樊 迪，王曉斌

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，四川瀘州 646000）

隨著臨床麻醉技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)、腔內(nèi)器械操作水平的提高，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已逐漸發(fā)展成熟，并廣泛應(yīng)用于胸心外科大部分手術(shù)治療，如肺結(jié)節(jié)、肺癌、氣胸、縱隔腫瘤等[1]。全身麻醉中插入雙腔支氣管導(dǎo)管或封堵管實(shí)施單肺隔離已經(jīng)成為其手術(shù)成功的必要條件，然而支氣管插管行單肺通氣存在插管時(shí)氣管損傷、插管定位困難、術(shù)中導(dǎo)管套囊移位、機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥等[2-3]。根據(jù)臨床報(bào)道，有的學(xué)者認(rèn)為喉罩具有操作簡(jiǎn)單、插管反應(yīng)輕、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[4]，而且避免了氣管插管、胸段硬膜外麻醉造成的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，用于胸腔鏡手術(shù)在技術(shù)上安全可行的，而有的學(xué)者認(rèn)為喉罩容易發(fā)生位置移動(dòng)、反流誤吸、吸痰困難、術(shù)中管理困難、雙肺無(wú)法有效隔離等[5]，不適用于胸科手術(shù)。目前關(guān)于胸腔鏡手術(shù)的麻醉方法研究眾多，但結(jié)果仍存在爭(zhēng)議，且樣本量較小，因此本研究旨在通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法客觀的比較喉罩全麻在胸腔鏡手術(shù)的有效性及安全性，以期為胸腔鏡手術(shù)尋找更安全有效的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

胸腔鏡手術(shù)使用喉罩作為通氣工具的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials,RCT），排除個(gè)案報(bào)道、傳統(tǒng)綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及全文不完整文獻(xiàn)。

1.1.2 研究對(duì)象

擇期擬行胸腔鏡下手術(shù)患者，性別、年齡、手術(shù)方式不限，排除中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)患者、排除有嚴(yán)重并發(fā)癥、麻醉藥物過(guò)敏史患者。

1.1.3 干預(yù)措施

試驗(yàn)組采用任何類型喉罩作為人工氣道;對(duì)照組采用雙腔支氣管插管或支氣管封堵管作為人工氣道。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

對(duì)比分析兩組患者在不同干預(yù)措施后的指標(biāo)：有效性指標(biāo)：①手術(shù)時(shí)間；②復(fù)蘇時(shí)間；③住院時(shí)間；④術(shù)野滿意度。安全性指標(biāo)：①術(shù)中出血量；②術(shù)中最高PetCO2；③術(shù)中最低SPO2；④術(shù)后胃腸道不適發(fā)生率；⑤術(shù)后咽喉不適發(fā)生率。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

以“胸腔鏡手術(shù)”、“胸腔鏡”、“喉罩”、“隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)”、“全身麻醉”為中文檢索詞系統(tǒng)檢索SinoMed、萬(wàn)方、維普以及中國(guó)知網(wǎng)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)。以“Laryngeal mask”、“LMA”、“Video-Assisted thoracoscopic Surgery”、“VATS”“thoracoscope”、“thoracoscopic surgery”、“RCT”、“randomized”、“randomized controlled trial”“ general anesthesia”等英文檢索詞檢索 ClinicalTrials.gov、Embase、PubMed、The Cochrane Library、EBSCO、Web of science等英文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索語(yǔ)種限于中、英文，檢索方法采用自由詞組合、縮寫結(jié)合方式等進(jìn)行，檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2018年9月，搜集有關(guān)喉罩全麻對(duì)胸腔鏡手術(shù)患者有效性與安全性的RCT，納入符合相關(guān)條件的文獻(xiàn)，同時(shí)手工檢索所納入的研究及其參考文獻(xiàn)，對(duì)于重復(fù)的文獻(xiàn)取其中最新的一篇。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由兩名科室人員按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)分別進(jìn)行文獻(xiàn)篩選及資料提取，如遇分歧，請(qǐng)教第三方協(xié)助判定。采用數(shù)據(jù)提取表提取信息，包括：①納入研究的基本資料：作者、發(fā)表日期等；②研究設(shè)計(jì)類型；③研究對(duì)象的基本特征，包括手術(shù)類型、納入例數(shù)、年齡、性別、ASA分級(jí)等；④干預(yù)、對(duì)照措施：⑤提取的結(jié)局指標(biāo)。

1.4 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

參照Cochrane系統(tǒng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具對(duì)納入的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，包括7個(gè)方面：①隨機(jī)分配方法，②分配隱藏，③研究對(duì)象及研究者盲法，④測(cè)量者盲法，⑤結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性，⑥選擇性報(bào)告研究結(jié)果，⑦其他偏倚來(lái)源。各方面均按“低度偏倚”、“不清楚”和“高度偏倚”進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

