高小玲，鐘解明

（團(tuán)風(fēng)縣人民醫(yī)院兒科，湖北團(tuán)風(fēng) 438800）

提高機(jī)械通氣兒童營養(yǎng)狀況及免疫功能對(duì)降低其死亡率極其重要，因其無法經(jīng)口進(jìn)食且腸外營養(yǎng)支持并發(fā)癥多，腸內(nèi)營養(yǎng)為行機(jī)械通氣兒童最佳的營養(yǎng)支持方式[1-3]。腸道益生菌在調(diào)節(jié)腸道菌群平衡、維護(hù)腸黏膜免疫屏障及預(yù)防細(xì)菌移位中具有重要作用，但在腸內(nèi)營養(yǎng)是否添加益生菌方面尚存在爭(zhēng)議[4-7]。筆者對(duì)機(jī)械通氣兒童行早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌治療，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年1月至2017年6月在本院行機(jī)械通氣治療的患兒為研究對(duì)象，均符合以下條件：①各種病因?qū)е滦枰袣夤懿骞軝C(jī)械通氣治療，氣管插管在入院后1 d內(nèi)；②首次起病，發(fā)病時(shí)間24 h內(nèi)，預(yù)計(jì)生存期＞1周；③無腸道損傷及胃腸疾病等腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌；④可留置鼻空腸營養(yǎng)管；⑤排除合并嚴(yán)重肝腎功能不全，排除近半年內(nèi)應(yīng)用包括激素等影響免疫功能藥物。根據(jù)患兒營養(yǎng)支持方式分為全靜脈營養(yǎng)組（TPN組）、早期腸內(nèi)營養(yǎng)組（EEN組）和早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌組（P+EEN組），TPN組、EEN組和P+EEN組各包括30例研究對(duì)象，在性別、年齡、BMI和病因方面均具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 TPN組、EEN組和P+EEN組研究對(duì)象一般臨床資料比較

1.2 營養(yǎng)支持方法

TPN組機(jī)械通氣患兒給予全靜脈營養(yǎng)，包括葡萄糖、脂肪乳及電解質(zhì)，液體量 50 mL·Kg-1·d-1。EEN組和P+EEN組患兒入院后均留置鼻空腸營養(yǎng)管，給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)，營養(yǎng)成分為紐迪希亞公司生產(chǎn)（商品名為能全力，500 mL/瓶），50 mL·Kg-1·d。P+EEN組機(jī)械通氣患兒在EEN組基礎(chǔ)上添加益生菌（益生菌為雙歧桿菌乳酸菌三聯(lián)活菌片，成份為長型雙歧桿菌，保加利亞乳酸菌和嗜熱鏈球菌），4 g研磨粉碎后加入腸內(nèi)營養(yǎng)中從鼻空腸營養(yǎng)管滴入。TPN組、EEN組和P+EEN組研究對(duì)象其他常規(guī)治療方式無差異。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

TPN組、EEN組和P+EEN組機(jī)械通氣患兒均研究以下指標(biāo)：①常規(guī)指標(biāo)，包括ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、總住院時(shí)間、死亡率和并發(fā)癥等，其中并發(fā)癥包括繼發(fā)感染、肝腎功能損害及胃腸道反應(yīng)等；②營養(yǎng)指標(biāo)，包括血清前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）和總蛋白（TP），由本院檢驗(yàn)科檢測(cè)；③免疫球蛋白包括IgG、IgA和IgM，采用免疫透射比濁法檢測(cè)；④炎癥指標(biāo)，包括白細(xì)胞（WBC）、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和降鈣素原（PCT），其中hs-CRP和PCT采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)；⑤T淋巴細(xì)胞亞群采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)，包括CD3+、CD4+和CD8+等T淋巴細(xì)胞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Sigmaplot 12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），多個(gè)樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析檢驗(yàn)（one-way ANOVA），其中組間比較采用SNK檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效及并發(fā)癥對(duì)比

P+EEN組機(jī)械通氣患兒ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、死亡率、繼發(fā)感染率和肝腎功能損害率均顯著低于TPN組和EEN組機(jī)械通氣患兒，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。EEN組機(jī)械通氣患兒ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、死亡率、繼發(fā)感染率和肝腎功能損害率均顯著低于TPN組機(jī)械通氣患兒，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 營養(yǎng)和免疫球蛋白對(duì)比

