，拓展學(xué)員的專業(yè)視野。

3.2 不同學(xué)歷學(xué)員對帶教老師教學(xué)質(zhì)量的滿意度 碩士研究生（87.3%）和博士研究生（86.5%）對于帶教內(nèi)容滿意度要明顯高于本科生（65.6%），不滿意的項目主要在于分層次實施培養(yǎng)內(nèi)容及教學(xué)有教案或大綱。主要原因在本科生相對于研究生來說，其掌握的知識內(nèi)容相對于碩士/博士研究生更為淺顯，對于較為前沿的內(nèi)容不易理解，因此對于帶教老師分層次實施培養(yǎng)內(nèi)容，提出了更高的要求。另一方面，相對于碩士/博士研究生，本科生的學(xué)習(xí)方式還是習(xí)慣于學(xué)校的教育模式，即使用統(tǒng)一的教材，對于住培的教學(xué)方式，需要適應(yīng)的時間。

對教學(xué)方法不滿意的項目主要在于學(xué)員的科研和論文能力得到提高，主要原因在于相對于本科學(xué)歷學(xué)員，博士/碩士研究生學(xué)歷學(xué)員獲得科研和論文寫作能力鍛煉的途徑更為廣泛，能力也更強(qiáng)，因此本科學(xué)歷學(xué)員對于帶教老師指導(dǎo)科研和論文寫作的要求更為強(qiáng)烈。

不同學(xué)歷學(xué)員對帶教老師教學(xué)質(zhì)量的滿意度解決方案參照3.1 不同類型學(xué)員對帶教老師教學(xué)質(zhì)量的滿意度實施辦法。

4 結(jié) 論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一項系統(tǒng)工程，要想使學(xué)員能夠積極參加培訓(xùn)，在培訓(xùn)中真正有所成長，就必須了解學(xué)員的真實想法并有針對性地加以改進(jìn)[8]。

帶教老師是住培制度的具體執(zhí)行者，住培制度能否成為醫(yī)療改革成功的助推器，教學(xué)質(zhì)量是其關(guān)鍵。高素質(zhì)、高水平的師資隊伍是提高培訓(xùn)質(zhì)量的根本保障，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的成功與否和帶教師資的水平密切相關(guān)，而帶教師資教學(xué)水平的不斷提高，也推動住培工作不斷完善、逐步改進(jìn)。本研究通過發(fā)放問卷來調(diào)查學(xué)員對帶教老師教學(xué)質(zhì)量的滿意度，認(rèn)為帶教老師應(yīng)該在教學(xué)時，參照學(xué)員的身份類型及學(xué)歷水平，分層次、有針對性地進(jìn)行教學(xué)工作。

我院學(xué)員數(shù)量多，學(xué)歷分布參差不齊，身份類型多樣，在進(jìn)入科室開展日常工作時，難以做到負(fù)責(zé)相同工作，承擔(dān)同等責(zé)任。而在繁忙的工作中，因精力有限，帶教老師在帶教時又難以做到因人而異、因材施教。這是導(dǎo)致不同學(xué)歷、不同身份類型的學(xué)員對帶教老師滿意度差別較大的主要原因。

因此，教學(xué)內(nèi)容方面，對不同類型、不同學(xué)歷學(xué)員既要做到“一視同仁”，又要做到分層次培養(yǎng)。對于不同類型的學(xué)員尤其是社會化學(xué)員，對“分析問題和解決問題的能力提高”項目滿意度較低的問題，醫(yī)院將學(xué)員管理床位數(shù)作為科室考核、學(xué)員考核的硬性指標(biāo)，對人均管理床位數(shù)達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的，認(rèn)定科室學(xué)員過程管理不合格；將手術(shù)與操作等臨床實踐指標(biāo)量化并列入科室督查監(jiān)測體系，進(jìn)行質(zhì)量評價，將評價結(jié)果列入科室綜合評價體系，帶教老師績效補(bǔ)助、職稱晉升傾斜政策體系；同時要進(jìn)一步發(fā)揮臨床技能培訓(xùn)中心的作用，固定每周開放日，在一定程度上彌補(bǔ)臨床動手實踐機(jī)會不足的問題。同時，也可大力開展住院醫(yī)師臨床技能競賽和相關(guān)綜合素質(zhì)競賽、師資帶教技能競賽等[9]。

在教學(xué)方法方面，應(yīng)做到教學(xué)思路多樣化、教學(xué)體系多元化、教學(xué)方法多形式，著重培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維診療能力，開展“以問題為導(dǎo)向”的臨床教學(xué)方式，打破以往被動思維模式，引導(dǎo)學(xué)員主動思考、主動探索、發(fā)現(xiàn)問題并解決問題。同時進(jìn)一步增加外單位委培學(xué)員和社會化學(xué)員的歸屬感、認(rèn)同感，在積極響應(yīng)國家號召，保障實施同工同酬的前提下，充分了解學(xué)員的實際需求，因人而異、以人為本為每位學(xué)員制定適合自身的學(xué)習(xí)計劃。

在教學(xué)效果方面，帶教老師要對所有學(xué)員的科研能力進(jìn)行切實指導(dǎo)，在培訓(xùn)期間為每位學(xué)員安排一對一導(dǎo)師，導(dǎo)師不僅負(fù)責(zé)學(xué)員的日常工作、培訓(xùn)，而且要適當(dāng)幫助學(xué)員進(jìn)行課題研究，在指導(dǎo)論文選題、實驗操作及論文寫作等方面給予指導(dǎo)，重點提高本科學(xué)歷學(xué)員的科研能力。