1.5.1 數(shù)據(jù)分析

采用Revman 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，效應(yīng)指標(biāo)采用均數(shù)差（MD）及其95%CI（定量資料）、相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及其95%CI（定性資料）。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

1.5.2 異質(zhì)性檢驗(yàn)

各研究間的異質(zhì)性通過(guò)卡方檢驗(yàn)及I2評(píng)價(jià)。若P≥0.1，I2≤50%,可認(rèn)為異質(zhì)性較小，選用固定效應(yīng)模型；若P＜0.1，I2＞50%,可認(rèn)為異質(zhì)性較大，尋找異質(zhì)性來(lái)源，進(jìn)行亞組分析或敏感性分析或采用隨機(jī)效應(yīng)模式進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初次檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)231篇，最終納入符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究共10篇，包括中文文獻(xiàn)7篇，英文文獻(xiàn)3篇，共納入696例患者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

研究共納入10篇RCT，共包括696例患者，喉罩組350例，對(duì)照組346例。其中5項(xiàng)[6-7,10,13-14]為喉罩全麻與雙腔支氣管全麻比較，4項(xiàng)[8-9,11-12]為保留自主呼吸喉罩全麻與雙腔支氣管全麻比較，1項(xiàng)[15]為喉罩全麻與支氣管封堵管全麻比較。手術(shù)類型主要包括胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)、胸腔鏡下肺葉切除術(shù)、胸腔鏡下交感神經(jīng)鏈切除術(shù)、胸腔鏡下NUSS矯正術(shù)等，余納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征表

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane系統(tǒng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，本文納入的大部分研究都對(duì)隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)完整性等進(jìn)行描述，但部分研究是中文文獻(xiàn)，未提及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表相關(guān)內(nèi)容，方法學(xué)質(zhì)量不高。納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 有效性結(jié)局指標(biāo)

2.4.1.1 手術(shù)時(shí)間

共有8篇研究[6-11,13-15]報(bào)道了胸腔鏡手術(shù)時(shí)間，Shaolin Wang[15]等報(bào)道數(shù)據(jù)顯示不完整，故排除,余7篇研究間異質(zhì)性較?。≒=0.32，I2=15%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析后顯示喉罩組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[MD=2.09，95%CI(0.20，3.98)，P=0.03]。見(jiàn)圖2。

圖2 手術(shù)時(shí)間比較的森林圖

2.4.1.2 復(fù)蘇時(shí)間

共有7篇研究[6,8,11-15]報(bào)道了復(fù)蘇時(shí)間，考慮手術(shù)因素可能影響術(shù)后復(fù)蘇，故以手術(shù)因素分組采用亞組分析，7篇研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大（P＜0.001，I2=99%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析后顯示喉罩組較對(duì)照組復(fù)蘇時(shí)間縮短，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-16.62，95%CI(-21.99，-11.26)，P ＜ 0.001）；在胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)組中，異質(zhì)性有所降低（P=0.01，I2=77%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析后顯示喉罩組較對(duì)照組復(fù)蘇時(shí)間縮短，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-17.75，95%CI(-22.31，-13.19)，P ＜ 0.001）；在胸腔鏡下其他類型手術(shù)組中異質(zhì)性仍較大（P＜0.001，I2=99%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析后顯示喉罩組較對(duì)照組復(fù)蘇時(shí)間縮短，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義（MD=-15.66，95%CI(-22.45，-8.87)，P ＜0.001），見(jiàn)圖3。

2.4.1.3 住院時(shí)間

共有5篇研究[8-12]報(bào)道了住院時(shí)間，各研究間異質(zhì)性較大（P=0.06，I2=55%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析后顯示喉罩組較對(duì)照組住院時(shí)間縮短，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [MD=-2.71，95%CI(-3.31，-2.12)，P ＜ 0.001]，見(jiàn)圖4。

2.4.1.4 術(shù)野滿意度

共有5篇研究[7-8,10-12,]報(bào)道了術(shù)野滿意度，各研究間異質(zhì)性較?。≒=0.86，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析后顯示喉罩組較對(duì)照組術(shù)野滿意度降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.93，95%CI(0.84，1.03)，P=0.19]，見(jiàn)圖5。

圖3 復(fù)蘇時(shí)間比較的森林圖

圖4 住院時(shí)間比較的森林圖

圖5 術(shù)野滿意度比較的森林圖

2.4.2 安全性結(jié)局指標(biāo)