TPN組、EEN組和P+EEN組機(jī)械通氣患兒治療前PA、ALB、TP、IgG、IgA和IgM的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TPN組機(jī)械通氣患兒治療后PA、ALB、TP、IgG、IgA和IgM較治療前顯著降低（P＜0.05），P+EEN組機(jī)械通氣患兒治療后PA、ALB、TP、IgG、IgA和IgM均顯著高于TPN組和EEN組機(jī)械通氣患兒（P＜0.05），見表3。

表23 組研究對(duì)象療效及并發(fā)癥比較

表3 3組研究對(duì)象治療前、后營養(yǎng)和免疫球蛋白對(duì)比（±s）

表3 3組研究對(duì)象治療前、后營養(yǎng)和免疫球蛋白對(duì)比（±s）

注：a表示與TPN組和EEN組比較，P＜0.05

F P 0.972＜0.001 0.952＜0.001 0.973＜0.001 0.651＜0.001 0.943＜0.001 0.917＜0.001研究指標(biāo)PA（mg/L）ALB（g/L）TP（g/L）IgG（g/L）IgA（mg/L）IgM（mg/L）時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后TPN組77.2±3.1 74.6±2.5 40.5±2.3 32.4±1.7 53.1±3.2 49.3±2.5 8.4±0.9 7.1±0.6 7.2±1.2 6.3±0.7 59.7±2.8 54.5±2.3 EEN組77.4±3.5 77.6±3.8 40.3±2.5 40.2±2.7 53.2±3.3 53.1±2.9 8.5±0.8 8.2±0.7 7.1±1.3 6.9±0.9 59.6±2.9 59.1±2.5 P+EEN組77.3±3.2 83.4±4.2a 40.4±2.6 45.2±2.8a 53.3±3.5 56.1±3.2a 8.3±0.8 8.9±0.8a 7.2±1.4 7.7±1.2a 59.4±2.8 62.5±2.7a 0.028 46.992 0.492 207.836 0.027 41.976 0.431 49.732 0.059 16.204 0.087 77.047

2.3 炎癥和T淋巴細(xì)胞亞群對(duì)比

TPN組、EEN組和P+EEN組機(jī)械通氣患兒治療前WBC、hs-CRP、PCT、CD3+、CD4+和CD8+的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P+EEN組機(jī)械通氣患兒治療后WBC、hs-CRP和PCT均顯著低于TPN組和EEN組機(jī)械通氣患兒（P ＜ 0.05），而CD3+、CD4+和CD8+均顯著高于TPN組和EEN組機(jī)械通氣患兒（P＜0.05），見表4。

表43 組研究對(duì)象治療前、后炎癥及T淋巴細(xì)胞對(duì)比（±s）

表43 組研究對(duì)象治療前、后炎癥及T淋巴細(xì)胞對(duì)比（±s）

注：a表示與TPN組和EEN組比較，P＜0.05

F P 0.894＜0.001 0.951＜0.001 0.973＜0.001 0.911＜0.001 0.935＜0.001 0.891＜0.001研究指標(biāo)WBC（g/L）hs-CRP（g/L）PCT（g/L）CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后TPN組14.3±1.7 11.6±1.3 14.5±2.4 7.9±1.3 27.8±3.2 14.2±2.1 53.2±2.7 48.7±2.2 31.5±1.9 28.9±1.6 21.7±1.5 20.2±1.2 EEN組14.4±1.5 8.9±1.1 14.6±2.5 6.5±1.2 27.6±3.5 8.8±1.6 53.4±2.9 53.1±2.6 31.4±2.1 30.9±1.8 21.5±1.7 21.1±1.6 P+EEN組14.2±1.7 7.8±0.6a 14.4±2.5 5.8±0.7a 27.7±3.3 6.4±1.2a 53.1±2.6 55.2±2.8a 31.6±2.3 33.4±2.5a 21.6±1.6 22.9±1.7a 0.112 105.552 0.049 28.425 0.027 170.797 0.094 50.941 0.068 37.967 0.117 24.688

