袁敬改 祁艷華

眼底病,是臨床中常見的一種眼科疾病的統(tǒng)稱,確切的說是一個近代的醫(yī)學(xué)稱謂。眼底是人體惟一能直接看到血液循環(huán)的微循環(huán)的部分。其中,“底”在醫(yī)學(xué)上是一個解剖術(shù)語,通常指有開口的通過瞳孔能看到的眼內(nèi)部分,即眼球的內(nèi)部襯里,包括視網(wǎng)膜(布魯赫膜(Bruch膜,俗稱玻璃膜)、脈絡(luò)膜)、視盤和黃斑。因此,眼底的疾病包括視網(wǎng)膜、視盤和脈絡(luò)膜的疾病,許多眼底病與玻璃體的改變密切相關(guān),因此,玻璃體病變也包括在內(nèi)。眼底病對患者的危害主要是影響視覺能力,病情嚴重的可致盲。目前臨床對于眼底病的治療激光治療、玻璃體手術(shù)治療和藥物治療。其中藥物治療主要從控制新生血管、或改善眼底微循環(huán),增加眼底供血水平方面入手。近年來,隨著中醫(yī)藥在眼科疾病治療領(lǐng)域中的經(jīng)驗積累愈發(fā)豐富,相應(yīng)藥物的使用率也愈發(fā)得到認可[1-3]。

本研究主要對復(fù)方樟柳堿對眼底病的療效進行分析,選取2015年06月至2018年09月期間,符合眼底病的相應(yīng)診斷標準,并經(jīng)我院確診為眼底病的患者,通過檢測其治療前和治療后視覺功能變化以及血流動力學(xué)指標的變化情況,來探究復(fù)方樟柳堿對眼底病的療效。

1 資料

1.1 臨床資料

選取2015年06月至2018年09月期間,符合眼底病診斷標準、之前未有過任何治療措施,就診于我院且采取復(fù)方樟柳堿注射液進行治療的102例患者進行治療前和治療后情況變化的回顧性分析(男55例,女47例,平均年齡46.18±5.02)。

1.2 納入與排除[4-6]

納入標準:①就診前未采取任何治療措施;②存在中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變;③ 存在年齡相關(guān)性黃斑變性;④視力嚴重下降;等。

排除標準:①有普魯卡因過敏史或麻醉禁忌癥者;②合并患有青光眼、白內(nèi)障等其他眼部疾病者;③合并心腦血管疾病者;④妊娠或哺乳期婦女;⑤存在溝通障礙或依從性較差者。

1.3 主要儀器

ACUSON NX3多普勒超聲診斷系統(tǒng)(德國西門子股份公司);GT-2008V視覺電生理儀(重慶國特醫(yī)療設(shè)備有限公司);Zl9600全自動血流變測試儀(北京眾馳偉業(yè)科技發(fā)展有限公司)。

2 治療方法[7-8]

復(fù)方樟柳堿注射液,華潤紫竹藥業(yè)有限公司,規(guī)格2mL:0.2mg。取2mL復(fù)方樟柳堿注射液,于患者患側(cè)的顳淺動脈旁皮下注射,一日一次(十四次為一個療程),持續(xù)治療十五天。

3 指標檢測

3.1 視覺功能變化檢測[9-10]

采用GT-2008V視覺電生理儀,對患者進行治療前和治療后圖形視網(wǎng)膜電圖(P-ERG)和圖形視網(wǎng)膜誘發(fā)電位(P-VEP)檢測,評估視網(wǎng)膜功能。

①圖形視網(wǎng)膜電圖(P-ERG)檢測:受檢者與圖形刺激器保持一定距離(一米左右),由醫(yī)護人員用電極清潔膏仔細清理患者電極安裝部位的相應(yīng)皮膚后,按照要求放置DTL電極,記錄相應(yīng)b波的潛伏期以及振幅。

②圖形視網(wǎng)膜誘發(fā)電位(P-VEP)檢測:暗室環(huán)境下,患者正面面對圖形刺激屏而坐(要求受檢者為自然瞳孔,若有屈光不正,需矯正視力),按儀器使用要求安放記錄地極,參考電極和地電極,固視屏幕中心紅點,雙眼(先左眼,后右眼)分別進行檢查,記錄 P100波的潛伏期與振幅。

3.2 血流動力學(xué)檢測[11-12]