2.4.2.1 術(shù)中出血量

共有4篇研究[6,10,13-14]報(bào)道了術(shù)中出血情況，Chen[14]未提及具體數(shù)據(jù)，故排除。3篇研究間異質(zhì)性較?。≒=0.54，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析后顯示喉罩組較對(duì)照組術(shù)中出血量減少，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì) 學(xué) 意 義 [MD=-0.25，95%CI(-1.51，1.02)，P=0.70]，見(jiàn)圖6。

圖6 術(shù)中出血量比較的森林圖

2.4.2.2 術(shù)中最低SPO2

共有8篇研究[6-13]報(bào)道了術(shù)中SPO2，郭濤等[7]記錄術(shù)畢SPO2，楊漢宇等[8]記錄術(shù)后1h SPO2，劉雨睿[12]、Mao等[13]記錄手術(shù)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)SPO2，故排除。4篇研究間異質(zhì)性較大（P=0.001，I2=81%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析后顯示喉罩組較對(duì)照組術(shù)中最低SPO2增高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.22，95%CI(-0.44，0.88)，P=0.51]，見(jiàn)圖7。

圖7 術(shù)中最低脈氧飽和度比較的森林圖

2.4.2.3 術(shù)中最高PetCO2

共有8篇研究[6-13]報(bào)道了術(shù)中PetCO2，郭濤等[7]記錄術(shù)畢 PetCO2，楊漢宇[8]等記錄術(shù)后 1h PetCO2，劉雨睿[12]、Mao等[13]記錄手術(shù)各個(gè)時(shí)間點(diǎn) PetCO2，張洪江等[9]對(duì)術(shù)中最高PetCO2予以控制，故排除。3篇研究間異質(zhì)性較?。≒=0.96，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析后顯示喉罩組較對(duì)照組術(shù)中最高PetCO2升高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.92，95%CI(0.05，3.79)，P=0.04]。見(jiàn)圖8。

圖8 術(shù)中最高呼氣末二氧化碳分壓比較的森林圖

2.4.2.4 術(shù)后胃腸道不適發(fā)生率

共有4篇研究[6,10,11,13]報(bào)道了術(shù)后胃腸道不適癥狀，4篇研究間異質(zhì)性較小（P=0.40，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析后顯示喉罩組較對(duì)照組術(shù)后胃腸道不適發(fā)生減少，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.35，95%CI(0.20，0.61)，P=0.000 2），見(jiàn)圖9。

圖9 術(shù)后胃腸道不適發(fā)生率比較的森林圖

2.4.2.5 術(shù)后咽部不適發(fā)生率

共有8篇研究[6-7,9,10-11,13-15]報(bào)道了術(shù)后咽部不適，8篇研究間異質(zhì)性較?。≒=0.45，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析后顯示喉罩組較對(duì)照組術(shù)后咽部不適發(fā)生減少，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.18，95%CI(0.12，0.28)，P ＜ 0.000 1]，見(jiàn)圖10。

圖10 術(shù)后咽部不適發(fā)生率比較的森林圖

3 討 論

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）在胸科疾病診斷及治療方面廣泛推廣，行單肺隔離通氣是目前最常使用的麻醉方式[16]，然而，單肺通氣容易引起插管時(shí)氣道損傷，術(shù)中持續(xù)低氧血癥，術(shù)后肺不張，肺缺血再灌注損傷，呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷(VALI)等[17-20]。隨著 Ambrogi等[21]報(bào)道了 8 例在喉罩通氣行胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸獲得成功，Gonzalez-Rivas等[22]成功報(bào)道了1例在喉罩通氣下行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，越來(lái)越多的學(xué)者嘗試?yán)煤碚中行厍荤R下手術(shù)并取得良好效果。

本文顯示喉罩全麻與支氣管全麻在胸腔鏡手術(shù)中的術(shù)中出血量、術(shù)野滿意度無(wú)明顯差異。Zhang等[23]指出開(kāi)放性氣胸建立后，肺組織隨之塌陷，胸腔鏡儀器能獲得足夠多的操作空間，可以避免損傷肺實(shí)質(zhì)，減少出血。盡管喉罩全麻存在雙肺不能有效隔離、手術(shù)側(cè)萎陷不全，縱膈擺動(dòng)等可能影響手術(shù)視野的缺點(diǎn)[12]，但有學(xué)者指出靈活選擇胸腔鏡操作孔和相應(yīng)時(shí)機(jī)適當(dāng)停止通氣可以使手術(shù)醫(yī)生獲得良好術(shù)野[10]，郭濤等[7]報(bào)道兩例輕度影響手術(shù)視野患者在行離斷操作前暫停IPPV片刻取得良好效果，張洪江等[9]也指出在保留自主呼吸的喉罩全麻中，為減輕呼吸動(dòng)度，增加胸腔鏡可操作空間，可于關(guān)鍵時(shí)候加入適量阿片類藥物降低呼吸頻率，當(dāng)然，這需要麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生的密切配合。

