羅學勤，陸 青

1.北大醫(yī)療魯中醫(yī)院骨科，淄博 255400

2.北大醫(yī)療魯中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，淄博 255400

椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰椎骨折的“金標準”，傳統(tǒng)后路胸腰椎手術(shù)中需剝離椎旁肌，易導致椎旁肌損傷及術(shù)后腰背部長期疼痛等癥狀，是術(shù)后腰椎手術(shù)失敗綜合征（FBSS）的主要原因［1-3］。近年來，有學者借鑒Wiltse等［4］提出的經(jīng)多裂肌和最長肌間隙入路行內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折，減少了椎旁肌的損傷，與傳統(tǒng)腰椎后正中入路比較，術(shù)中出血量少，手術(shù)時間短，并取得良好的臨床療效［5-6］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折也在臨床廣泛開展，且療效滿意［7-10］。本研究回顧性分析2014年2月—2016年10月采用經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)多裂肌和最長肌間隙入路內(nèi)固定術(shù)治療的無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折患者的臨床資料，并進行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①術(shù)前經(jīng)常規(guī)檢查及腰椎正側(cè)位X線、CT、MRI等影像學檢查確診為單節(jié)段新鮮椎體骨折；②骨折節(jié)段為T11～ L3；③美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）分級［11］為E級；④胸腰椎損傷分類及嚴重程度評分（TLICS）［12］＜ 4分 ；⑤后縱韌帶復(fù)合體完整，椎管內(nèi)無翻轉(zhuǎn)骨塊，椎管內(nèi)占位＜ 1/3，臨床表現(xiàn)與影像學結(jié)果相符；⑥手術(shù)均由同一治療組醫(yī)師完成。排除標準：①由脊柱腫瘤、椎間隙感染、結(jié)核等導致的病理骨折；②年齡＞ 75歲的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者。按照上述標準，共納入患者62例，其中30例采用后路經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)治療（A組），32例采用經(jīng)多裂肌和最長肌間隙入路內(nèi)固定術(shù)治療（B組）。2組患者一般資料見表1。

表1 一般資料Tab. 1 General information

1.2 手術(shù)方法

所有患者根據(jù)傷椎椎弓根情況行3椎5釘或6釘固定，均未行后外側(cè)及椎體內(nèi)植骨。

A組患者全身麻醉后取俯臥位，先對骨折行手法復(fù)位。采用C形臂X線機透視定位傷椎及上下相鄰椎體的椎弓根。分別做1.5 ～ 2.0 cm的切口，穿刺針分別穿刺雙側(cè)椎弓根釘?shù)?，?cè)位透視確認釘?shù)牢恢昧己?，分別經(jīng)椎弓根置入導絲，依次攻絲。選取合適中空椎弓根螺釘，分別置入傷椎一側(cè)椎弓根及上下相鄰椎體雙側(cè)椎弓根，透視確認螺釘位置良好后安裝同側(cè)固定棒，擰緊螺帽固定。再次透視確認椎弓根釘棒固定位置良好、傷椎復(fù)位滿意后閉合切口。

B組患者全身麻醉后取俯臥位，采用C形臂X線機透視定位骨折節(jié)段，做腰椎后正中切口，逐層切開至腰背肌筋膜后，由后正中向兩側(cè)2 ～ 3 cm縱行切開，顯露椎旁肌群，沿多裂肌與最長肌間隙鈍性分離進入，顯露關(guān)節(jié)突及剝離部分椎板，取上關(guān)節(jié)突外側(cè)與橫突中點交點為椎弓根進針點，置入6枚椎弓根釘，術(shù)中采用C形臂X線機透視確定螺釘位置，安放連接棒，撐開、復(fù)位椎體，固定螺釘。再次透視確定復(fù)位滿意，放置引流管2根，沖洗后逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素48 ～ 72 h，術(shù)后第1天患者在指導下進行雙下肢肌肉、關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后2周佩戴腰圍下床活動，3個月內(nèi)佩戴胸腰支具，避免彎腰負重，6個月內(nèi)避免重體力勞動。術(shù)后定期復(fù)查X線片。

1.4 觀察指標

記錄2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)，以及術(shù)后1 d、1周、3個月、12個月疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［13］，術(shù)后3個月、6個月、12個月Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［14］，測量2組患者術(shù)后3 d、1個月、6個月、12個月傷椎前緣高度及Cobb角。椎體前緣相對高度（%）=傷椎前緣高度×2/（傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體前緣高度）×100%；Cobb角為傷椎上位椎體上終板線垂直線和傷椎下位椎體下終板線垂直線的夾角。

1.5 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料符合正態(tài)分布，以±s表示，2組方差齊時采用t檢驗，方差不齊時采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；以P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