3 討論

早期腸內(nèi)營養(yǎng)為無法自主經(jīng)口進(jìn)食且無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的機(jī)械通氣兒童最佳營養(yǎng)支持方式，可顯著改善患者預(yù)后并降低其死亡率，目前國內(nèi)外腸內(nèi)營養(yǎng)指南均推薦對(duì)無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的機(jī)械通氣兒童行早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療，可顯著改善患兒營養(yǎng)狀況和腸黏膜屏障功能，并顯著降低其繼發(fā)性感染率[8-9]，但目前在腸內(nèi)營養(yǎng)是否添加益生菌方面存在極大爭(zhēng)議。腸道益生菌在調(diào)節(jié)腸道菌群平衡、維護(hù)腸黏膜免疫屏障及預(yù)防細(xì)菌移位中具有重要作用，但有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于機(jī)械通氣患者反復(fù)的缺血再灌注極易導(dǎo)致腸黏膜受損，腸道應(yīng)激及腸道黏膜通透性增加，補(bǔ)充外源性腸道益生菌可能增加細(xì)菌移位產(chǎn)生繼發(fā)性感染[10-12]。研究發(fā)現(xiàn)無菌大鼠腸道在無細(xì)菌定植時(shí)腸道功能紊亂，而腸道益生菌定植時(shí)腸道功能紊亂得到恢復(fù)[13]。此外，研究發(fā)現(xiàn)重癥患者存在腸道益生菌顯著降低，而大腸桿菌等致病菌顯著增多，提示對(duì)重癥患者應(yīng)干預(yù)其腸道細(xì)菌菌群平衡。蘇學(xué)艷等[14]研究發(fā)現(xiàn)益生菌強(qiáng)化腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)老年骨折術(shù)后患者腸道菌群有顯著影響，可降低腹脹和便秘的發(fā)病率。此外，多項(xiàng)研究證明腸內(nèi)營養(yǎng)中添加益生菌可明顯改善患者營養(yǎng)狀況及免疫功能，同時(shí)可顯著降低繼發(fā)性感染發(fā)生率，具有重要臨床價(jià)值[15-16]。

本研究基于目前研究現(xiàn)狀，對(duì)機(jī)械通氣兒童行早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌治療，發(fā)現(xiàn)P+EEN組機(jī)械通氣患兒ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、總住院時(shí)間、死亡率、繼發(fā)感染率和肝腎功能損害率均顯著低于TPN組和EEN組機(jī)械通氣患兒（P＜0.05）。TPN組、EEN組和P+EEN組機(jī)械通氣患兒治療前PA、ALB、TP、IgG、IgA、IgM、WBC、hs-CRP、PCT、CD3+、CD4+和CD8+均無明顯差異，P+EEN組機(jī)械通氣患兒治療后WBC、hs-CRP和PCT均顯著低于TPN組和EEN 組機(jī)械通氣患兒，而 PA、ALB、TP、IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+和CD8+均顯著高于TPN組和EEN組機(jī)械通氣患兒（P＜0.05），這些證據(jù)表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌可顯著改善機(jī)械通氣患兒營養(yǎng)狀況及免疫功能，縮短住院時(shí)間并降低其死亡率，同時(shí)各種并發(fā)癥顯著降低，胃腸道不良反應(yīng)少，證實(shí)早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌治療機(jī)械通氣患兒具有效果佳及安全性高等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上對(duì)機(jī)械通氣患兒應(yīng)盡早行早期腸內(nèi)營養(yǎng)并補(bǔ)充腸道益生菌。

目前尚無相關(guān)研究證實(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)添加益生菌改善療效的具體機(jī)制，但對(duì)多種重癥疾病患者行腸內(nèi)營養(yǎng)添加益生菌時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者免疫功能可得到顯著提高，同時(shí)胃腸動(dòng)力障礙及全身炎癥反應(yīng)得到明顯改善[17-20]，基于目前的研究進(jìn)展，推測(cè)腸內(nèi)營養(yǎng)添加益生菌對(duì)機(jī)體包括免疫功能在內(nèi)的全方位改善而提高療效，同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生率，其微觀具體機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌可明顯改善機(jī)械通氣患兒營養(yǎng)狀況、免疫功能及預(yù)后，不增加并發(fā)癥發(fā)生率。