本研究顯示喉罩全麻與支氣管全麻在胸腔鏡手術(shù)中最低SPO2無(wú)明顯差異，最高PetCO2增加。盡管喉罩全麻存在的縱膈擺動(dòng)和反常呼吸會(huì)使患者的呼吸無(wú)效腔增加，進(jìn)而導(dǎo)致患者體內(nèi)的二氧化碳蓄積，但允許性高碳酸血癥可以避免大潮氣量、過(guò)度通氣引起的肺損傷，已經(jīng)被大眾廣泛接受[24-25]，手術(shù)過(guò)程中可通過(guò)連續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓，間歇輔助手控低潮氣量通氣以促使過(guò)高的二氧化碳排除。夏舒萌等[26]也提出為能清晰展示手術(shù)術(shù)野，保證術(shù)中氧合，在暫停呼吸之前，應(yīng)注意適當(dāng)過(guò)度通氣。除此之外，楊漢宇等[8]發(fā)現(xiàn)身體質(zhì)量指數(shù)低的患者縱膈擺動(dòng)較弱，術(shù)中較少出現(xiàn)低氧血癥和二氧化碳潴留。為了減少胸腔鏡術(shù)中低氧及高二氧化碳血癥的發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè)，必要時(shí)使用PEEP、IPPV等輔助通氣模式。

本文顯示喉罩全麻在胸腔鏡手術(shù)中手術(shù)時(shí)間有所延長(zhǎng)，但能顯著縮短住院及復(fù)蘇時(shí)間，減輕術(shù)后不良反應(yīng)。喉罩組手術(shù)時(shí)間有所延長(zhǎng)，考慮是因?yàn)樾g(shù)中可能存在需要配合手術(shù)醫(yī)生調(diào)整呼吸參數(shù)、縱膈擺動(dòng)影響手術(shù)操作、醫(yī)師手術(shù)技術(shù)及熟練度上的差異等，但喉罩不進(jìn)入氣道，可以減少對(duì)咽喉部和氣管黏膜的損傷，術(shù)后較少發(fā)生咽喉疼痛、水腫、聲音嘶啞等并發(fā)癥[27-29]，另外支氣管插管對(duì)心血管系統(tǒng)刺激較大，常需較深的麻醉和肌肉松弛[30]，喉罩組與之相比麻醉藥物用量大大減少，復(fù)蘇快速，有利于患者快速恢復(fù)呼吸功能，提早下地活動(dòng)，進(jìn)而也有利于腸道蠕動(dòng)，加快消化系統(tǒng)功能恢復(fù)，減輕術(shù)后胃腸道不適，縮短住院時(shí)間，符合快速康復(fù)外科的發(fā)展理念。

盡管喉罩全麻存在患者依從性好、操作簡(jiǎn)便、心血管反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，但相關(guān)文獻(xiàn)[6,8-10,22,31]指出，喉罩仍存在反流誤吸、漏氣、無(wú)法隔離雙肺等風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，必要時(shí)調(diào)整喉罩位置，無(wú)效時(shí)應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)插管，可先在手汗癥、NUSS術(shù)、肺大皰切除術(shù)、肺結(jié)節(jié)切除術(shù)等相對(duì)簡(jiǎn)單的胸科手術(shù)中嘗試，逐步積累經(jīng)驗(yàn)，尋求最優(yōu)方法。

本研究存在以下局限性：①本文納入的大多數(shù)研究中，對(duì)隨機(jī)方法、盲法、分配隱藏等風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)要素描述不清楚，這可能對(duì)最終研究結(jié)論的真實(shí)性造成很大影響；②我們僅納入了檢索的中英文文獻(xiàn)；③由于納入研究數(shù)量偏少，無(wú)法通過(guò)亞組分析等降低異質(zhì)性，部分指標(biāo)合并時(shí)異質(zhì)性仍較大；④由于不同研究的結(jié)局指標(biāo)不全一致，部分研究樣本量較少，可能會(huì)影響檢驗(yàn)效能。

4 結(jié) 論

喉罩全麻與普通支氣管全麻在胸腔鏡手術(shù)中的術(shù)中出血量、術(shù)野暴露滿意度、術(shù)中最低SPO2等方面無(wú)明顯差異，盡管喉罩全麻手術(shù)時(shí)間有所延長(zhǎng)，最高PetCO2增加，但能顯著縮短住院時(shí)間及復(fù)蘇時(shí)間，減輕術(shù)后胃腸道不適及咽喉不適，臨床工作者應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，積累經(jīng)驗(yàn)，不斷優(yōu)化措施，尋找更為安全有效的方法，還需開(kāi)展更多高質(zhì)量的大樣本臨床隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)加以驗(yàn)證。