尚利曉，崔冠一，魏 菁

0引言

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病并發(fā)癥中最嚴重的微血管病變之一，眼底病理變化具有顯著特異性[1]，其中增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)是視網(wǎng)膜病變中最嚴重的一類，主要表現(xiàn)為眼底視網(wǎng)膜新生血管和纖維增殖，出現(xiàn)玻璃體脫離和反復(fù)積血、吸收障礙，導(dǎo)致纖維組織增生，形成纖維條索，嚴重者出現(xiàn)牽拉性視網(wǎng)膜脫離，甚至失明[2-3]。國外學(xué)者Machemer發(fā)明了玻璃體注吸切割器[4]，臨床醫(yī)師能在患者眼球閉合狀態(tài)下完成玻璃體切割術(shù)，手術(shù)操作簡便、創(chuàng)傷小、療效確切，該設(shè)備的發(fā)明對于糖尿病眼病的治療具有里程碑意義[5]。玻璃體切除術(shù)是目前治療PDR的最有效治療手段[6]，可清除玻璃體腔內(nèi)積血，抑制視網(wǎng)膜內(nèi)新生血管形成，但術(shù)中切除時易造成出血，可能會影響手術(shù)視野，延長手術(shù)時間，增加術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，不利于視力恢復(fù)。有研究表明[7]，血管內(nèi)皮生長因子可以促進PDR病程的發(fā)展，因此在玻璃體腔注射抗VEGF藥物可以有效地抑制新生血管的生長，減少玻璃體切割術(shù)的并發(fā)癥。本研究主要觀察玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合玻璃體切除術(shù)治療PDR的臨床療效。

表1 兩組患者的基本資料比較

注：A組：術(shù)前玻璃體腔注射雷珠單抗；B組:術(shù)前未行玻璃體腔注射雷珠單抗。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。選取2016-05/2017-05于本院眼科住院治療并行玻璃體切除術(shù)治療的PDR患者60例66眼。根據(jù)治療方案不同分為兩組，A組30例33眼患者術(shù)前3～5d玻璃體腔注射雷珠單抗，B組30例33眼患者術(shù)前未行玻璃體腔注射雷珠單抗。其中A組男14例15眼，女16例18 眼，平均年齡54.05±0.81歲，病程17.12±8.91a，其中PDR Ⅴ期15眼，Ⅵ期18眼；B組男15例19 眼，女15例14 眼，平均年齡53.82±1.03歲，病程16.22±7.89a，其中PDR Ⅴ期16眼，Ⅵ期17眼。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批及試驗注冊，且受試者家屬知情同意。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

1.1.1納入標準(1)所有患者均確診為2型糖尿病患者；(2)確診為PDR患者，且為Ⅴ期、Ⅵ期和有玻璃體積血者，符合2014年眼底病學(xué)組DR分類標準[7]；(3)性別不限，年齡18～75歲；(4)具有明顯手術(shù)適應(yīng)證：玻璃體反復(fù)出血，出血量大，不易吸收者；存在視網(wǎng)膜剝脫或視網(wǎng)膜纖維增殖；(5)患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.1.2排除標準(1)眼科手術(shù)史者；(2)青光眼病史；(3)存在甲狀腺相關(guān)眼病等疾病；(4)存在心力衰竭、腦血管疾病、肝腎功能衰竭、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病者。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查兩組患者術(shù)前空腹血糖控制在4～8mmol/L，接受常規(guī)化驗和眼部檢查，如視力、眼壓、視野、眼底鏡檢查、裂隙燈檢查、眼底彩超等。

1.2.2抗VEGF藥物玻璃體內(nèi)注射A組患者平臥位于手術(shù)臺，采用鹽酸奧布卡因滴眼液進行表面麻醉，在角膜緣后3.5～4mm經(jīng)結(jié)膜于睫狀體平坦部垂直進針，通過瞳孔觀察針頭是否在玻璃體內(nèi)，然后注入0.5mL(0.5mg)雷珠單抗注射液，拔針后按壓1～2min。術(shù)后3～5d進行玻璃體切除術(shù)。

1.2.3玻璃體切除術(shù)兩組患者采用玻璃體切除術(shù)，經(jīng)球后神經(jīng)阻滯麻醉后，采用眼部三通道鞏膜切口行玻璃體切除術(shù)。對于存在玻璃體未完全后脫離的情況，術(shù)中造玻璃體后脫離，并盡量將所有玻璃體切除完全；對于視網(wǎng)膜有增殖性改變或有牽拉性視網(wǎng)膜脫離者采用玻璃體切割術(shù)聯(lián)合視網(wǎng)膜手術(shù)[8]。對于術(shù)中難以識別的透明視網(wǎng)膜前膜，采用曲安奈德(TA)染色將視網(wǎng)膜剝離。對于增殖膜，由于其與視網(wǎng)膜緊密粘連的特點，眼內(nèi)電凝止血后，采用玻璃體切割頭小心切斷其與周圍的聯(lián)系，不能強行剝離，避免形成醫(yī)源性裂孔。對于視網(wǎng)膜廣泛增殖并伴有視網(wǎng)膜脫離情況，視網(wǎng)膜剝離后采用硅油填充。手術(shù)結(jié)束后所有患者均采用地塞米松眼膏包扎。