所有患者隨訪12 ～ 24個月，平均16個月。所有患者術(shù)中均無重要血管、神經(jīng)及脊髓損傷，術(shù)后X線片及CT示螺釘位置良好，椎體復(fù)位滿意。B組術(shù)后出現(xiàn)2例刀口脂肪液化，換藥處理后愈合。隨訪期間所有患者均未出現(xiàn)椎弓根螺釘松動、斷裂現(xiàn)象。

2組術(shù)后各時間點VAS評分、ODI、傷椎前緣相對高度及Cobb角均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05，表2）。與A組相比，B組手術(shù)時間短，術(shù)中出血量大，術(shù)中透視次數(shù)少，術(shù)后1 d、1周的VAS評分低，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05，表2 ）。2組患者典型病例影像學資料見圖1、2。

表2 統(tǒng)計數(shù)據(jù)Tab. 2 Statistical data

圖1 A組典型病例影像學資料Fig. 1 Radiologic data of a typical case in group A

圖2 B組典型病例影像學資料Fig. 2 Radiologic data of a typical case in group B

3 討 論

胸腰椎骨折的治療目的在于恢復(fù)脊柱解剖結(jié)構(gòu)的完整性和穩(wěn)定性，并為神經(jīng)功能的恢復(fù)提供有利條件。相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)治療無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折可取得同樣的療效［15］。Mosoley等［16］研究發(fā)現(xiàn)，椎旁肌群在維持脊柱的穩(wěn)定性及活動方面發(fā)揮重要作用，傳統(tǒng)開放手術(shù)中對椎旁肌群的廣泛剝離、持續(xù)牽拉造成支配椎旁肌的腰神經(jīng)后支損傷，引起術(shù)后椎旁肌失神經(jīng)改變，是導致FBSS發(fā)生率高的原因之一［17］。而經(jīng)多裂肌和最長肌間隙入路對椎旁肌的損傷少，在術(shù)后腰背部疼痛緩解等方面具有優(yōu)勢［18］。

Wiltse等［4］提出的多裂肌和最長肌間隙入路為人體自然間隙，無重要血管、神經(jīng)穿行，術(shù)中沿棘突旁2 ～ 3 cm平行正中切口切開腰背筋膜，手指鈍性分離即可到達椎弓根螺釘置入的解剖位置，可在直視下置釘，減少術(shù)中透視次數(shù)及手術(shù)時間。術(shù)中需認清肌肉間隙位置，不可盲目分離，如鈍性分離困難時需重新定位，否則會增加術(shù)中出血量及因置釘困難而增加手術(shù)時間。而對于經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中需在C形臂X線機透視下定位及調(diào)整，增加手術(shù)時間及術(shù)中透視次數(shù)，本研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)組的手術(shù)時間及術(shù)中透視次數(shù)均明顯多于經(jīng)多裂肌與最長肌間隙入路組。

經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)于2004年被報道應(yīng)用于胸腰椎骨折的治療中［19］，雖然此項技術(shù)因“微創(chuàng)和精準置釘”很快在臨床中推廣，但其應(yīng)用過程中的局限性也比較明顯。經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)中過度依賴C形臂X線機透視，而患者過度肥胖，椎體增生、旋轉(zhuǎn)或椎弓根透視不清等易導致置釘不準確，引起神經(jīng)損傷；對于多節(jié)段骨折，也存在置入連接棒困難、骨折復(fù)位不滿意等［20-21］。因此，有研究者建議經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)僅適用于AO-Magerl A型及TLICS評分＜ 5分的患者［22］。

經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)每個螺釘?shù)钠つw切口約為2.0 cm，通過切口置入肌肉擴張器雖然避免了椎旁肌的直接切開及剝離，但在建立工作通道的過程中及置入釘棒時需在椎旁肌中進行操作，可能會引起術(shù)后椎旁肌缺血壞死、瘢痕攣縮，而經(jīng)多裂肌和最長肌間隙入路內(nèi)固定術(shù)中在肌間隙內(nèi)安裝連接棒，不會形成瘢痕，有利于腰背部的功能恢復(fù)及維持脊柱的穩(wěn)定性。本研究中，經(jīng)多裂肌和最長肌間隙入路術(shù)后1 d、1周的VAS評分明顯優(yōu)于經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)組，證明在術(shù)后早期腰背肌疼痛緩解方面，經(jīng)多裂肌和最長肌間隙入路內(nèi)固定術(shù)具有優(yōu)勢。

綜上所述，2種內(nèi)固定術(shù)治療無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折均可獲得較好的臨床效果，但在手術(shù)時間、術(shù)中射線暴露、術(shù)后早期緩解疼痛、預(yù)防FBSS等方面，經(jīng)多裂肌和最長肌間隙入路內(nèi)固定術(shù)更具優(yōu)勢；且相較于經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)，經(jīng)多裂肌和最長肌間隙入路內(nèi)固定術(shù)學習曲線平緩，能夠進行多節(jié)段胸腰椎骨折手術(shù)的暴露以及椎板的減壓、植骨等操作，適應(yīng)證更為廣泛。