①由醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員使用ACUSON NX3多普勒超聲診斷系統(tǒng),對納入分析范圍的所有患者治療前和治療后分別進行視網(wǎng)膜中央動脈彩色多普勒血流顯像檢查,記錄收縮期峰值血流速度(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)。

②治療前和治療后均對患者進行血液流變學(xué)指標的測定:每例患者于清晨抽取4 m L空腹靜脈血送檢,移取其中的3 mL轉(zhuǎn)入肝素抗凝管當中,充分搖勻后室溫放置備用進行全血比黏度(mPa·s)、血漿比黏度(mPa·s)的測定;剩余的1mL血液轉(zhuǎn)入到1mg的乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝管中,充分搖勻,進行紅細胞比容的測定。將血液流變儀的檢測環(huán)境調(diào)整為恒溫37 ℃、切變速率120 sd,進行相應(yīng)指標的測定。

3.3 統(tǒng)計學(xué)分析

匯總相關(guān)數(shù)據(jù)后,采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,獨立數(shù)值驗證方差齊性后,進行T檢驗,若P<0.05,則差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 視覺功能變化情況統(tǒng)計

對患者進行治療前和治療后的圖形視網(wǎng)膜電圖(P-ERG)、圖形視網(wǎng)膜誘發(fā)電位(P-VEP)兩項視覺電生理監(jiān)測,匯總相應(yīng)數(shù)據(jù),對比分析其潛伏期和振幅,發(fā)現(xiàn)治療后PP-VEP的P100波潛伏期縮短,振幅升高;P-ERG的b波潛伏期縮短、振幅升高,與治療前相比,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),結(jié)果見表1。

表1 治療前、后視覺功能變化情況統(tǒng)計

注:與治療前相比,P<0.01,差異有統(tǒng)計學(xué)意義

4.2 血流動力學(xué)指標變化情況統(tǒng)計

通過全自動血液流變儀以及多普勒超聲診斷系統(tǒng)的分析,相應(yīng)測量結(jié)果見表2、表3。

表2 視網(wǎng)膜動脈血流變化情況統(tǒng)計

注:與治療前相比,**P<0.01,差異有統(tǒng)計學(xué)意義

表3 血液流變學(xué)指標變化情況統(tǒng)計

注:與治療前相比,**P<0.01,差異有統(tǒng)計學(xué)意義

5 討論

眼底是指在臨床上用肉眼無法窺見的眼球后段的眼球內(nèi)組織,包括了玻璃體、脈絡(luò)膜以及視神經(jīng)、視網(wǎng)膜等。眼底病系指發(fā)生在視神經(jīng)、視網(wǎng)膜以及脈絡(luò)膜等部位的病變。眼底病患者病情有急有緩,普遍共性癥狀為視力下降,癥狀較輕的視物模糊,如覆蓋一層薄;癥狀較嚴重的,出現(xiàn)視物變形、變色、甚至完全致盲等[13]。眼底表現(xiàn),可有視網(wǎng)膜水腫、出血;血管阻塞、變細、痙攣;新生血管以及視神經(jīng)乳頭水腫充血等,可以說,眼底病是一種病種繁多,病因復(fù)雜,病情多變的科目。目前一些專家提出,眼底病可作以下分類:①視網(wǎng)膜血管病;②獲得性黃斑病相關(guān)病;③炎癥性病,包括非感染性系統(tǒng)性疾病與感染性(病毒、細菌、真菌)病,以及其他疾病;④眼底營養(yǎng)障礙,包括視網(wǎng)膜營養(yǎng)障礙、玻璃體視網(wǎng)膜病變,以及脈絡(luò)膜營養(yǎng)障礙等;⑤視網(wǎng)膜脫離;⑥腫瘤;⑦獲得性視神經(jīng)疾病;⑧先天性異常等。

復(fù)方樟柳堿注射液是由氫漠酸樟柳堿和鹽酸普魯卡因制成的復(fù)方針劑,是目前臨床廣泛應(yīng)用的治療眼缺血(包括青光眼視神經(jīng)病變等)的措施中唯一有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物,此藥的作用機制是作用于自主神經(jīng)系統(tǒng)的抗膽堿藥,主要是選擇性M膽堿能受體阻斷劑,具有散瞳、抑制唾液分泌、調(diào)節(jié)和維持血管張力、緩解血管平滑肌痙攣、改善微循環(huán)及抗有機磷中毒等作用;此外,該藥物復(fù)方成分中的普魯卡因,具有阻滯神經(jīng)節(jié)的功能,可以將氧自由基消除,起到抗衰老、抗氧化的作用;與此同時,樟柳堿還可以將血管平滑肌細胞中的鈣離子活性降低,加速眼缺血區(qū)血管活性物質(zhì)恢復(fù)到正常水平,重現(xiàn)血管自律運動,進而促進缺血組織迅速恢復(fù)[14]。