表2 兩組患者術(shù)中醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔和出血發(fā)生情況比較眼(%)

注：A組：術(shù)前玻璃體腔注射雷珠單抗；B組：術(shù)前未行玻璃體腔注射雷珠單抗。

表3 兩組患者術(shù)后視力變化眼(%)

注：A組：術(shù)前玻璃體腔注射雷珠單抗；B組：術(shù)前未行玻璃體腔注射雷珠單抗。

1.2.4觀察指標觀察兩組患者術(shù)中醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔、玻璃體內(nèi)出血情況，術(shù)后觀察兩組患者視力和并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后視力改善情況評價[9]：(1)改善：在標準視力表上視力提高2行；(2)不變：在標準視力表上視力下降或提高≤1行；(3)下降：在標準視力表上視力下降≥2行。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔和玻璃體內(nèi)出血發(fā)生情況比較術(shù)中兩組患者均出現(xiàn)醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔、玻璃體內(nèi)出血，A組醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔眼數(shù)、術(shù)中玻璃體內(nèi)出血發(fā)生率均小于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.2兩組患者術(shù)后視力變化術(shù)后兩組患者視力較術(shù)前變化明顯，A組視力改善優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=18.76，P<0.05，表3)。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況眼(%)

注：A組：術(shù)前玻璃體腔注射雷珠單抗；B組：術(shù)前未行玻璃體腔注射雷珠單抗。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況手術(shù)治療后，A組術(shù)后玻璃體內(nèi)出血、高眼壓和黃斑水腫眼數(shù)較B組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.005、0.002、0.003，表4)。

3討論

糖尿病是一種臨床常見的慢性終身性疾病[10-11]，近年來其發(fā)病率逐年遞增，國際糖尿病研究調(diào)查報告顯示[12]，我國約有9 000萬糖尿病人群，位居全球第一。相關(guān)研究顯示[13]，70%以上的糖尿病患者會出現(xiàn)全身小血管和微血管病變，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變、周圍血管病、腎小球血管病等疾病，嚴重影響人們的身體健康和生活質(zhì)量。糖尿病視網(wǎng)膜病變是其最常見并發(fā)癥[14]，根據(jù)是否存在新生血管分為PDR和非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR)，其中PDR影響視力最嚴重，常導(dǎo)致患者不可逆的視功能損害，其中玻璃體積血、視網(wǎng)膜增殖膜、視網(wǎng)膜裂孔、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等是造成視力下降的主要原因[15]。玻璃體切除術(shù)仍是目前主要的治療手段[16]，其能有效清除玻璃體腔內(nèi)的積血，切斷新生血管膜、纖維增殖膜，解除增殖的纖維條索對視網(wǎng)膜的牽拉，恢復(fù)視網(wǎng)膜正常結(jié)構(gòu)，同時能夠有效清除玻璃體腔內(nèi)異常增生的病理性因子，能及時有效地改善PDR相關(guān)癥狀，具有相當(dāng)重要的治療價值。有研究顯示，應(yīng)用抗VEGF藥物輔助玻璃體切除術(shù)治療PDR，可明顯減少術(shù)中、術(shù)后出血和減輕視網(wǎng)膜水腫的風(fēng)險，降低手術(shù)難度[17]。VEGF是PDR患者發(fā)生視網(wǎng)膜新生血管和血-視網(wǎng)膜屏障破壞的重要因子，也是DR發(fā)展的主要原因，玻璃體腔注射抗VEGF藥物可減少視網(wǎng)膜血管滲漏，還可降低患者黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度，提高視力[18]。

本研究采用術(shù)前注射雷珠單抗聯(lián)合玻璃體切除術(shù)對比單純行玻璃體切除術(shù)治療PDR患者，結(jié)果顯示A組醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔眼數(shù)、術(shù)中玻璃體內(nèi)出血發(fā)生率均小于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后組間比較，A組視力改善優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；術(shù)中A組患者醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔眼數(shù)、玻璃體內(nèi)出血發(fā)生率均少于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)治療后，A組玻璃體內(nèi)出血、高眼壓和黃斑水腫眼數(shù)較B組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0. 05)。這說明，術(shù)前注射雷珠單抗聯(lián)合玻璃體切除術(shù)治療PDR患者，可良好地保護并提高患者術(shù)后的視力，減少對視網(wǎng)膜的機械損傷，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，有利于術(shù)后視力恢復(fù)。

綜上所述，在玻璃體切除術(shù)前進行玻璃體腔注射雷珠單抗有利于提高PDR患者視力，減輕黃斑水腫和并發(fā)癥的發(fā)生，降低玻璃體切除術(shù)的難度，提高患者治愈率。