本研究選取來我院就診、符合相應(yīng)入選和排除標準、行復(fù)方樟柳堿注射液進行治療的眼底病患者進行治療前和治療后的對比回顧性分析,以期探索復(fù)方樟柳堿注射液在眼底病的治療方面的優(yōu)勢和作用機理。

5.1 視覺功能變化指標的檢測

視覺電生理檢查(Examination of Visual Electrophysiology)是一種通過記錄視覺系統(tǒng)生物電活動,用來診斷疾病、鑒定療效、判斷預(yù)后的檢查方法。主要包括視網(wǎng)膜電圖(ERG)和視覺誘發(fā)電位(VEP)。

視網(wǎng)膜電圖(ERG)是檢查眼底病患者視功能的一種較敏感的方法,反應(yīng)的是視網(wǎng)膜內(nèi)核層區(qū)域細胞的電活動,有多種信號波的存在,其中b波的變化是該病的典型改變,其潛伏期和振幅是兩個主要的觀察指標,可以反映出感光細胞和視桿細胞的功能狀態(tài),當相應(yīng)細胞受損,其振幅會下降,且潛伏期會延長[15]。視覺誘發(fā)電位(VEP)則是由視網(wǎng)膜受光或特定圖形刺激后產(chǎn)生神經(jīng)興奮,通過視路傳導(dǎo)到視中樞,利用現(xiàn)代微電極技術(shù)及計算機技術(shù),將這些電位活動記錄下來,從而得到。因此當視網(wǎng)膜細胞受損,相應(yīng)興奮度下降,振幅下降,進而會導(dǎo)致視路傳導(dǎo)受阻,潛伏期延長。

本研究顯示,對于眼底病患者,經(jīng)復(fù)方樟柳堿治療后,b波、及P100波的振幅顯著升高,b波、及P100波的潛伏期顯著縮短,具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),提示復(fù)方樟柳堿能夠緩解視網(wǎng)膜細胞損傷,改善視覺功能。

5.2 血流動力學(xué)指標檢測

血流動力學(xué)是以血液與血管的流動和變形為研究對象,探討血液和血漿的粘稠度對身體的影響。

多普勒超聲系統(tǒng)中的收縮期峰值血流速度(PSV)和舒張末期血流速度(EDV)能夠反映出機體血管在一定時間內(nèi)的血液流通情況,速度越快代表血液循環(huán)越好,血流阻力越小。本研究發(fā)現(xiàn)對于眼底病患者,經(jīng)復(fù)方樟柳堿注射液治療后,其收縮期峰值血流速度(PSV)和舒張末期血流速度(EDV)均不同程度升高,且具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

全血黏度是血漿黏度、血細胞壓(比)積、紅細胞變形性和聚集能力、血小板和白細胞流變特性的綜合表現(xiàn),是血液隨不同流動狀況(切變率)及其他條件而表現(xiàn)出的黏度。黏度越大,血液流動越慢;反之,血液則流動越快。血液黏度增高會引起血流阻力增加,使血流速度減慢,最后導(dǎo)致血流停滯,直接影響臟器血液供應(yīng)。血漿比黏度則是全血黏度與水的黏度比值。紅細胞比容指紅細胞占全血容積的百分比。它反映紅細胞和血漿的比例,是影響血黏度的主要因素,其值越大,代表血液黏度越大[16]。本研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)復(fù)方樟柳堿注射液治療后,眼底病患者的全血比黏度、血漿比黏度、紅細胞比容,均不同程度下降,且具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示,復(fù)方樟柳堿可以通過降低血液黏度,促進血流速度,改善血液循環(huán),進而回復(fù)機體細胞供血,改善細胞損傷。

綜上所述，復(fù)方樟柳堿注射液,可以通過降低血液黏度,改善眼組織的血液循環(huán),恢復(fù)血液供應(yīng),消除眼部組織的缺血狀態(tài),進而改善恢復(fù)視覺功能。